ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

25 декабря 2007 г.

 

N 551

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 

В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 551

 

Регистрационный номер: _____________________________    от _______

                         (заполняется лицензирующим

                                   органом)

 

                                     В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                             ГОРОДА МОСКВЫ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

______<*> О    предоставлении      лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности

______<*> Об  оформлении приложения к  лицензии  на  осуществление

фармацевтической  деятельности N _____, предоставленной __________

__________________________________________ срок действия с _______

    (наименование лицензирующего органа)

по _____________________

 

1. 

Организационно-правовая  
форма и полное           
наименование юридического
лица/Фамилия, имя,       
отчество (в случае, если 
имеется), данные         
документа, удостоверяющего
личность индивидуального 
предпринимателя          

 

2. 

Сокращенное наименование *

 

3. 

Фирменное наименование * 

 

4. 

Место нахождения         
юридического лица; место 
жительства индивидуального
предпринимателя (с       
указанием почтового      
индекса)                 

 

5. 

Почтовый адрес           
лицензиата/соискателя    
лицензии (с указанием    
почтового индекса)       

 

6. 

Вид            
обособленного  
объекта        

Адреса мест   
осуществления 
деятельности  
(с указанием  
почтового     
индекса)      

Виды работ, осуществляемые
на объекте               

____* Аптека   

 

* розничная торговля  
лекарственными средствами
с правом работы с        
сильнодействующими и     
ядовитыми веществами     
списков ПККН;            
* розничная торговля  
лекарственными средствами
без права работы с       
сильнодействующими и     
ядовитыми веществами     
списков ПККН;             
____* с правом           
изготовления лекарственных
средств                  

* Аптечный пункт

 

* розничная торговля  
лекарственными средствами
с правом работы с        
сильнодействующими и     
ядовитыми веществами     
списков ПККН;            
____* розничная торговля 
лекарственными средствами
без права работы с       
сильнодействующими и     
ядовитыми веществами     
списков ПККН;            
____* с правом           
изготовления лекарственных
средств                   

____* Аптека ЛПУ

 

____* с правом           
изготовления лекарственных
средств, с правом работы с
сильнодействующими и     
ядовитыми веществами     
списков ПККН;            
____* с правом           
изготовления лекарственных
средств, без права работы
с сильнодействующими и   
ядовитыми веществами     
списков ПККН;            
____* без права          
изготовления лекарственных
средств, с правом работы с
сильнодействующими и     
ядовитыми веществами     
списков ПККН;             
____* без права          
изготовления лекарственных
средств, без права работы
с сильнодействующими и   
ядовитыми веществами     
списков ПККН             

____* Аптечный 
киоск          
____* Аптечный 
магазин        

 

____* розничная торговля 
лекарственными средствами

7. 

Основной государственный
регистрационный номер   
записи о государственной
регистрации             

 

8. 

Данные документа,       
подтверждающего         
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр  
юридических             
лиц или индивидуальном  
предпринимателе в Единый
государственный реестр  
индивидуальных          
предпринимателей        

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи                     
Бланк: серия ________ N ________

9. 

Государственный         
регистрационный номер   
(для юридического лица) 

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи                      
Бланк: серия _________ N _______

10.

Данные документа,       
подтверждающего факт    
внесения изменений в    
сведения о юридическом  
лице в Единый           
государственный реестр  
юридических лиц         

11.

Идентификационный номер 
налогоплательщика       

 

12.

Наименование, код       
подразделения           

 

Код подразделения               

Адрес налоговой инспекции ______
________________________________

13.

Данные документа о      
постановке              

Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи                     
Бланк: серия _________ N _______

14.

Контактный телефон, факс
соискателя              
лицензии/лицензиата     

 

15.

Адрес электронной почты 
(при наличии)           

 

 

--------------------------------

<*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

              ФИО, должность руководителя юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию  на осуществление  фармацевтической

деятельности/оформить   приложение  к  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

 

Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"___" __________ 200_ г.       Руководитель

                               организации-заявителя _____________

                                                      ФИО, подпись

 

                                                           М.П.

 

 

 

                         Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________,

                                             ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

 

__________________________________________________________________

             наименование соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________________ представил, а лицензирующий

орган ____________________________________________________________

               наименование лицензирующего органа

 

принял "__" __________________ 200_ г. за N _______________

нижеследующие     документы    для    предоставления  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности

 

N 
п/п

Наименование документа      

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1. 

Заявление                          

 

 

2. 

Копии учредительных документов     

 

 

3. 

Документ, подтверждающий уплату    
государственной пошлины за         
рассмотрение лицензирующим органом 
заявления о предоставлении лицензии

 

 

4. 

Копии документов, подтверждающих   
право собственности или иное       
законное основание использования   
помещений для осуществления        
лицензируемой деятельности         

 

 

5. 

Копии документов, подтверждающих   
право собственности или иное        
законное основание использования   
оборудования для осуществления     
лицензируемой деятельности         

 

 

6. 

Копия выданного в установленном    
порядке санитарно-                 
эпидемиологического заключения о   
соответствии помещений требованиям 
санитарных правил                  

 

 

7. 

Копии документов о высшем или      
среднем фармацевтическом           
образовании, о стаже работы по     
соответствующей специальности и    
сертификата специалиста            

 

 

8. 

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование        

 

 

 

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

 

Документы сдал: ________________        Документы принял: ________

_________________________________       __________________________

     ФИО, должность, подпись              ФИО, должность, подпись

 

                                                      М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 551

 

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим

                              органом)

 

                                     В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                              ГОРОДА МОСКВЫ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие

            лицензии на фармацевтическую деятельность

 

регистрационный N ___________, выданного _________________________

__________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по ________________

 

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____<*>   изменением  наименования  юридического  лица  или  имени

индивидуального предпринимателя

____<*>  изменением  места  нахождения юридического лица или места

жительства индивидуального предпринимателя

____<*>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 

 

 

Сведения о  
лицензиате  

Сведения о  
правопреемнике

1. 

Организационно-правовая 
форма и полное          
наименование юридического
лица/Фамилия, имя,      
отчество (в случае, если
имеется), данные        
документа,              
удостоверяющего личность
индивидуального         
предпринимателя         

 

 

2. 

Сокращенное             
наименование *          

 

 

3. 

Фирменное наименование *

 

 

4. 

Место нахождения        
юридического лица       
Место жительства        
индивидуального         
предпринимателя (с      
указанием почтового     
индекса)                

 

 

5. 

Адреса мест осуществления
лицензируемого вида     
деятельности (с указанием
оснований использования 
помещений и оснований   
изменения адресов мест  
осуществления           
деятельности), виды     
обособленных объектов с 
указанием видов работ,  
осуществляемых на объекте

1. Адрес: _____
_______________

1. Адрес: ______
________________

Основание      
использования: 

Основание      
использования: 

2. Вид         
обособленного  
объекта:       

Основание      
изменения:     

2. Вид         
обособленного  
объекта:       

 

6. 

Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового  
индекса)                

 

 

7. 

Основной государственный
регистрационный номер   
записи о государственной
регистрации             

 

 

8. 

Данные документа,       
подтверждающего факт    
внесения сведений о     
юридическом лице в      
Единый государственный  
реестр юридических      
лиц или индивидуальном  
предпринимателе в Единый
государственный реестр  
индивидуальных          
предпринимателей        

Выдан _________

________________
(орган, выдавший
документ)      

Дата выдачи ____
________________
Бланк: серия   
________________
N ______________

Выдан _________

________________
(орган, выдавший
документ)      

Дата выдачи ____
________________
Бланк: серия   
________________
N ______________

9. 

Государственный         
регистрационный номер   
(для юридического лица) 

 

 

10.

Данные документа,       
подтверждающего факт    
внесения изменений в    
сведения о юридическом  
лице в Единый           
государственный реестр  
юридических лиц или     
индивидуальном          
предпринимателе в Единый
государственный реестр  
индивидуальных          
предпринимателей        

Выдан __________________________
________________________________
(орган, выдавший документ)   
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________ N _______

 

11.

Идентификационный       
номер налогоплательщика 

 

 

12.

Наименование, код       
подразделения, адрес    
налоговой инспекции (с  
указанием почтового     
индекса)                

Код            
подразделения  
________________
Адрес налоговой
инспекции      
_______________

Код            
подразделения  
________________
Адрес налоговой
инспекции      
________________

13.

Данные документа о      
постановке лицензиата на
учет в налоговом органе 

Выдан __________
(орган, выдавший
документ)      
Дата выдачи    
Бланк: серия   
_____________  
N ______________

Выдан __________
(орган, выдавший
документ)      
Дата выдачи    
Бланк: серия   
_______________
N _____________

14.

Контактный телефон, факс

 

15.

Адрес электронной почты 
(при наличии)           

 

 

--------------------------------

<*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

 

    Копию платежного  поручения с  оригинальной  отметкой  банка о

принятии к исполнению платежа  (государственной  пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о  переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"___" __________ 200_ г.       Руководитель

                               организации-заявителя _____________

                                                     ФИО, подпись

 

                                                           М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 551

 

                                           Лицензиату

                                           _______________________

                                           Почтовый адрес: _______

                                           _______________________

 

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    Департамент   здравоохранения   города   Москвы   сообщает   о

предоставлении ___________________________________________________

                (наименование юридического лица/фамилия, имя,

__________________________________________________________________

                   отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

             (место нахождения юридического лица/место жительства

__________________________________________________________________

                      индивидуального предпринимателя)

 

ИНН: __________________;

ГРН/ОГРН: ________________/___________________;

лицензии на  фармацевтическую деятельность  N (N лицензии)  сроком

действия с (дата  начала  действия  лицензии)  по  (дата окончания

действия лицензии) на объекте по адресу:

__________________________________________________________________

    (адрес места осуществления деятельности, виды работ)

Приказ  Департамента  здравоохранения   города   Москвы  от  (дата

приказа) N (N приказа).

 

    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,

удостоверяющий   личность   гражданина,   доверенность   на  право

получения     лицензии,     документ,     подтверждающий    уплату

государственной  пошлины  в  размере  1000 руб., за предоставление

лицензии.

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                          С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 551

 

                                    Соискателю лицензии/лицензиату

                                    ______________________________

                                    Почтовый адрес: ______________

                                    ______________________________

 

 

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    В  соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона от 8 августа

2001 г. N  128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006

года   N   416   "Об   утверждении   Положения   о  лицензировании

фармацевтической  деятельности" Департамент здравоохранения города

Москвы   сообщает   об   отказе   в   предоставлении  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности:

__________________________________________________________________

       (наименование юридического лица\фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

       (место нахождения юридического лица/место жительства

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

ИНН: __________________;

ГРН/ОГРН: _______________________/ ________________;

__________________________________________________________________

    (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида

                          деятельности)

 

    Причины отказа:

    - нарушения  ст. ___ Федерального закона  от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    - нарушения   пунктов _____    Положения   о    лицензировании

фармацевтической деятельности,     утвержденного    Постановлением

Правительства  Российской Федерации  от  06.07.2006 г. N 416  (Акт

проверки     возможности     выполнения   соискателем     лицензии

лицензионных требований и условий от ________________).

    Приказ  Департамента  здравоохранения  города  Москвы от (дата

приказа) N (N приказа).

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                          С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 551

 

                                           Лицензиату

                                           _______________________

                                           Почтовый адрес: _______

                                           _______________________

 

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    Департамент   здравоохранения   города   Москвы   сообщает   о

переоформлении

__________________________________________________________________

         (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

         (место нахождения юридического лица/место жительства

__________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

ИНН: _________________________;

ГРН/ОГРН: _________________/_______________________;

документа, подтверждающего наличие  лицензии  на  фармацевтическую

деятельность N  (N лицензии)  на   объекте   (объектах) по  адресу

(адресам):

    Приказ  Департамента  здравоохранения  города  Москвы от (дата

приказа) N (N приказа);

    - (адрес места осуществления деятельности).

    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,

удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право

получения лицензии.

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                          С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.12.2007 г. N 551

 

                                           Лицензиату

                                           _______________________

                                           Почтовый адрес: _______

                                           _______________________

 

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

 

    В  соответствии  со  ст.  11 Федерального закона от  8 августа

2001 г. N  128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением  Правительства  Российской   Федерации  от  06 июля

2006 г.   N  416   "Об   утверждении  Положения  о  лицензировании

фармацевтической  деятельности" Департамент здравоохранения города

Москвы    сообщает   об   отказе   в   переоформлении   документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N ________________ сроком действия с ________________

по __________________, предоставленную ___________________________

__________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства

индивидуального предпринимателя)

 

ИНН _______________________;

 

ГРН/ОГРН: ______________________/____________________;

 

    (адрес   (адреса)   места  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности)

 

    Причины отказа:

    -  нарушения ст. ___ Федерального закона от  8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    нарушения   пунктов ______   Положения    о     лицензировании

фармацевтической   деятельности,   утвержденного    Постановлением

Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 г. N 416.

    Приказ  Департамента  здравоохранения  города  Москвы от (дата

приказа) N (N приказа).

 

Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы                                          С.В.ПОЛЯКОВ