ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
РУКОВОДИТЕЛЬ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 25 декабря 2007 г. N 556
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с п.
3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об
утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности",
постановлением Правительства Москвы от 18.12.2007 N 1093-ПП "О мерах по
реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе
лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии,
опись документов (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (приложение 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (приложение 4).
1.5. Уведомление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).
2. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя
Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Регистрационный номер:
________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность
|
1.
|
Организационно-правовая
форма
и полное наименование
юридического лица; фамилия, имя
и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Место нахождения
юридического
лица; место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес
лицензиата/
соискателя лицензии (с указанием
почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Адреса мест
осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
|
|
|
7.
|
Основной
государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации/
государственный регистрационный
номер (для юридического лица
последний)
|
|
|
8.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ________ N __________
|
|
9.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения
о юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц
|
Выдан
_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ________ N __________
|
|
10.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
11.
|
Наименование, код
подразделения,
адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса)
|
Код подразделения
_________________
Адрес налоговой инспекции _________
___________________________________
|
|
12.
|
Данные документа
о постановке
соискателя/лицензиата на учет
в налоговом органе
|
Выдан
_____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ________ N __________
|
|
13.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
|
14.
|
Адрес электронной
почты
(при наличии)
|
|
В лице
____________________________________________________________________
(ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя/
Индивидуальный
предприниматель ____________________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
"___" __________ 200_ г.
Приложение 1
к Заявлению
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
Перечень
заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской
деятельности
______________________________________________________________
(наименование
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест
осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N
п/п
|
Работы (услуги),
выполняемые:
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации-заявителя/
индивидуальный
предприниматель ____________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
"___" __________ 200_ г.
Приложение 2
к Заявлению
Регистрационный
номер: ____________________________________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
в лице представителя соискателя
лицензии (лицензиата)
_______________________________________________
представил, а лицензирующий
орган - ___________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
принял от
соискателя лицензии (лицензиата) "___" _______ 200_ г. за N _____
нижеследующие документы
для предоставления лицензии
на медицинскую
деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии
(нужное
подчеркнуть).
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление о
предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
<*> Копия
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины
в размере 300 рублей) за рассмотрение
заявления о предоставлении лицензии; платежа
(государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о
переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии
|
|
|
|
4.
|
<*> Копия
выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии соискателя лицензии
(лицензиата) санитарным правилам
осуществляемой медицинской деятельности
|
|
|
|
5.
|
<*> Копии
документов об образовании
(послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и
документов, подтверждающих стаж работы
руководителя юридического лица или его
заместителя; копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в
штате соискателя лицензии или привлекаемых
им на законном основании для осуществления
работ (услуг); копии документов об
образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих
стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг)
|
|
|
|
6.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий,
помещений, необходимых для осуществления
медицинской деятельности
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
|
|
|
|
8.
|
<*> Копии
регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику
|
|
|
|
9.
|
<*> Копии
документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора с
организацией, имеющей лицензию на
осуществление этого вида деятельности
|
|
|
|
11.
|
Доверенность на
лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные
нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы
принял: Документы сдал соискатель лицензии/
лицензиат
Должность
сотрудника Руководитель
организации-заявителя или
Департамента
здравоохранения индивидуальный
предприниматель
города Москвы
Фамилия Представитель
соискателя лицензии
Имя (лицензиата)
по доверенности
Отчество N __________ от
"___" ________ 200_ г.
Подпись По почте
М.П. Подпись
лицензирующего
органа М.П. заявителя
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" ________ 200_ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
Департамент здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
N ____________,
выданной __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____________
<*> изменением наименования юридического лица;
_____________
<*> изменением места нахождения юридического лица;
_____________
<*> изменением адресов мест
осуществления медицинской
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_____________
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_____________
<*> изменением имени или
места жительства индивидуального
предпринимателя.
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент
здравоохранения города Москвы
сообщает о предоставлении
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
лицензии на медицинскую деятельность N (N лицензии) сроком действия
с (дата
начала действия
лицензии) по (дата окончания
действия лицензии) на объекте
по адресу:
________________________________________________________________
(адрес места
осуществления деятельности)
на заявленные
виды работ (услуг).
Приказ
Департамента здравоохранения города
Москвы (дата приказа)
N __________ (N
приказа).
Отказано в части заявленных работ (услуг):
(перечень работ
(услуг)), приказ Департамента здравоохранения города Москвы
от __________ (дата приказа) N
_________ (N приказа) в связи ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии, документ,
подтверждающий
уплату государственной пошлины
в размере 1000
руб. за
предоставление
лицензии.
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.Поляков
Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Соискателю лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст.
9 Федерального закона
от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22 января
2007 г. N 30
"Об
утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"
Департамент здравоохранения города
Москвы сообщает об
отказе в
предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя)
ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального
закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ____________ Положения
о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007
N 30 (Акт
проверки возможности выполнения
соискателем
лицензии лицензионных требований и условий от
_______________).
Приказ Департамента здравоохранения города
Москвы от __________________
(дата приказа)
N ___________.
(N приказа)
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.Поляков
Приложение 5
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент
здравоохранения города Москвы
сообщает о переоформлении
___________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
N
_________________ (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ
Департамента
здравоохранения города Москвы
(дата приказа)
N _________ (N
приказа);
- (адрес места осуществления деятельности).
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий
личность
гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.Поляков
Приложение 6
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 8
августа 2001 г.
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов
деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22 января
2007 г. N 30
"Об
утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"
Департамент здравоохранения города
Москвы сообщает об
отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление
медицинской
деятельности N _______ сроком действия с _______ по
__________,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя)
ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения
ст. _____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ____________ Положения
о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 30.
Приказ Департамента здравоохранения города
Москвы от __________________
(дата приказа)
N ___________.
(N приказа)
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.Поляков