|
N |
Содержание
|
|
1. |
Наименование
организации |
|
2. |
ОГРН медицинской
организации места работы |
|
3. |
Код
подразделения
|
|
4. |
Номер
подразделения |
|
5. |
Наименование
подразделения |
|
6. |
Код медицинской
организации места работы в кодировке органа |
|
7. |
Код ведомственной
принадлежности медицинского учреждения места |
|
8. |
Код территории по
классификатору ОКАТО |
|
9. |
Субъект
Российской Федерации |
|
10. |
Номер
региона
|
|
11. |
Район
|
|
12. |
Город/поселок
городского типа |
|
13. |
Город/поселок
городского типа в районе |
|
14. |
Улица
|
|
15. |
Дом |
|
16. |
Адрес электронной
почты медицинской организации |
|
17. |
Индекс почтовой
связи
|
|
18. |
Фамилия
|
|
19. |
Имя
|
|
20. |
Отчество
|
|
21. |
Пол (М/Ж) |
|
22. |
Дата
рождения
|
|
23. |
Код
гражданства
|
|
24. |
Индивидуальный
номер медицинского работника <*> |
|
25. |
Страховой номер
индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда |
|
26. |
Индивидуальный
номер налогоплательщика (ИНН) |
|
27. |
Районный
коэффициент
|
|
28. |
Код
должности
|
|
29. |
Помер приказа о
приеме на работу |
|
30. |
Дата приема на
работу в указанной должности |
|
31. |
Дата выдачи
сертификата специалиста |
|
32. |
Код специальности
медицинского работника |
|
33. |
Код
квалификационной категории |
|
34. |
Год присвоения
квалификационной категории |
|
35. |
Дата включения в
регистр (заключения дополнительного соглашения к |
|
36. |
Дата исключения
из регистра (прекращения дополнительного соглашения |
|
37. |
Код причины
исключения из регистра |
|
38. |
Ставка
|
|
39. |
Численность
прикрепленного населения |
|
40. |
Серия документа
об образовании |
|
41. |
Номер документа
об образовании |
|
42. |
Код образования
(специалист/студент) |
|
43. |
Код права выписки
дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) |
|
44. |
Код причины
невыплаты
|
|
45. |
Дата начала
невыплаты
|
|
46. |
Дата окончания
невыплаты |
--------------------------------
<*> Индивидуальный номер
медицинского работника формируется как цифровой код, состоящий из шестнадцати
цифр:
1) первые четыре цифры регистрационного
номера - реестровый номер медицинского образовательного учреждения, выдавшего
диплом об образовании;
2) пятая-шестая цифры и две последние
соответствуют цифрам года получения диплома о медицинском образовании,
остальные 10 цифр - регистрационный номер диплома об образовании медицинского
работника согласно сквозной нумерации за указанный год в медицинском
образовательном учреждении.
Приложение N 2
к Порядку ведения Федерального
регистра медицинских работников -
врачей-терапевтов участковых,
врачей-педиатров участковых,
врачей общей практики (семейных
врачей) и медицинских сестер
участковых врачей-терапевтов
участковых, медицинских сестер
участковых врачей-педиатров
участковых, медицинских сестер
врачей общей практики (семейных
врачей), утвержденному
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 17 января 2008 г. N 14н
АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ УПРАВЛЕНИЯМИ
РОСЗДРАВНАДЗОРА ИНФОРМАЦИИ ОТ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКАХ -
ВРАЧАХ-ТЕРАПЕВТАХ УЧАСТКОВЫХ,
ВРАЧАХ-ПЕДИАТРАХ УЧАСТКОВЫХ, ВРАЧАХ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
(СЕМЕЙНЫХ ВРАЧАХ) И
МЕДИЦИНСКИХ СЕСТРАХ УЧАСТКОВЫХ
ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ УЧАСТКОВЫХ, МЕДИЦИНСКИХ СЕСТРАХ
УЧАСТКОВЫХ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ УЧАСТКОВЫХ,
МЕДИЦИНСКИХ СЕСТРАХ
ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ
ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)
N ______________ от "__"__________200 г.
Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
___________________________________________________________________________
наименование территориального управления Росздравнадзора)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование органа
__________________________________________________________________________,
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации)
составили настоящий акт о том, что ________________________________________
________________________________________________________________ передал, а
(орган управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(территориальное управление Росздравнадзора)
приняло информацию в электронной форме и
на бумажном носителе о медицинских работниках, подлежащих включению в
Федеральный регистр медицинских работников - врачей-терапевтов участковых,
врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и
медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер
участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей
практики (семейных врачей) (далее - Федеральный регистр медицинских
работников).
По состоянию на 1 число текущего месяца
включению в Федеральный регистр медицинских работников подлежит информация на
_____ человек, в том числе ________ врачей-терапевтов участковых,
врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и ________
медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер
участковых врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей общей
практики (семейных врачей).
Руководитель территориального Руководитель органа управления
управления Росздравнадзора здравоохранением субъекта
Российской Федерации
_____________________________ ______________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
___________________ (подпись) ____________________ (подпись)