ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

 

РУКОВОДИТЕЛЬ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

 

ПРИКАЗ

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 

В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Москвы от 18.12.2007 N 1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение 1

к приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

    Регистрационный номер: ________________________________________________

                                (заполняется лицензирующим органом)

 

                                                            В Департамент

                                                            здравоохранения

                                                            города Москвы

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

 

1.

Организационно-правовая форма  
и полное наименование          
юридического лица; фамилия, имя
и (в случае, если имеется)     
отчество, данные документа,    
удостоверяющего личность       
индивидуального предпринимателя

 

2.

Сокращенное наименование       
(в случае, если имеется)       

 

3.

Фирменное наименование         
(в случае, если имеется)       

 

4.

Место нахождения юридического  
лица; место жительства         
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/     
соискателя лицензии (с указанием
почтового индекса)             

 

6.

Адреса мест осуществления      
деятельности (с указанием      
почтового индекса)             

 

7.

Основной государственный       
регистрационный номер записи   
о государственной регистрации/ 
государственный регистрационный
номер (для юридического лица   
последний)                     

 

8.

Данные документа,              
подтверждающего факт внесения  
сведений о юридическом лице    
в Единый государственный реестр
юридических лиц или            
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр  
индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)  
Дата выдачи _______________________

Бланк: серия ________ N __________ 

9.

Данные документа,              
подтверждающего факт внесения  
изменений в сведения           
о юридическом лице в Единый    
государственный реестр         
юридических лиц                

Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)  
Дата выдачи _______________________

Бланк: серия ________ N __________ 

10.

Идентификационный номер        
налогоплательщика              

 

11.

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции (с   
указанием почтового индекса)   

Код подразделения _________________

Адрес налоговой инспекции _________
___________________________________

12.

Данные документа о постановке  
соискателя/лицензиата на учет  
в налоговом органе             

Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)  
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ________ N __________ 

13.

Контактный телефон, факс       

 

14.

Адрес электронной почты        
(при наличии)                  

 

 

В лице ____________________________________________________________________

                (ФИО, должность руководителя юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию   на  осуществление медицинской деятельности

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя/

Индивидуальный предприниматель ____________________________________________

                                             Ф.И.О., подпись

 

М.П.                                               "___" __________ 200_ г.

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Заявлению

 

                                                            В Департамент

                                                            здравоохранения

                                                            города Москвы

 

    Перечень   заявляемых   работ  (услуг)  для  осуществления  медицинской

деятельности ______________________________________________________________

                      (наименование юридического лица или ФИО

                         индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

 

N  
п/п

Работы (услуги), выполняемые:

Примечание 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ____________________________________________

                                              (ФИО, подпись)

 

М.П.                                               "___" __________ 200_ г.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Заявлению

 

Регистрационный номер: ____________________________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

 

                             Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

          в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

_______________________________________________ представил, а лицензирующий

орган - ___________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" _______ 200_ г. за N _____

нижеследующие   документы   для   предоставления  лицензии  на  медицинскую

деятельность,  переоформления  документа,  подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть).

 

N 
п/п

Наименование документа                     

Кол-во 
листов 

Дополнительно 
представлено  

1.

Заявление о предоставлении лицензии на     
медицинскую деятельность с указанием       
заявляемых работ (услуг)                   

 

 

2.

<*> Копии учредительных документов         

 

 

3.

<*> Копия платежного поручения с           
оригинальной отметкой банка о принятии к   
исполнению платежа (государственной пошлины
в размере 300 рублей) за рассмотрение      
заявления о предоставлении лицензии; платежа
(государственной пошлины в размере 100     
рублей) за рассмотрение заявления о        
переоформлении документа, подтверждающего  
наличие лицензии                           

 

 

4.

<*> Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о 
соответствии соискателя лицензии           
(лицензиата) санитарным правилам           
осуществляемой медицинской деятельности    

 

 

5.

<*> Копии документов об образовании        
(послевузовском профессиональном           
образовании, повышении квалификации) и     
документов, подтверждающих стаж работы     
руководителя юридического лица или его     
заместителя; копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном            
профессиональном образовании, повышении    
квалификации) специалистов, состоящих в    
штате соискателя лицензии или привлекаемых 
им на законном основании для осуществления 
работ (услуг); копии документов об         
образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении    
квалификации) и документов, подтверждающих 
стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг)      

 

 

6.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий,         
помещений, необходимых для осуществления   
медицинской деятельности                   

 

 

7.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и 
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской  
деятельности                               

 

 

8.

<*> Копии регистрационных удостоверений и  
сертификатов соответствия на используемую  
медицинскую технику                        

 

 

9.

<*> Копии документов об образовании и      
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание    
медицинской техники, или договора с        
организацией, имеющей лицензию на          
осуществление этого вида деятельности      

 

 

11.

Доверенность на лицо, представляющее       
документы на лицензирование                

 

 

 

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

 

Документы принял:                    Документы  сдал соискатель лицензии/

                                     лицензиат

Должность сотрудника                 Руководитель организации-заявителя или

Департамента здравоохранения         индивидуальный предприниматель

города Москвы

Фамилия                              Представитель соискателя лицензии

Имя                                  (лицензиата) по доверенности

Отчество                             N __________ от "___" ________ 200_ г.

Подпись                              По почте

 

М.П.                                 Подпись

лицензирующего органа                М.П.    заявителя

 

 

 

 

 

Приложение 2

к приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 200_ г.

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

 

                                              В Департамент здравоохранения

                                              города Москвы

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                 на осуществление медицинской деятельности

 

N ____________, выданной __________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по ______________

 

в связи с:

_____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____________ <*> изменением наименования юридического лица;

_____________ <*> изменением места нахождения юридического лица;

_____________ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_____________ <*> изменением  имени  или  места  жительства индивидуального

предпринимателя.

 

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

 

 

N 

Сведения о заявителе         

Сведения о лицензиате   

Сведения о правопреемнике

1 

Организационно-правовая      
форма и полное наименование  
юридического лица; фамилия,  
имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,  
удостоверяющего личность     
индивидуального              
предпринимателя              

 

 

2 

Сокращенное наименование     
(в случае, если имеется)     

 

 

3 

Фирменное наименование       
(в случае, если имеется)     

 

 

4 

Место нахождения юридического
лица, место жительства       
индивидуального              
предпринимателя (с указанием 
почтового индекса)           

 

 

5 

Адрес (адреса) мест           
осуществления медицинской    
деятельности (адреса         
территориально обособленных  
объектов)                    

 

 

6 

Почтовый адрес лицензиата    
(с указанием почтового       
индекса)                     

 

 

7 

Основной государственный     
регистрационный номер записи 
о государственной регистрации

 

 

8 

Данные документа,            
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или          
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный     
реестр индивидуальных        
предпринимателей             

Выдан _________________ 
(орган, выдавший  
документ)     
Дата выдачи ___________ 
Бланк: серия __________ 
N ____________________  

Выдан _________________ 
(орган, выдавший  
документ)     
Дата выдачи ___________ 
Бланк: серия __________ 
N ____________________  

9 

Государственный              
регистрационный номер (для   
юридического лица)           

 

 

10

Данные документа,            
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о       
юридическом лице в Единый    
государственный реестр       
юридических лиц или          
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный     
реестр индивидуальных        
предпринимателей             

Выдан _______________________________________     
_______________________________________     
(орган, выдавший документ)            
Дата выдачи _________________________________     
Бланк: серия _____________ N ________________     

11

Идентификационный номер      
налогоплательщика            

 

 

12

Наименование, код            
подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием       
почтового индекса)           

Код подразделения _____ 
_______________________ 
Адрес налоговой         
инспекции _____________ 
_______________________ 

Код подразделения _____ 
_______________________ 
Адрес налоговой         
инспекции _____________ 
_______________________ 

13

Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе                       

Выдан _________________ 
(орган, выдавший  
документ)     
Дата выдачи ___________ 
Бланк: серия __________ 
N ____________________  

Выдан _________________ 
(орган, выдавший  
документ)     
Дата выдачи ___________ 
Бланк: серия __________ 
N ____________________  

14

Данные документа, являющегося
основанием для переоформления
документа, подтверждающего   
наличие лицензии             

Вид документа, название, дата издания и номер _____
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

15

Контактный телефон/факс      
лицензиата                    

 

16

Адрес электронной почты      
лицензиата (при наличии)     

 

 

в лице ___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

              или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

медицинскую деятельность.

    Копию платежного  поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии к

исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за

рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя/

(индивидуальный предприниматель)           ______________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

 

М.П.                                      "___" __________ 200_ г.

 

Приложение 3

к приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

                                             Лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес: ______________

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    Департамент  здравоохранения  города  Москвы  сообщает о предоставлении

___________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица/место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

ИНН: ______________________;

ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;

лицензии на медицинскую деятельность N (N лицензии) сроком действия с (дата

начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии)  на объекте

по адресу: ________________________________________________________________

                       (адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

    Приказ  Департамента  здравоохранения  города   Москвы   (дата приказа)

N __________ (N приказа).

    Отказано в части заявленных работ (услуг):

(перечень работ (услуг)), приказ Департамента здравоохранения города Москвы

от __________ (дата приказа) N _________ (N приказа) в связи ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий

личность  гражданина, и доверенность на право получения лицензии, документ,

подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  в  размере  1000  руб. за

предоставление лицензии.

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                                   С.В.Поляков

 

 

 

 

 

Приложение 4

к приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

                                             Соискателю лицензии/лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес: ______________

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    В соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от 8  августа  2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности", постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от  22 января  2007 г.  N  30  "Об

утверждении   Положения   о  лицензировании    медицинской    деятельности"

Департамент   здравоохранения   города   Москвы   сообщает   об  отказе   в

предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                    индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица/место жительства

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН: _____________________;

ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;

___________________________________________________________________________

   (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

    Причины отказа:

    - нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    - нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением   Правительства   Российской

Федерации   от   22.01.2007  N  30  (Акт  проверки  возможности  выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _______________).

    Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________

                                                           (дата приказа)

N ___________.

  (N приказа)

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                                   С.В.Поляков

 

 

 

 

 

Приложение 5

к приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

                                             Лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес: ______________

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    Департамент  здравоохранения  города  Москвы  сообщает о переоформлении

___________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица/место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

ИНН: ______________________;

ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

N _________________ (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):

    Приказ   Департамента   здравоохранения  города  Москвы  (дата приказа)

N _________ (N приказа);

    - (адрес места осуществления деятельности).

    Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                                   С.В.Поляков

 

 

 

 

 

Приложение 6

к приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. N 556

 

                                             Лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес: ______________

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального  закона   от 8  августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О  лицензировании отдельных  видов  деятельности", постановлением

Правительства   Российской   Федерации  от  22 января  2007  г.  N 30   "Об

утверждении   Положения   о   лицензировании    медицинской   деятельности"

Департамент   здравоохранения   города   Москвы   сообщает   об  отказе   в

переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности N _______ сроком действия с _______ по __________,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                    индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

          (место нахождения юридического лица/место жительства

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН: ____________________________;

ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;

___________________________________________________________________________

   (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

    Причины отказа:

    - нарушения  ст. _____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    - нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30.

    Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________

                                                           (дата приказа)

N ___________.

  (N приказа)

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                                   С.В.Поляков