|
Наименование
органа исполнительной власти |
|
Ф.И.О.
руководителя органа исполнительной власти |
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти |
|
Грузополучатель
(наименование учреждения здравоохранения органа |
|
Ф.И.О.
руководителя грузополучателя |
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail грузополучателя |
|
N |
Наименование
диагностических |
Количество |
Наименование |
Переходящий |
|
1 |
ВИЧ-диагностикум:
Иммунный |
|
|
|
|
2 |
ВИЧ-диагностикум:
Иммунный |
|
|
|
|
3 |
ВИЧ-диагностикум:
Реактивы |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
4 |
ВИЧ-диагностикум:
Реактивы |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
6 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
7 |
ВИЧ-диагностикум.
Тест- |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
8 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
9 |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
10 |
ВИЧ-диагностикум:
Экспресс |
|
|
|
|
11 |
Стандартная
панель |
|
|
|
|
12 |
Стандартная
панель |
|
|
|
|
13 |
Стандартная
панель |
|
|
|
|
14 |
Стандартная
панель |
|
|
|
|
15 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
16 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
17 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
18 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
19 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
20 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
21 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
22 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
23 |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
24 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
25 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
26 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
27 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
28 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
29 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
30 |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета
диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных
вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года
N 1011.
Ф.И.О. руководителя органа Дата
исполнительной власти ______________________ -------------------------
(подпись)
Ф.И.О. Исполнителя ______________________ Тел.
(подпись) -------------------------
Факс
-------------------------
-------------------------
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 18 февраля 2008 г. N 72н
Образец
Заявка
на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов
для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека, и препаратов для лечения лиц,
больных гепатитами B и C
┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Представляют: органы исполнительной власти субъектов │ Сроки │
│Российской Федерации, Федеральная служба исполнения │ представления │
│наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты │ │
│прав потребителей и благополучия человека, Федеральное │ │
│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения │ │
│здравоохранения, подведомственные Министерству │ │
│здравоохранения и социального развития Российской │ │
│Федерации, Российская академия медицинских наук (далее -│ до 20 февраля │
│органы исполнительной власти) │ 2008 года │
└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘
|
Наименование
органа исполнительной власти |
|
|
Ф.И.О.
руководителя органа исполнительной власти |
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail органа исполнительной власти |
|
|
Грузополучатель
(наименование учреждения здравоохранения органа |
|
|
Ф.И.О.
руководителя грузополучателя |
|
|
Адрес, телефон,
факс, e-mail грузополучателя |
|
|
N |
Антиретровирусные
препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом |
|||||||
|
Наименование
антиретровирусных |
Единицы |
Заказы- |
из них |
Дополнительная |
||||
|
сокращенное |
международное |
для лечения |
для про- |
переходящий |
||||
|
продол- |
начина- |
|||||||
|
1 |
ABC |
Абакавир |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
2 |
ABC |
Абакавир
раствор |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
3 |
ABC/ZDV/3T |
Абакавир+Зидовудин+ |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
4 |
ABC/3TC |
Абакавир+Ламивудин
|
таблетки |
|
|
|
|
|
|
5 |
ATV |
Атазанавир |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
6 |
ATV |
Атазанавир |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
7 |
DRV |
Дарунавир |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
8 |
ddl |
Диданозин |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
9 |
ddl |
Диданозин |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
10 |
ddl |
Диданозин
порошок |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
11 |
ddl |
Диданозин
порошок |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
12 |
ddl |
Диданозин |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
13 |
ZDV |
Зидовудин
раствор |
флакон |
|
|
|
|
|
|
14 |
ZDV |
Зидовудин |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
15 |
ZDV |
Зидовудин |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
16 |
ZDV |
Зидовудин
раствор |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
17 |
ZDV/3TC |
Ламивудин+Зидовудин |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
18 |
IDV |
Индинавир |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
19 |
3TC |
Ламивудин |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
20 |
3TC |
Ламивудин
раствор |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
21 |
LPV/RTV |
Лопинавир+Ритонавир |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
22 |
LPV/RTV |
Лопинавир+Ритонавир |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
23 |
LPV/RTV |
Лопинавир+Ритонавир |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
24 |
NVP |
Невирапин |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
25 |
NVP |
Невирапин
суспензия |
флакон |
|
|
|
|
|
|
26 |
RTV |
Ритонавир |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
27 |
SQV |
Саквинавир |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
28 |
D4T |
Ставудин |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
29 |
D4T |
Ставудин |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
30 |
D4T |
Ставудин
порошок |
флаконы |
|
|
|
|
|
|
31 |
fAPV |
Фосампренавир |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
32 |
Ф-АЗТ |
Фосфазид |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
33 |
T20 |
Энфувиртид |
комплект |
|
|
|
|
|
|
34 |
EFV |
Эфавиренз |
капсулы |
|
|
|
|
|
|
35 |
EFV |
Эфавиренз |
таблетки |
|
|
|
|
|
|
N |
Сведения о
планируемом количестве лиц, получающих
|
Детей |
Лиц |
Всего |
|
1 |
Количество
пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году |
|
|
|
|
2 |
Ожидаемое
количество пациентов, которые начнут лечение в |
|
|
|
|
3 |
Ожидаемое
количество беременных и рожениц, которые начнут |
ххххххх |
|
|
|
4 |
Ожидаемое
количество новорожденных, которые будут получать |
|
ххххххххх |
|
|
5 |
Ожидаемое
количество лиц, которые будут получать |
|
|
|
|
6 |
Всего будут
получать противоретровирусные препараты в 2008 |
|
|
|
--------------------------------
<*> Указываются только женщины, у которых нет показаний к
противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для
противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит
на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые
начнут или продолжат лечение.
Препараты для лечения лиц, больных вирусными гепатитами B и C
|
|
Наименование
препаратов для |
Единицы |
Заказываемое |
Дополнительная |
|
переходящий |
||||
|
1 |
Интерферон
альфа-2 для |
ампулы, |
|
|
|
2 |
Интерферон
альфа-2 для |
ампулы, |
|
|
|
3 |
Интерферон
альфа-2 для |
ампулы, |
|
|
|
4 |
Интерферон
альфа-2 для |
ампулы, |
|
|
|
5 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, |
|
|
|
6 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, |
|
|
|
7 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, |
|
|
|
8 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, |
|
|
|
9 |
Интерферон
альфа-2a для |
ампулы, |
|
|
|
10 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
11 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
12 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
13 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
14 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
15 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
16 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
17 |
Интерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
18 |
Интерферон
человеческий |
суппозитории |
|
|
|
19 |
Интерферон
человеческий |
суппозитории |
|
|
|
20 |
Интерферон
альфа-2 суппозитории |
суппозитории |
|
|
|
21 |
Интерферон
альфа-2 суппозитории |
суппозитории |
|
|
|
22 |
Интерферон
альфа-2 суппозитории |
суппозитории |
|
|
|
23 |
Интерферон
альфа-2 суппозитории |
суппозитории |
|
|
|
24 |
Пэгинтерферон
альфа-2a раствор |
ампулы, |
|
|
|
25 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
26 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
27 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
28 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
29 |
Пэгинтерферон
альфа-2b для |
ампулы, |
|
|
|
30 |
Рибавирин
таблетки 200 мг |
таблетки |
|
|
|
31 |
Рибавирин капсулы
200 мг |
капсулы |
|
|
|
32 |
Телбивудин
таблетки 600 мг |
таблетки |
|
|
|
33 |
Энтекавир
таблетки 0,5 мг |
таблетки |
|
|
|
34 |
Энтекавир
таблетки 1,0 мг |
таблетки |
|
|
|
35 |
Ламивудин
таблетки 100 мг |
таблетки |
|
|
Примечание. Препараты, производные интерферона для парентерального
применения, могут быть в виде порошка или раствора. Лекарственные
формы интерферона в суппозиториях применяются для лечения детей.
|
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение вирусного |
|
|
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение вирусного |
|
Ф.И.О. руководителя органа
исполнительной власти ______________________ Дата ____________________
(подпись)
Ф.И.О. Исполнителя ______________________ Тел. ____________________
(подпись) Факс ____________________
E-mail __________________
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 18 февраля 2008 г. N 72н
Образец
Заявка
на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов
для неонатального скрининга в учреждениях государственной
и муниципальной систем здравоохранения
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Представляют: органы исполнительной власти субъектов │ Сроки │
│Российской Федерации, Федеральная служба исполнения │ представления:│
│наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты │ │
│прав потребителей и благополучия человека, Федеральное │ │
│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения │ │
│здравоохранения, подведомственные Министерству │ │
│здравоохранения и социального развития Российской │ до 20 февраля │
│Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - │ 2008 года │
│органы исполнительной власти) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Наименование органа исполнительной власти _________________________________
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти __________________________
Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти ____________________
Грузополучатель ___________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального
учреждения здравоохранения)
Ф.И.О. руководителя грузополучателя _______________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя _________________________________
|
N |
Наименование |
Количество |
Число |
Количество |
Ожидаемое |
Переходящий |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
2 |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
3 |
Наборы реагентов
для |
|
|
|
|
|
|
4 |
Многофункциональная
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Комплект
устройств, |
|
|
|
|
|
|
6 |
Тандемный
масс- |
|
|
|
|
|
|
7 |
Комплекс |
|
|
|
|
|
|
8 |
Прибор система
для |
|
|
|
|
|
--------------------------------
Указать предлагаемую частоту времени поставок расходных материалов (раз
в год, в полугодие, в квартал и возможно - время года).
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в
одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 отмечать
словами "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму
расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа
новорожденных.
3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование
новорожденных, в пункте 4 графы 3 указать регион, где проводится
обследование новорожденных данного субъекта, пункты 1, 2, 3 граф 4, 5, 6
заполняются в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета
оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в
учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от
29.12.2007 N 1011.
Ф.И.О. руководителя органа
исполнительной власти __________________________ _________________
(подпись) (дата)
М.П.
Ф.И.О. исполнителя ______________________ Тел. ____________________
(подпись) Факс ____________________
E-mail __________________
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 18 февраля 2008 г. N 72н
Образец
Заявка
на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов
для аудиологического скрининга в учреждениях государственной
и муниципальной систем здравоохранения
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Представляют: органы исполнительной власти субъектов │ Сроки │
│Российской Федерации, Федеральная служба исполнения │ представления:│
│наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты │ │
│прав потребителей и благополучия человека, Федеральное │ │
│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения │ │
│здравоохранения, подведомственные Министерству │ │
│здравоохранения и социального развития Российской │ │
│Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - │ до 20 февраля │
│органы исполнительной власти) │ 2008 года │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Наименование органа исполнительной власти _________________________________
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти __________________________
Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти ____________________
Грузополучатель ___________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального
учреждения здравоохранения)
Ф.И.О. руководителя грузополучателя _______________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя _________________________________
|
N |
Наименование |
Количество |
В т.ч в |
В т.ч. в |
В т.ч. в |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Прибор для |
|
|
|
|
|
2 |
Прибор - система |
|
|
|
|
|
3 |
Импедансный |
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в
одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет
потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму
единиц оборудования по графам 4, 5, 6.
3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета
оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и
муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 1011.
Ф.И.О. руководителя органа
исполнительной власти __________________________ _________________
(подпись) (дата)
М.П.
Ф.И.О. исполнителя ______________________ Тел. ____________________
(подпись) Факс ____________________
E-mail __________________