Наименование пищевых    
отравлений, фактов     
приостановления (запрещения)
реализации пищевых продуктов,
продовольственного сырья,  
недоброкачественных товаров 
народного потребления, острых
групповых профессиональных 
отравлений людей, загрязнений
окружающей среды      

Количество            

Наименование
населенного
города,  
района,  
населенного
пункта  

Примечание

Всего
случаев
(шт.)

В т.ч. на
объектах
малого и
среднего
бизнеса,
или при
обороте
продукции
малого и
среднего
бизнеса

Постра-
давших
(Чел.)

В т.ч. на
объектах
малого и
среднего
бизнеса,
или при
обороте
продукции
малого и
среднего
бизнеса

01             

02  

03   

04  

05   

06    

07   

1. Пищевое отравление        
(подозрение на него),        
связанное с продукцией       
предприятий пищевой          
промышленности (включая      
напитки), общественного      
питания, пищеблоков детских и
образовательных учреждений,  
других объектов              
организованного питания      

2. Отравление грибами с числом
пострадавших 3 и более человек

3. О заболеваниях            
(отравлений), обусловленных  
воздействием химических      
факторов <*> (пестициды,     
токсические соединения и др.)
<*> кроме алкогольсодержащих 
жидкостей, изготовленных в   
домашних условиях, различных 
суррогатов                   

4. О групповых острых        
профессиональных отравлениях 
(с числом пострадавших 5 и   
более человек),              
сопровождающихся утратой     
трудоспособности             

5. О смертельном случае от   
острого профессионального    
отравления (острого          
профзаболевания)             

6. О радиационной аварии,    
утере, хищении, обнаружении  
радиоактивных источников     
(материалов), аномалий       

7. О выявлении продукции     
загрязненной радиоактивными  
веществами выше установленных
нормативов                   

8. Об аварии на ядерно-опасных
объектах, отнесенных к "0"   
уровню международной шкалы   
оценки тяжести и опасности   
аварий                       

9. Об установлении диагноза  
острой, хронической лучевой  
болезни или местного лучевого
поражения                    

10. О загрязнении помещений и
территорий лечебных, жилых,  
оздоровительных учреждений   
солями тяжелых металлов, в том
числе металлической ртутью,  
свинцом, кадмием и др.       

11. О чрезвычайных ситуациях в
лечебно-профилактических     
учреждениях и учреждениях    
Федеральной службы в сфере   
защиты прав потребителей и   
благополучия человека,       
повлекших за собой тяжкие    
телесные повреждения или     
гибель больных и сотрудников 

12. Об авариях на головных   
водопроводных сооружениях и  
сетях с загрязнением питьевой
воды, представляющих опасность
для здоровья населения,      
повлекших или могущих повлечь
прекращение водопользования  

13. Об авариях на головных   
канализационных очистных     
сооружениях и магистральных  
коллекторах (увеличение объема
сброса сточных вод в 10 и    
более раз), аварийные сбросы 
сточных вод, сопровождающиеся
загрязнением источников      
питьевого водоснабжения и    
других мест водопользования  
населения                    

14. Об авариях на гигиенически
значимых объектах            
промышленного профиля        
(химической, нефтехимической,
нефтеперерабатывающей и других
отраслей промышленности, в том
числе на транспортных        
средствах), сопровождающихся 
загрязнением окружающей среды

15. Об экстремально высоком  
уровне загрязнения           
атмосферного воздуха:        
превышение ПДК вредных веществ
в атмосферном воздухе в 50 и 
более раз; в 30-49 раз в     
течение 8 часов: в 20-29 раз в
течение 2 суток              

16. О чрезвычайных ситуациях 
на объектах железнодорожного 
транспорта                   

17. Прочая экстренная        
информация                   

Объекты        
госсанэпиднадзора   

N  
строки

Количество объектов обследованных за отчетный период         

По 
плану

В т.ч.
на    
объек-
тах   
малого
и сред-
него  
бизнеса

Вне плана            

По   
жало-
бам и
обра-
щениям

По    
обраще-
ниям  
проку-
ратуры,
органов
МВД   

По обра-
щениям  
админис-
трации  
субъектов
Россий- 
ской    
Федера- 
ции,    
органов 
местного
самоуп- 
равления

По      
указаниям
Федераль-
ной     
службы по
надзору 
в сфере 
защиты  
прав    
потреби-
телей и 
благопо-
лучия   
человека

Прочее

Всего
вне 
плана

В т.ч.
на  
объектах
малого и
среднего
бизнеса

1           

2  

3 

4  

5  

6  

7   

8   

9  

10 

11  

Всего         

(4/01

в том числе:           
Коммунальные объекты   

01 
02 

Детские и подростковые 
учреждения             

03 

Пищевые объекты        

04 

Промышленные предприятия

05 

Транспортные средства  

06 

Объекты инфраструктуры 
транспорта             

07 

Прочие объекты         

08 

Наименование продукции 

N   
стро-
ки  

Число исследований     

Снято продукции
с реализации  
(запрещена   
реализация)  

Всего

из них не
отвечает 
гигиени- 
ческим   
нормативам
по        

Из них    
число исс-
ледований 
не соответ-
ствущих ги-
гиеническим
нормативам
с объектов
(продукции)
малого и  
среднего  
бизнеса   

Всего
партий
(шт.)

Единиц 
продукции
(шт.) 

1           

2 

3  

4    

5    

6  

7   

ВСЕГО:                  

01 

В т.ч. импортная        

02 

Из строки 01:           
1) товары для детей: игры
и игрушки, постельное   
белье, одежда, обувь,   
учебные пособия, мебель,
коляски, сумки (ранцы,  
рюкзаки, портфели и     
т.п.), искусственные    
полимерные и            
синтетические материалы 
для изготовления товаров
детского ассортимента;  

03 

В т.ч. импортные        

04 

2) Прочая непищевая     
продукция.              

05 

В т.ч. импортная        

06 

.        

-       

Продовольственное сырье
и пищевые продукты  

N   
стро-
ки  

Число исследований            

Снято   
продукции с
реализации 

Всего

из них не отвечает гигиеническим  
нормативам по           

химичес-
ким пока-
зателям 

микробио-
логичес-
ким     

Показа-
телям  
радиаци-
онной  
безопас-
ности  
(всего)

Из них 
продук-
ция    
малого и
среднего
бизнеса

Всего
партий
(шт.)

Вес 
партий
(кг)

1           

2 

3 

4   

5   

6   

7   

8  

9  

Всего:                 

(4/01

из них импортируемые   

02 

в том числе (из стр. 1):
мясо и мясные продукты 

03 

из них импортируемые   

04 

птица и птицеводческие 
продукты               

05 

из них импортируемые   

06 

молоко, молочные       
продукты, включая масло
и сметану              

07 

из них импортируемые   

08 

хлебобулочные и        
кондитерские изделия   

07 

из них импортируемые   

08 

рыба, рыбные продукты и
др. гидробионты        

09 

из них импортируемые   

10 

алкогольные напитки и  
пиво                   

11 

из них импортируемые   

12 

продукты детского      
питания                

13 

из них импортируемые   

14 

Прочие <**>            

15 

из них импортируемые   
<***>                  

16 

Информация о ходе иммунизации против гриппа в эпидемический сезон .... гг.              

даты 
поставки
вакцины

кол-
во  
(ДОЗ)

прививки в рамках национального календаря          
профилактических прививок                  

дополни- 
тельно   
привито за
счет     
прочих   
источников
финансир.
(абс.    
человек) 

всего привито

абс. ч.

удель-
ный  
вес от
насе-
ления
(%)  

план
(абс.,
чел.)

всего  
привито 

в том числе               

дети
ДДУ

уч-ся
1-11 
классов

мед. 
работ-
ники 

работ- 
ники   
образо-
ватель-
ных    
учрежде-
ний    

лица
старше
60 лет

другие
группы
риска

абс.

уд.  
вес от
подле-
жащих
(%)  

3   

4 

5  

6 

7  

8 

9  

10 

11  

12 

13  

14   

15  

16 

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты           
прав потребителей и благополучия человека по                 

Наименование 
лицензируемого
вида         
деятельности 

Количество      
юридических лиц и
индивидуальных  
предпринимателей,
намеревающихся  
осуществлять    
деятельность,   
подлежащую      
лицензированию/ 
имеющих в наличии
лицензию        
(лицензиатов)   

Решения, принятые по результатам проверки  
соблюдения лицензионных требований и    
условий и на основании решения суда     

Количество
проверок 
лицензионных
требований и
условий  
плановых/ 
внеплановых

Предписания об
устранении  
административных
правонарушений

Количество  
протоколов об 
административных
правонарушениях

Жалобы, обращения, 
предложения по   
вопросам:      

строки

Подлежало рассмотрению за отчетный период    

Жалоб             

Заявлений и   
предложений   

Всего

Из них на 
деятельность,
продукцию, 
услуги   
предприятий
малого и  
среднего  
бизнеса  

Из них  
рассмотрено
с нарушением
сроков  

Всего

Из них  
рассмотрено
с нарушением
сроков  

1          

2  

3 

4     

5     

6 

7     

ВСЕГО:               

01 

В т.ч. по            
Коммунальной гигиене 

02 

Гигиене труда        

03 

Гигиене детей и      
подростков           

04 

По радиационной      
безопасности (вопросам
радиационной гигиены)

05 

Гигиене питания      

06 

Гигиене транспорта   

07 

N

субъекты
РФ  

острый    
гепатит B  

острый гепатит
C      

хронический 
гепатит B  

хронический
гепатит C 

абс.

на 100
тыс. 

абс.

на 100
тыс. 

абс.

на 100
тыс. 

абс.

на 100
тыс. 

N статьи КоАП      

Наложено административных штрафов     
(количество/сумма)             

Роспотребнадзором  

судом       

ст. 6.3.                  

ст. 6.4.                  

ст. 6.5.                  

ст. 6.6.                  

ст. 6.7.                  

ст. 6.14.                 

ч. 2. ст. 7.2.            

ч. 2. ст. 7.8.            

ст. 8.2.                  

ст. 8.5.                  

ч. 2. ст. 8.6.            

ст. 10.8.                 

ст. 14.1.                 

ст. 14.2.                 

ст. 14.3.                 

ч. 1. ст. 14.4.           

ч. 2. ст. 14.4.           

ст. 14.5.                 

ст. 14.6.                 

ст. 14.7.                 

ч. 1. ст. 14.8.           

ч. 2. ст. 14.8            

ч. 3. ст. 14.8.           

ст. 14.10.                

ст. 14.15.                

ст. 14.16.                

ст. 14.26.                

ст. 15.12.                

ст. 15.13.                

ст. 17.7.                 

ст. 17.9.                 

ст. 19.4.                 

ст. 19.5.                 

ст. 19.6.                 

ст. 19.7.                 

ст. 19.14.                

ст. 19.19.                

ст. 19.20.                

ст. 20.25.                

ст. 15.12.                

ч. 1. ст. 14.34.          

ч. 2. ст. 14.34.          

ч. 3. ст. 14.34.          

ч. 4. ст. 14.34.          

ч. 5. ст. 14.34.          

ч. 6. ст. 14.34.          

ч. 7. ст. 14.34.          

ч. 8. ст. 14.34.          

ст. 14.38.                

ст. 18.17.                

Составлено 
протоколов 

Применены меры обеспечения в виде 
временного запрета деятельности  

Принято решение судом

Оперативная информация о суммарной заболеваемости гриппом       
и ОРВИ за .... неделю ..... года                    
(с .... по .... 2007/2008 гг.) по ..... (город/субъект РФ)       

группа  
населения

абс.

показатель
(на 10 тыс.
населения)

эпидемический
порог   
(на 10 тысяч
населения) 

превышение
эпидпорога
(+ ... %) 

темп прироста
по отношению к
предыдущей  
неделе    
(+ ... %)  

совокупное
население 

информация направляется только в случае превышения эпидпорога на 10% и
более суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ эпидемического порога среди
совокупного населения по городу - столице региона и/или по субъекту     
Российской Федерации                                                     

Информация о случаях природно-очаговых и особо опасных инфекционных заболеваний в                        
Российской Федерации в 20.. году                                                  

N
п/п

дата 
(на- 
чало-
окон-
чание)

учреж-
дение

субъ-
ект 
РФ  

кон-
тин-
гент

пред-
вари-
тель-
ный 
диаг-
ноз 

окон-
ча- 
тель-
ный 
диаг-
ноз 

всего
боль-
ных 

из них
детей
до 14
лет 

всего
кон- 
такт-
ных  
(дети/
взро-
слые)

клини-
ческая
форма
мани-
фест-
ного 
тече-
ния  

воз-
буди-
тель

метод
опре-
деле-
ния  
возбу-
дите-
ля,  
мате-
риал 

коли-
чест-
во  
об- 
сле-
дова-
ний 
пере-
нос-
чиков

резуль-
таты  
обсле-
дования
людей,
продук-
тов,  
пищи, 
воды, 
почвы,
объек-
тов ок-
ружаю-
щей   
среды 

причины

путь
пере-
дачи

фактор
пере-
дачи,
пере-
носчик

экст- 
ренная
профи-
лактика

принятые
меры 

1

2  

3  

4 

5

6 

7 

8 

9  

10 

11 

12 

13 

14 

15  

16  

17 

18 

19  

20  

Информация о вспышках инфекционных заболеваний в Российской Федерации в 20.. году                         

N 
п/п

дата 
(нача-
ло-  
окон-
чание)

учреж-
дение

субъ-
ект 
РФ  

кон-
тин-
гент

пред-
вари-
тель-
ный 
диаг-
ноз 

окон-
ча- 
тель-
ный 
диаг-
ноз 

всего
боль-
ных 

из 
них
детей
до 14
лет

госпи-
тали-
зиро-
вано 

всего
носи-
телей
(дети/
взрос-
лые) 

сте-
пень
тя- 
жести
мани-
фест-
ного
тече-
ния 

пора-
жен- 
ность
(% от
чис- 
лен- 
ности
кол- 
лекти-
ва   
(насе-
ления)

возбу-
дитель

метод
опре-
деле-
ния  
возбу-
дите-
ля,  
мате-
риал 
от   
боль-
ных  

резуль-
таты  
обсле-
дования
продук-
тов,  
пищи, 
воды, 
смывов

причины

путь
пере-
дачи

фактор
пере-
дачи 

принятые
меры 

1 

2  

3  

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16  

17  

18 

19 

20  

Наименование
субъекта 
Российской
Федерации 

Всего         
чрезвычайных  
ситуаций в    
соответствии с
приказом      
Минздравсоцраз-
вития России от
31 мая 2005   
года N 376    

В т.ч. пищевых  
отравлений (п. 1,
2 приказа Мин-  
здравсоцразвития
России от 31 мая
2005 года N 376 

В т.ч. фактов 
приостаиовления
(запрещения)  
реализации    
пищевых       
продуктов и   
продовольствен-
ного сырья    
(п. 4 приказа 
Минздравсоцраз-
вития России от
31 мая 2005   
года N 376    

В т.ч. аварии на                     

Случа-
ев   
(шт.)

Постра-
давших 
(чел.) 

Случаев
(шт.)

Постра- 
давших  
(чел.)  

Случаев   
(шт.)    

Водопроводах и  
головных очистных
сооружениях     
(п. 14 приказа  
Минздравсоцразви-
тия России от 31
мая 2005 года   
N 376           

На головных   
канализационных 
очистных     
(п. 15 приказа  
Минздравсоцразвития
России от 31 мая 
2005 года N 376 

Других гигиенически
значимых объектах 

Кол-во

Население
По воздей-
ствием   
(тыс.    
чел.)    

Кол-во

Население
По воз-  
действием
(тыс.    
чел.)    

Кол-во

Население  
По воз-    
действием  
(тыс.      
чел.)      

02    

03 

04  

05  

06   

07      

08 

09   

010 

011   

012   

013     

ВСЕГО по   
Российской 
Федерации  

N 
п.п.

Наименование Федеральных
округов, субъектов  
Российской Федерации 
(раскрывающийся список
см. на стр. 3)    

Число исследований                  

Снято продукции с
реализации   
(запрещена   
реализация)  

Всего     
Из таблицы 6 формы
18 (и     
раскрывающийся 
список <**> по 
видам     
продовольственного
сырья и пищевых
продуктов <**> см.
на 4-ой странице)

из них не отвечает гигиеническим 
нормативам по           

химическим
показателям

микробиоло-
гическим  
показателям

показателям
радиационной
безопасности

всего
партий
(шт.)

единиц 
продукции
(шт.) 

1 

2          

3       

4    

5    

6     

7  

8   

Всего по Российской    
Федерации              

1. 

Центральный федеральный
округ                  

2. 

Северо-Западный        
федеральный округ      

3. 

Южный федеральный округ

4. 

Приволжский федеральный
округ                  

5. 

Уральский федеральный  
округ                  

6. 

Сибирский федеральный  
округ                  

7. 

Дальневосточный        
федеральный округ      

Перечень территорий, не представивших данные о забраковке непищевой продукции         
с "__" по "__" _________ 200_ года, неделя N _____                   

Наименование субъектов РФ     

Количество непредставленных информаций с начала года   
(в нарастающем итоге)                   

N 
п.п.

Наименование Федеральных
округов, субъектов   
Российской Федерации  
(раскрывающийся список 
см. на стр. 3)     

Всего      
Из таблицы 6 формы
18 (и      
раскрывающийся 
список <**>   
по видам    
продовольственного
сырья и пищевых 
продуктов <**> см.
на 4-ой странице)

Число исследований     

Снято продукции
с реализации 
(запрещена  
реализация)  

из них не отвечает     
гигиеническим нормативам по 

химическим
показателям

микро- 
биологи-
ческим 
показа-
телям  

показа- 
телям   
радиаци-
онной   
безопас-
ности   

всего
партий
(шт.)

единиц 
продукции
(шт.) 

1 

2           

3        

4    

5   

6   

7  

8   

Всего по Российской     
Федерации               

1. 

Центральный федеральный 
округ                   

Субъект РФ              

Субъект РФ              

2. 

Северо-Западный         
федеральный округ       

Субъект РФ              

Субъект РФ              

3. 

Южный федеральный округ 

Субъект РФ              

Субъект РФ              

4. 

Приволжский федеральный 
округ                   

Субъект РФ              

Субъект РФ              

5. 

Уральский федеральный   
округ                   

Субъект РФ              

Субъект РФ              

6. 

Сибирский федеральный   
округ                   

Субъект РФ              

Субъект РФ              

7. 

Дальневосточный         
федеральный округ       

Субъект РФ