ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

25 декабря 2007 г.

 

N 555

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ

С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С

ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 08 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ

"О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

 

В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Постановлением Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 555

 

Регистрационный номер: ______________________ от __________________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

 

                                                            В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                            ГОРОДА МОСКВЫ

 

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                           (для юридического лица)

      _______<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную

    с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

   в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ

           "О наркотических средствах и психотропных веществах"

 

________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________

__________________________, предоставленная _________________________

регистрационный          (наименование лицензирующего органа)

 

срок действия с _____________ по __________________

 

<*> осуществляемой в части:

 

Разработки   

 

Хранения     

 

Распределения    

 

Производства 

 

Перевозки    

 

Приобретения     

 

Изготовления 

 

Отпуска      

 

Использования    

 

Переработки  

 

Реализации   

 

Уничтожения      

 

 

Заявитель

 

1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование           
юридического лица             

 

2.

Сокращенное наименование <*>  

 

3.

Фирменное наименование <*>    

 

4.

Место нахождения юридического 
лица (с указанием почтового   
индекса)                      

 

5.

Почтовый адрес                
лицензиата соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)

 

6.

Адреса мест осуществления     
лицензируемого вида           
деятельности (с указанием     
почтового индекса)            

1.                                  

2.                                  

3.                                  

7.

Основной государственный      
регистрационный номер записи о
государственной регистрации   

 

8.

Данные документа,             
подтверждающего факт внесения 
сведений о юридическом лице в 
Единый государственный реестр 
юридических лиц               

Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)          
Дата выдачи                         
Бланк: серия __________N ___________

9.

Государственный регистрационный
номер                         

 

10.

Данные документа,             
подтверждающего факт внесения 
изменений в сведения о        
юридическом лице в Единый     
государственный реестр        
юридических лиц               

Выдан ____________________________  
(орган, выдавший документ)          
Дата выдачи                         
Бланк: серия _________ N _________  

11.

Идентификационный номер       
налогоплательщика             

 

12.

Данные документа о постановке 
соискателя лицензии на учет в 
налоговом органе              

Выдан ___________________________   
(орган, выдавший документ)          
Дата выдачи                         
Бланк: серия _________ N ___________

13.

Наименование, код             
подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием        
почтового индекса)            

_________________________________   
Код подразделения _______________   
Адрес налоговой инспекции _______   
_________________________________   

14.

Контактный телефон, факс      

 

15.

Адрес электронной почты (при  
наличии)                      

 

 

--------------------------------

<*> Нужное указать.

 

в лице ___________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего  на основании _______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить  лицензию   на  деятельность,   связанную  с оборотом

наркотических  средств и  психотропных веществ, внесенных  в  Список II; на

обособленное  подразделение  (нужное подчеркнуть).

 

"___" _____________ 200__ г.                Руководитель

                                            организации-заявителя

                                            _______________________________

                                            Ф.И.О., подпись

 

                                            М.П.

 

Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель

                                          Ф.И.О.

соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________

                                     наименование соискателя  лицензии

                                                 (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _________________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

принял " " ______________ 200_ г. за N ______________________ нижеследующие

документы  для  предоставления  лицензии   на  осуществление  деятельности,

связанной  с  оборотом   наркотических средств   и  психотропных   веществ,

внесенных  в Список  II в соответствии с Федеральным законом  от  8  января

1998 г.  N 3-ФЗ  "О наркотических  средствах  и психотропных веществах"; на

обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

 

N
п/п

Наименование документа           

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление                                    

 

 

2.

<*> Копии учредительных документов           

 

 

3.

<*> Копии документов, подтверждающих право   
собственности или иное законное основание    
использования помещений, для осуществления   
деятельности, связанной с оборотом           
наркотических средств и психотропных веществ 

 

 

4.

<*> Копии документов, подтверждающих право   
собственности или иное законное основание    
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом           
наркотических средств и психотропных веществ 

 

 

5.

Документ, подтверждающий уплату              
государственной пошлины, с оригинальной      
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(в размере 300 рублей) за рассмотрение       
заявления о предоставлении лицензии          

 

 

6.

<*> Копия сертификата специалиста,           
подтверждающего соответствующую              
профессиональную подготовку руководителя     
юридического лица или руководителя           
соответствующего подразделения юридического  
лица                                          

 

 

7.

<*> Копии документов об образовании лиц,     
осуществляющих деятельность, связанную с     
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, а также о квалификации              
фармацевтических и медицинских работников    

 

 

8.

<*> Копии справок, выданных учреждениями     
государственной или муниципальной системы    
здравоохранения, об отсутствии у работников  
заболеваний наркоманией, токсикоманией,      
хроническим алкоголизмом, а также об         
отсутствии среди указанных работников лиц,   
признанных непригодными к осуществлению      
отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками      
повышенной опасности                         

 

 

9.

<*> Копия заключения органов по контролю за  
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в
силу своих служебных обязанностей получат    
доступ непосредственно к наркотическим       
средствам и психотропным веществам,          
непогашенной или неснятой судимости за       
преступление средней тяжести, тяжкое, особо  
тяжкое преступление или преступление,        
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе  
совершенное вне пределов Российской Федерации,
а равно о том, что указанным работникам не   
предъявлено обвинение в совершении           
преступлений, связанных с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ 

 

 

10.

<*> Копия заключения органов по контролю за  
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным         
требованиям объектов и помещений, в которых  
осуществляется деятельность, связанная с     
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ                                      

 

 

11.

Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование                            

 

 

 

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

 

Документы сдал: ______________              Документы принял: _____________

 

   Ф.И.О., должность, подпись                  Ф.И.О., должность, подпись

 

                                            М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 555

 

Регистрационный номер _____________________________ от ____________________

                               (заполняется

                          лицензирующим органом)

 

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        ГОРОДА МОСКВЫ

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

            О переоформлении документа, подтверждающего наличие

              лицензии на деятельность, связанную с оборотом

               наркотических средств и психотропных веществ,

            внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

            законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

                    средствах и психотропных веществах"

 

       <*> разработка            <*> хранение             <*> распределение

       <*> производство          <*> перевозка            <*> приобретение

       <*> изготовление          <*> отпуск               <*> использование

_____  <*> переработка   ______  <*> реализация   ______  <*> уничтожение

 

Регистрационный N ______________________________________________, выданного

                        (наименование лицензирующего органа

 

                  на срок с ______________ по ______________

 

 в связи с:    <*>  реорганизацией юридического лица в форме преобразования

               <*>  изменением наименования юридического лица

               <*>  изменением места нахождения юридического лица

 ___________   <*>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого

                    вида деятельности юридическим лицом

 ___________   <*>  реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 

Заявитель

 

 

Сведения о    
заявителе    

Сведения о лицензиате 

Сведения о      
правопреемнике    

1.

Организационно-   
правовая форма и  
полное наименование
юридического лица 

 

 

2.

Сокращенное       
наименование <*>  

 

 

3.

Фирменное         
наименование <*>  

 

 

4.

Место нахождения  
юридического лица 
(с указанием      
почтового индекса)

 

 

5.

Адреса мест       
осуществления     
лицензируемого вида
деятельности      

1. Адрес: _____________
Основание использования:
_______________________
2. Вид обособленного   
объекта:               
_____________________  

1. Адрес: _____________
Основание использования:
_______________________
Основание изменения:   

2. Вид обособленного   
объекта:               
______________________ 

6.

Почтовый адрес    
юридического лица 
(с указанием      
почтового индекса)

 

 

7.

Основной          
государственный   
регистрационный   
номер записи о    
государственной   
регистрации       

 

 

8.

Данные документа, 
подтверждающего   

Выдан _________________
(орган, выдавший  
документ)    
Дата выдачи            
Бланк: серия           
N ____________________ 

Выдан _________________
(орган, выдавший 
документ)    
Дата выдачи            
Бланк: серия           
N ___________________  

9.

Государственный   
регистрационный   
номер             

 

 

10.

Данные документа  

Выдан _______________________________________   
(орган, выдавший документ)        
Дата выдачи                                     
Бланк: серия _____________ N ________________   

11.

Идентификационный 
номер             
налогоплательщика 

 

 

12.

Наименование, код 

_______________________
Код подразделения _____
_______________________
Адрес налоговой        
инспекции ____________ 
______________________ 

______________________ 
Код подразделения ____ 
______________________ 
Адрес налоговой        
инспекции ____________ 
______________________ 

13.

Данные документа о
постановке        
юридического лица 
на учет в налоговом
органе            

Выдан _________________
(орган, выдавший 
документ)   
Дата выдачи            
Бланк: серия           
N ____________________ 

Выдан ________________ 
(орган, выдавший   
документ)     
Дата выдачи            
Бланк: серия           
N ____________________ 

14.

Контактный        
телефон           

 

15.

Адрес электронной 
почты (при наличии)

 

 

--------------------------------

<*> Нужное указать.

 

в лице ___________________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании_________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить    документ,  подтверждающий   наличие   лицензии на

осуществление  деятельности,  связанной с оборотом наркотических средств  и

психотропных  веществ,  внесенных  в Список II в соответствии с Федеральным

законом   от  8  января  1998 г.   N 3-ФЗ   "О  наркотических  средствах  и

психотропных веществах".

    Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100 рублей)  за

рассмотрение заявления о переоформлении документа,  подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__" ___________ 200_ г.  Руководитель организации-заявителя ______________

                                                                  Ф.И.О.,

                                                                  подпись

 

                                                           М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 555

 

                                             Лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес: ______________

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    Департамент  здравоохранения  города Москвы  сообщает о  предоставлении

___________________________________________________________________________

                           (наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (место нахождения юридического лица)

 

ИНН: ______________________;

ГРН/ОГРН: _______________________ / ____________________;

лицензии  на  деятельность,  связанную  с  оборотом наркотических средств и

психотропных веществ,  внесенных в  Список  II в соответствии с Федеральным

законом   от  8 января  1998 г.   N 3-ФЗ   "О  наркотических   средствах  и

психотропных веществах", осуществляемой в части:

      * разработки           * хранения            * распределения

      * производства         * перевозки           * приобретения

      * изготовления         * отпуска             * использования

      * переработки          * реализации          * уничтожения

N (N лицензии) сроком действия  с  (дата начала действия лицензии) по (дата

окончания действия лицензии) на объекте по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (адрес места осуществления деятельности)

    Приказ Департамента здравоохранения города  Москвы  от (дата приказа) N

(N приказа).

 

    Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий

личность  гражданина, доверенность на  право получения  лицензии, документ,

подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  в  размере  1000 руб.  за

предоставление лицензии.

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 555

 

                                             Соискателю лицензии/лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес:_______________

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    В  соответствии  со  ст.  9  Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  4  ноября  2006  года  N  648 "Об

утверждении Положения о   лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических  средств  и психотропных веществ" Департамент здравоохранения

города Москвы сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление

деятельности,  связанной  с  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  внесенных  в  Список II в соответствии с Федеральным законом от 8

января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах":

___________________________________________________________________________

                         (наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения юридического лица)

 

ИНН: _____________________;

ГРН/ОГРН: __________________________ / _______________________;

___________________________________________________________________________

    (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

Причины отказа:

- нарушения  ст.        Федерального закона  от  8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения  пунктов         Положения  о   лицензировании    деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств   и   психотропных  веществ,

утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от

04.11.2006 г. N 648 (Акт  проверки   возможности   выполнения   соискателем

лицензии лицензионных требований и условий от                ).

    Приказ Департамента  здравоохранения  города Москвы от (дата приказа) N

(N приказа).

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 555

 

                                             Лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес:

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    Департамент  здравоохранения  города Москвы  сообщает о  переоформлении

___________________________________________________________________________

                           (наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (место нахождения юридического лица)

 

ИНН: ______________________;

 

ГРН/ОГРН: ___________________ / _________________;

 

документа,  подтверждающего  наличие  лицензии на деятельность, связанную с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных  в  Список

II  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах   и  психотропных  веществах"  N  (N  лицензии) на

объекте (объектах) по адресу (адресам):

    Приказ  Департамента  здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N

(N приказа)

    - (адрес места осуществления деятельности).

    Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 555

 

                                             Лицензиату

                                             ______________________________

                                             Почтовый адрес:

                                             ______________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    В  соответствии  со  ст.  11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  04  ноября  2006  г.  N  648  "Об

утверждении  Положения  о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических  средств  и психотропных веществ" Департамент здравоохранения

города    Москвы   сообщает   об   отказе   в   переоформлении   документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с

оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах  и  психотропных веществах",  N              сроком

действия с _________________ по __________________________, предоставленную

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

                           (наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                         (место нахождения юридического лица)

ИНН: ____________________________;

ГРН/ОГРН: _________________ / ________________;

___________________________________________________________________________

     (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Причины отказа:

-  нарушения  ст.        Федерального  закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения   пунктов       Положения   о   лицензировании    деятельности,

связанной  с оборотом   наркотических   средств   и  психотропных  веществ,

утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от

04.11.2006 г. N 648.

    Приказ  Департамента  здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N

(N приказа).

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

С.В.ПОЛЯКОВ