ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÒÀÌÎÆÅÍÍÀß ÑËÓÆÁÀ
ÏÈÑÜÌÎ
26 ôåâðàëÿ 2008 ã.
N 24-54/7039
ÎÁ ÎÁÐÀÇÖÀÕ ÁËÀÍÊÎÂ ÐÎÑÇÄÐÀÂÍÀÄÇÎÐÀ
 ñîîòâåòñòâèè ñ
ïèñüìîì Ôåäåðàëüíîé ñëóæáû ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî
ðàçâèòèÿ îò 18.01.2008 N 01-1729/08 è âî èçìåíåíèå ïèñüìà ÔÒÑ Ðîññèè îò
18.05.2006 N 06-70/16960, äîâîäèì äî ñâåäåíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ â ðàáîòå îáðàçöû
áëàíêîâ ïðåäñòàâëÿåìûõ Ðîñçäðàâíàäçîðîì ëèöåíçèé íà îñóùåñòâëåíèå
ôàðìàöåâòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (ñåðèÿ ÔÑ-2), äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì
íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ, âíåñåííûõ â Ñïèñîê II â ñîîòâåòñòâèè ñ Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì "Î íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ
è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâàõ" (ñåðèÿ ÔÑ-6), è äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ
îáîðîòîì ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ, âíåñåííûõ â Ñïèñîê III â ñîîòâåòñòâèè ñ
Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì "Î íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ è ïñèõîòðîïíûõ
âåùåñòâàõ" (ñåðèÿ ÔÑ-7).
Îáðàçåö ïîäïèñè ðóêîâîäèòåëÿ Ôåäåðàëüíîé
ñëóæáû ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Í.Â.Þðãåëÿ ðàíåå äîâåäåí äî ñâåäåíèÿ ïèñüìîì ÔÒÑ Ðîññèè îò
23.08.2007 N 06-70/31846.
Îäíîâðåìåííî ñîîáùàåì, ÷òî ñðîêè
èñïîëüçîâàíèÿ áëàíêîâ ëèöåíçèé ïðåäûäóùåãî îáðàçöà äåéñòâóþò äî îêîí÷àíèÿ ñðîêà
äåéñòâèÿ ïðåäñòàâëåííîé ëèöåíçèè.
Íà÷àëüíèê Óïðàâëåíèÿ
òîðãîâûõ îãðàíè÷åíèé, âàëþòíîãî
è ýêñïîðòíîãî êîíòðîëÿ,
ïîëêîâíèê òàìîæåííîé ñëóæáû
Ï.À.ÁÀÊËÀÊÎÂ
Ïðèëîæåíèå
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ãåðá ÐÔ │
│Ñåðèÿ
ÔÑ-2
0040331│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ Â
ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│ │
│
│
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│ N ________________ îò "__"
____________ ã.
│
│
│
│ Íà îñóùåñòâëåíèå
ôàðìàöåâòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè │
│ │
│ Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå è
ñîêðàùåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå (â ñëó÷àå, åñëè èìååòñÿ), â òîì ÷èñëå ôèðìåííîå │
│ íàèìåíîâàíèå, è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî
ëèöà (Ô.È.Î. │
│
èíäèâèäóàëüíîãî ïðåäïðèíèìàòåëÿ, äàííûå äîêóìåíòà, óäîñòîâåðÿþùåãî åãî │
│ ëè÷íîñòü))
│
│
│
│
│
│ ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│ │
│
│
│
│
│
Îñíîâíîé ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð çàïèñè î
ãîñóäàðñòâåííîé │
│
ðåãèñòðàöèè þðèäè÷åñêîãî ëèöà èëè èíäèâèäóàëüíîãî ïðåäïðèíèìàòåëÿ │
│
│
│
│
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Èäåíòèôèêàöèîííûé íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà │
│
│
│
Ìåñòî íàõîæäåíèÿ è ìåñòà îñóùåñòâëåíèÿ ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè │
│ (óêàçûâàþòñÿ àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ (ìåñòà æèòåëüñòâà -
äëÿ │
│
èíäèâèäóàëüíîãî ïðåäïðèíèìàòåëÿ) è àäðåñà ìåñò îñóùåñòâëåíèÿ │
│
ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè) │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî
ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│ │
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
Äåéñòâèå íàñòîÿùåé ëèöåíçèè ïðîäëåíî íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│ _____________________ _____________________ ____________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî
ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï. │
│
│
│
│
│ 126842754453157F │
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ãåðá ÐÔ │
│Ñåðèÿ
ÔÑ-6
0012704│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ
 ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│ │
│
│
│
│
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│ N ________________ îò "__"
____________ ã.
│
│
│
│Íà
îñóùåñòâëåíèå äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ│
│ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ, âíåñåííûõ â
Ñïèñîê II, â ñîîòâåòñòâèè │
│ ñ Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì "Î
íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ │
│ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâàõ" │
│
│
│ Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå è
ñîêðàùåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå (â ñëó÷àå, åñëè èìååòñÿ), â òîì ÷èñëå ôèðìåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå, è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî ëèöà) │
│
│
│
│
│ ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│
│
│ │
│
│
│
Îñíîâíîé ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð çàïèñè î
ãîñóäàðñòâåííîé │
│
ðåãèñòðàöèè þðèäè÷åñêîãî ëèöà │
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Èäåíòèôèêàöèîííûé íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà │
│
│
│
Ìåñòî íàõîæäåíèÿ è ìåñòà îñóùåñòâëåíèÿ ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè │
│ (óêàçûâàþòñÿ àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ è àäðåñà ìåñò
îñóùåñòâëåíèÿ │
│
ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè) │
│ │
│
│
│
│
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî
ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
Äåéñòâèå íàñòîÿùåé ëèöåíçèè ïðîäëåíî íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│ │
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî
ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
│
│
4817F164D8478708 │
│
│
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ãåðá ÐÔ │
│Ñåðèÿ
ÔÑ-7
0003841│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ
 ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│
│
│
│
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│ N ________________ îò "__"
____________ ã.
│
│
│
│Íà
îñóùåñòâëåíèå äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ,│
│ âíåñåííûõ â
Ñïèñîê III, â ñîîòâåòñòâèè ñ Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì │
│ "Î íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ è
ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâàõ" │
│
│
│ Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå è
ñîêðàùåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå (â ñëó÷àå, åñëè èìååòñÿ), â òîì ÷èñëå ôèðìåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå, è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî ëèöà) │
│
│
│ │
│ ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│ │
│
│
│
│
│
Îñíîâíîé ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð çàïèñè î
ãîñóäàðñòâåííîé │
│
ðåãèñòðàöèè þðèäè÷åñêîãî ëèöà │
│
│
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Èäåíòèôèêàöèîííûé íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà │
│
│
│
Ìåñòî íàõîæäåíèÿ è ìåñòà îñóùåñòâëåíèÿ ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè │
│ (óêàçûâàþòñÿ àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ è àäðåñà ìåñò
îñóùåñòâëåíèÿ │
│
ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè) │
│
│
│
│
│ │
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî
ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
Äåéñòâèå íàñòîÿùåé ëèöåíçèè ïðîäëåíî íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî
ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï. │
│
│
│
│
│ 56Å14909Ñ6918033 │
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘