МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

13 марта 2008 г.

 

N 1812-ВС

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Кровотечения в послеродовом периоде" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период.

 

Заместитель министра

В.И.СТАРОДУБОВ

 

 

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

 

Аннотация

 

В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности.

В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины "акушерской агрессии", приводящей к патологической кровопотере.

В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери - трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора "Ново-Севен".

Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи.

Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии.

Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения.

Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы.

Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума "Мать и дитя" (2007) известными специалистами нашей страны:

академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.

 

Список сокращений:

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПРК - послеродовое кровотечение

СЗП - свежезамороженная плазма

ШИ - шоковый индекс

 

Введение

 

Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах.

Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в "большую пятерку" причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и "опасного" аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%.

Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации.

Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них - от кровотечения.

Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с "акушерской агрессией" в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия "по Кристеллеру", способствующего травматизму, амниотомией при "незрелой" шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются:

- несвоевременный гемостаз;

- неправильная оценка кровопотери;

- неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;

- несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.

 

Причины послеродовых кровотечений

 

В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом:

- гипотонические кровотечения;

- кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;

- коагулопатия.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл. 1.

 

Таблица 1

 

Причины послеродовых кровотечений

 

Нарушение      
сократительной 
функции матки  

Перерастяжение матки

- многоводие                      
- многоплодие                     
- крупный плод                    

"Истощение"        
сократительной     
способности        
миометрия          

- быстрые роды                    
- затяжные роды                   
- высокий паритет (> 5 родов)     

Инфекция           

- хориоамнионит                   
- лихорадка в родах               
- хроническая вирусно-бактериальная
инфекция                          

Анатомические       
/функциональные    
особенности матки  

- пороки развития матки           
- миома матки                     
- предлежание плаценты            
- оперированная матка             

Задержка частей    
последа            

- дефект последа                   
- гипотония матки                 
- частичное плотное прикрепление  
плаценты                          
- частичное вращение плаценты     

Задержка сгустков  
крови в полости    
матки              

- гипотония матки                 
- гематометра                     

Травмы родовых 
путей          

Разрывы шейки матки,
влагалища,         
промежности        

- быстрые роды                    
- оперативные вагинальные роды    
- крупный плод                    

Травматический     
разрыв матки во    
время кесарева     
сечения            

- неправильное положение плода    
- низкое расположение предлежащей 
части                             

Разрыв матки       

- оперированная матка             
- несоответствие размеров плода и 
таза матери                       

Выворот матки      

- высокий паритет                 
- расположение плаценты в дне матки
(тракция за пуповину)             

Нарушения      
коагуляции     

Врожденные         
заболевания крови  
(гемофилия А,      
болезнь            
Виллебрандта)      

- наследственные коагулопатии     
- заболевания печени              

Приобретенные      
заболевания        
крови при          
беременности:      
идиопатическая     
тромбоцитопения,   
тромбоцитопения при
ДВС-синдроме       

- гестоз                          
- HELLP-синдром                   
- антенатальная гибель плода      
- тяжелая инфекция                 
- эмболия околоплодными водами    

Лечение            
антикоагулянтами и 
препаратами,       
влияющими на       
тромбоциты         

- ятрогенная гипокоагуляция       

 

Выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Для борьбы с акушерскими кровотечениями предлагаются следующие рекомендации:

1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза.

2. Мероприятия по остановке кровотечения.

3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

 

1. Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза

- Визуальный метод (ошибка 30%).

- Гравиметрический метод (ошибка 20%).

- Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - 20%

Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П.Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания Антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.

Кровопотеря в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) - массивной.

Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к ОЦК. Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в табл. 2.

 

Таблица 2

 

Объем кровопотери и клинические стадии

геморрагического шока (для женщин массой 60 кг

и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)

 

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

      Показатели                       Класс кровотечения

                       -----------------------------------------------------

                           1         2            3              4

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 Кровопотеря (мл)      1000      1000-1500  1500-2000     2100

 

 (% ОЦК) <*>           <= 15     15-25      25-35         >= 35

 

 (% массы тела)        <= 1,5    1,5-2,5    2,5-3,5       >= 3,5

 

 ЧСС/мин.              N         <= 100     100-120       120-160

 

 Систолическое АД,     N         >= 100     80-100        <= 60-68

 мм рт. ст.  <**>

 

 Пульсовое давление,             <= 30      <= 30         Значительно

 мм рт. ст.                                               снижено

 

 ШИ <***>                        0,85-1,0   1,0-1,5       Снижено >= 1,5

 

 Заполнение капилляров <=        >= 2       >= 2          Не определяется

 

 Частота дыхания в     N         >= 20      30-50

 минуту

 

 Диурез                N         Снижен     Олигурия      Анурия

 

 Сознание              N         N          Беспокойство, Заторможенность,

                                            возбуждение   сопор

 

 Тяжесть/стадия шока   Нет       Легкий/I   Умеренный/II  Тяжелый/III

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

ОЦК = масса тела x 75 мл

--------------------------------

Примечание: <*> % массы тела x 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.

<**> При исходном АД более 100 мм рт. ст.

<***> Шоковый индекс (ШИ) - ЧСС/систолическое АД.

 

2. Мероприятия по остановке кровотечения

Остановка кровотечения проводится одновременно с инфузионной терапией.

Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (см. Приложение 1). Использование аналогичного алгоритма в отдельных клиниках развитых стран мира позволило снизить материнскую смертность от кровотечений в 4 раза (1,7% до 0,45%).

Остановка кровотечения проводится в 2 этапа. Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений.

На первом этапе проводятся мероприятия направленные на:

I. Сокращение матки при ее гипотонии.

- Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.

- Введение утеротоников (схема N 1).

- Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.

Внутриматочный баллон - это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

II. Ушивание разрывов при травме.

III. Коррекция гемостаза.

На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.

При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта - гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча /B-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).

При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.

В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

 

3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее в зависимости от величины кровопотери представлен в табл. 3.

 

Таблица 3

 

Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при

акушерском кровотечении (масса тела - 60 кг,

ОЦК - 4500 мл)

 

Кровопотеря (мл)       

до 1000     

1000-1500

1500-2100

2100 и более

Кровопотеря % ОЦК      

до 15       

15-25    

25-35    

35 и более 

Кровопотеря % массы тела

до 1,5      

1,5-2,5  

2,5-3,5  

3,5 и более

Кристаллоиды (мл)      

x3          
к кровопотере

2000     

2000     

2000       

Коллоиды 6% ГЭК        
130/0,4 или 4% МЖ (мл) 

 

500-1000 

1000-1500

2000       

Свежезамороженная плазма
(мл/кг)                

 

12-15    

20-30    

20-30      

Эритроцитарная масса   
(мл)                   

 

 

250-500 и более       
Hb <60-70 г/л         

При исходном нарушении гемостаза - терапия, направленная на устранение  
причины. <*>                                                            

 

--------------------------------

<*> При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.

Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.01).

 

В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг.

Однако, требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний по использованию рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa.

Эффективность терапии кровотечения во многом зависит от слаженности работы персонала, быстро действующего в следующих направлениях:

- Мобилизация свободного персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой, вызвать на помощь сосудистого хирурга, акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.

- Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

- В зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.

- Катетеризируют одну или две периферические вены (NN 14-16G) для инфузионно-трансфузионной терапии и инфузии утеротоников.

- Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

- Группа крови и резус-принадлежность должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение; производят забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П.Иванову; для определения показателей гемостаза.

- Доставляют препараты крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

 

Схема N 1

 

Схема введения утеротоников при гипотоническом

кровотечении

 

Время введения   

Препарат        

Дозировка      

Одномоментно         

Окситоцин в\в            

5 ед.                 

Первые 30 минут      

Окситоцин + Энзапрост в\в

10 ед. + 2,5 мг       

Поддерживающая доза  

Окситоцин + Энзапрост в\в

10 ед. + 5 мг         

Одномоментно         

Энзапрост в шейку матки  

5 мг                  

 

 

Приложение N 1

 

ОЧЕРЕДНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОСТАНОВКЕ МАТОЧНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

 

1 
этап

Гипотония матки  

Утеротоники (окситоцин, простагландины).    
Ручное обследование матки с удалением содержимого

однократно! 

Травма родовых путей

Осмотр родовых путей, ушивание разрывов           
(при разрыве матки - лапаротомия)              

Нарушение коагуляции

Терапия, направленная на нормлизацию гемостаза       
(переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы)  

 

При подготовке к лапаротомии

Клеммирование маточных артерий
(по Бакшееву)         

Внутриматочный гемостатический
баллон             

 

кровопотеря 1500 мл

 

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│  2  │                             Лапаротомия                  │Эмболизация маточных артерий│

│этап ├────────────────────────────────────┬─────────────────────┼────────────────────────────┘

│     │Наложение зажимов на сосудистые     │Перевязка внутренних │                │

│     │пучки (маточные, яичниковые артерии)│подвздошных артерий  │                │

│     │вызов сосудистого хирурга           │(наличие специалиста)│                │

│     │(отсутствие специалиста)            │                     │                │

│     │          ┌──┐                      │ ┌──┐                │                │

│     │          │  │     При отсутствии   │ │  │  При отсутствии│                │

│     │          │  │        эффекта       │ │  │     эффекта    │                │

│     │         \    /                     │\    /               │                │

│     │          \  /                      │ \  /                │                │

│     │           \/                       │  \/                 │                │

│     ├────────────────────────────────────┼─────────────────────┤                │

│     │Гемостатические компрессионные швы  │Гемостатические      │                │

│     │на матку (Б-Линча, Перейра,         │компрессионные швы на│                │

│     │"матрасный шов", "стягивающие нижний│матку (Б-Линча,      │ При отсутствии │

│     │сегмент")   ┌──┐                    │Перейра, "матрасный  │    эффекта     │

│     │            │  │   При отсутствии   │шов", "стягивающие   │                │

│     │            │  │      эффекта       │нижний сегмент")     │                │

│     │           \    /                   │             ────────┼──────┐         │

│     │            \  /                    │                     │      │         │

│     │             \/              ───────┼──┐                  │      │         │

│     ├────────────────────────────────────┼──┼──────────────────┘      │         │

│     │(При появлении возможности)         │  │                         \/        \/

│     │Перевязка внутренних подвздошных    │  └─────────────────────>┌────────────────────────┐

│     │артерий                        ─────┼────────────────────────>│     гистерэктомия      │

└─────┴────────────────────────────────────┘                         │                        │

                                                                     └────────────────────────┘