|
1 |
2 |
3 <**> |
|
1. |
Название и адрес
юридического лица, |
|
|
2. |
Название
лекарственного средства |
|
|
3. |
Международное
непатентованное название |
|
|
4. |
Код АТХ |
|
|
5. |
Состав
лекарственного средства |
|
|
6. |
Лекарственная
форма |
|
|
7. |
Форма выпуска с
указанием дозировки |
|
|
8. |
Ограничения
использования лекарственного |
|
|
9. |
Сведения о местах
производства |
|
|
10. |
Реквизиты
нормативной документации |
|
--------------------------------
<*> Указывается цель обращения.
<**> При отсутствии данных в графе
3 ставится прочерк.
Приложение (при наличии): перечисляются
документы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития
России от 30.10.2007 N 736 "Об утверждении Административного регламента Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению
государственной функции по государственной регистрации лекарственных
средств".
Руководитель организации Ф.И.О., печать организации