ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
25 декабря 2007 г.
N 555
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ
С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В
СООТВЕТСТВИИ С
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 08 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ
"О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
В соответствии с п.
3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208
"Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648
"Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ", Постановлением
Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан"
приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах", прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии,
опись документов (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (приложение 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (приложение 4).
1.5. Уведомление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии
(приложение 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).
2. Контроль за
исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя руководителя
Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Регистрационный
номер: ______________________ от
__________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического
лица)
_______<*> О предоставлении
лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных
веществах"
________
<*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________
__________________________,
предоставленная _________________________
регистрационный
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по __________________
<*> осуществляемой в части:
|
Разработки
|
|
Хранения
|
|
Распределения
|
|
|
Производства
|
|
Перевозки
|
|
Приобретения
|
|
|
Изготовления
|
|
Отпуска
|
|
Использования
|
|
|
Переработки
|
|
Реализации
|
|
Уничтожения
|
|
Заявитель
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование
юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование <*>
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование <*>
|
|
|
4.
|
Место нахождения
юридического
лица (с указанием почтового
индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый
адрес
лицензиата соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Адреса мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
почтового индекса)
|
1.
2.
3.
|
|
7.
|
Основной
государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
|
|
|
8.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц
|
Выдан
______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия __________N ___________
|
|
9.
|
Государственный
регистрационный
номер
|
|
|
10.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц
|
Выдан
____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _________ N _________
|
|
11.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
12.
|
Данные документа
о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
|
Выдан
___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _________ N ___________
|
|
13.
|
Наименование,
код
подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием
почтового индекса)
|
_________________________________
Код подразделения _______________
Адрес налоговой инспекции _______
_________________________________
|
|
14.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
|
15.
|
Адрес электронной
почты (при
наличии)
|
|
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица
действующего на
основании _______________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
лицензию на деятельность, связанную
с оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в Список II; на
обособленное подразделение
(нужное подчеркнуть).
"___"
_____________ 200__ г.
Руководитель
организации-заявителя
_______________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что ______________________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя
лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а
лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "
" ______________ 200_ г. за N ______________________ нижеследующие
документы для
предоставления лицензии на
осуществление деятельности,
связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ,
внесенных в
Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических
средствах и психотропных
веществах"; на
обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
4.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
5.
|
Документ,
подтверждающий уплату
государственной пошлины, с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(в размере 300 рублей) за рассмотрение
заявления о предоставлении лицензии
|
|
|
|
6.
|
<*> Копия
сертификата специалиста,
подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического
лица
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, а также о квалификации
фармацевтических и медицинских работников
|
|
|
|
8.
|
<*> Копии
справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об
отсутствии среди указанных работников лиц,
признанных непригодными к осуществлению
отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками
повышенной опасности
|
|
|
|
9.
|
<*> Копия
заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в
силу своих служебных обязанностей получат
доступ непосредственно к наркотическим
средствам и психотропным веществам,
непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации,
а равно о том, что указанным работникам не
предъявлено обвинение в совершении
преступлений, связанных с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
10.
|
<*> Копия
заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ
|
|
|
|
11.
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные
в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:
______________ Документы
принял: _____________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Регистрационный
номер _____________________________ от
____________________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического
лица)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на деятельность,
связанную с оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ,
внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических
средствах
и психотропных веществах"
<*> разработка <*> хранение <*> распределение
<*> производство <*> перевозка <*> приобретение
<*> изготовление <*> отпуск <*> использование
_____ <*> переработка ______
<*> реализация ______ <*> уничтожение
Регистрационный
N ______________________________________________, выданного
(наименование
лицензирующего органа
на срок с
______________ по ______________
в связи с:
<*> реорганизацией
юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
___________
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого
вида деятельности
юридическим лицом
___________
<*> реорганизацией
юридических лиц в форме слияния
Заявитель
|
|
Сведения о
заявителе
|
Сведения о
лицензиате
|
Сведения о
правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического лица
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование <*>
|
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование <*>
|
|
|
|
4.
|
Место
нахождения
юридического лица
(с указанием
почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Адреса мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
|
1. Адрес:
_____________
Основание использования:
_______________________
2. Вид обособленного
объекта:
_____________________
|
1. Адрес:
_____________
Основание использования:
_______________________
Основание изменения:
2. Вид обособленного
объекта:
______________________
|
|
6.
|
Почтовый
адрес
юридического лица
(с указанием
почтового индекса)
|
|
|
|
7.
|
Основной
государственный
регистрационный
номер записи о
государственной
регистрации
|
|
|
|
8.
|
Данные
документа,
подтверждающего
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N ____________________
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N ___________________
|
|
9.
|
Государственный
регистрационный
номер
|
|
|
|
10.
|
Данные
документа
|
Выдан
_______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _____________ N ________________
|
|
11.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
|
12.
|
Наименование,
код
|
_______________________
Код подразделения _____
_______________________
Адрес налоговой
инспекции ____________
______________________
|
______________________
Код подразделения ____
______________________
Адрес налоговой
инспекции ____________
______________________
|
|
13.
|
Данные документа
о
постановке
юридического лица
на учет в налоговом
органе
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N ____________________
|
Выдан
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N ____________________
|
|
14.
|
Контактный
телефон
|
|
|
15.
|
Адрес
электронной
почты (при наличии)
|
|
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность
руководителя юридического лица
действующего на основании_________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,
внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным
законом от
8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и
психотропных веществах".
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа
(государственной пошлины в
размере 100 рублей) за
рассмотрение
заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"__"
___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
Ф.И.О.,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент
здравоохранения города
Москвы сообщает о предоставлении
___________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________ / ____________________;
лицензии на
деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и
психотропных
веществ, внесенных в Список
II в соответствии с Федеральным
законом от 8
января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах
и
психотропных веществах", осуществляемой в части:
* разработки * хранения * распределения
* производства * перевозки * приобретения
* изготовления * отпуска * использования
* переработки * реализации * уничтожения
N (N лицензии) сроком действия
с (дата начала действия лицензии)
по (дата
окончания
действия лицензии) на объекте по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления
деятельности)
Приказ Департамента здравоохранения
города Москвы от (дата приказа) N
(N приказа).
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий
личность гражданина, доверенность на право получения лицензии, документ,
подтверждающий
уплату государственной пошлины
в размере 1000 руб.
за
предоставление
лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Соискателю лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес:_______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В
соответствии со ст.
9 Федерального закона от 8
августа 2001 г. N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности", Постановлением
Правительства Российской
Федерации от 4
ноября 2006 года
N 648 "Об
утверждении Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ" Департамент здравоохранения
города Москвы
сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных
в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8
января 1998 г. N
3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах":
___________________________________________________________________________
(наименование юридического
лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: __________________________ / _______________________;
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст.
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов Положения о
лицензировании деятельности,
связанной с оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ,
утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от
04.11.2006 г. N 648 (Акт
проверки возможности выполнения
соискателем
лицензии
лицензионных требований и условий от ).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N
(N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес:
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент
здравоохранения города
Москвы сообщает о переоформлении
___________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического
лица)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: ___________________ / _________________;
документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с
оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список
II в
соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N
3-ФЗ "О
наркотических средствах
и психотропных веществах" N
(N лицензии) на
объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ
Департамента здравоохранения
города Москвы от (дата приказа)
N
(N приказа)
- (адрес места осуществления деятельности).
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий
личность
гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес:
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности", Постановлением
Правительства Российской
Федерации от 04
ноября 2006 г.
N 648 "Об
утверждении
Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ" Департамент здравоохранения
города Москвы
сообщает об отказе
в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с
оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в
соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N
3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах", N
сроком
действия с
_________________ по __________________________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _________________ / ________________;
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения
ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов
Положения о лицензировании деятельности,
связанной с
оборотом наркотических средств
и психотропных веществ,
утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от
04.11.2006 г. N
648.
Приказ
Департамента здравоохранения
города Москвы от (дата
приказа) N
(N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ