Письмо ФФОМС от 28.11.2007 N 9000/30-3/и // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 28 ноября 2007 г. N 9000/30-3/и

О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ

ОМС В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года".

Заместитель директора

Е.Н.СУЧКОВА

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА

"О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА"

Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ отчета за 1 полугодие 2007 года показал, что работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 86 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 3187276 обращений (1 полугодие 2006 - 3193081).

Из общего числа обращений:

- в СМО поступило 3028841 обращение (95%) и в ТФОМС - 158435 (5%) (1 полугодие 2006 - СМО - 3088399 (96,7%) и ТФОМС - 104682 (3,3%) соответственно);

- устные обращения составили 2109185 (66,2%) и письменные - 1078091 (33,8%) (1 полугодие 2006 - 2125426 (66,6%) и 1067655 (33,4%) соответственно);

- консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 548824 или 17,2% от общего числа обращений (1 полугодие 2006 - 418782 или 13,1%, 1 полугодие 2005 - 423526 или 65,9%);

- заявления (обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением) составили 2579463 или 80,9% общего числа обращений, в том числе 2563781 (99,4%) заявлений о выдаче страхового медицинского полиса (1 полугодие 2006 - 2708326 или 84,8%, в том числе 2675127 (98,8%) заявлений о выдаче страхового медицинского полиса).

Предложения по вопросам обязательного медицинского страхования, поступившие в ТФОМС и СМО в 40 субъектах Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года, составили 1221 или 0,04% обращений (1 полугодие 2006 - 666 или 0,02%).

Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и СМО (на 100 тысяч населения) по Российской Федерации составил 2240 (1 полугодие 2006 - 2235,8).

Наибольший показатель обращаемости с учетом "заявлений о выдаче страхового медицинского полиса" имел место в федеральных округах:

- Северо-Западном - 7432,3, доля в числе обращений по Российской Федерации составила 31,6% (Санкт-Петербург - 18535,7; Псковская область - 17019,3) (1 полугодие 2006 - 9499,4, доля - 40,6%, г. Санкт-Петербург - 23696 и Псковская обл. - 20100,0);

- Сибирском - 2792,6, доля - 17,1% (Усть-Ордынский Бурятский АО - 20954,9, Иркутская область - 20001,7) (1 полугодие 2006 - 5284,6, доля - 32,6%, Иркутская область - 41937,3);

- Центральном - 2302,8, доля - 26,9% (Ярославская область - 39075,4) (1 полугодие 2006 - Южном 1068,7, доля - 7,6%, Ставропольский край - 6870,0).

Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и СМО за консультацией (разъяснением) по вопросам обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 100 тыс. населения в 1 полугодии 2007 года составил 385,7. В общем числе (548824) консультаций устные составили 99,7% (547026) и письменные - 0,3% (1798) (письменные обращения за консультацией не зарегистрированы в 24 субъектах Российской Федерации и г. Байконур).

Удельный вес консультаций СМО составил 80,3% и ТФОМС - 19,7%.

Наибольший показатель обращаемости граждан за консультацией на 100 тысяч населения отмечен в субъектах Российской Федерации:

- Республика Татарстан - 2818,5 (устные - 99,9%);

- г. Москва - 2236,7 (устные - 99,9%);

- Республика Калмыкия - 913,0 (устные - 100%);

- г. Санкт-Петербург - 755,5 (устные - 99,7%).

В отчетном периоде количество обращений по поводу нарушенных прав и законных интересов (далее - жалобы), поступивших в ТФОМС и СМО, составило 57768 или 1,8% общего числа обращений (1 полугодие 2006 - 65307 или 2%), в сравнении с аналогичным периодом 2006 года снижение на 11,5%.

Из общего числа жалоб 65% поступило в страховые медицинские организации и 35% в территориальные фонды ОМС. Из числа жалоб устные жалобы составили 73,9% ( в т.ч. ТФОМС - 31,6%, СМО - 42,2%), письменные - 26,1% (в т.ч. ТФОМС - 3,4%, СМО - 22,7%).

Показатель обращаемости граждан с жалобами (на 100 тыс. населения) по Российской Федерации составил 40,6.

Наибольшие показатели обращаемости граждан с жалобами имели место в следующих федеральных округах и субъектах Российской Федерации:

- Дальневосточный - 75,3 на 100 тыс. населения (Камчатская обл. - 187,3, Амурская - 172,9, Хабаровский край - 124,3);

- Северо-Западный - 58,2 (Псковская обл. - 133,2, Санкт-Петербург - 98,6);

- Южный - 51,9 (Чеченская Республика - 255,5, Республика Ингушетия - 179,6);

- Сибирский - 45,5 (Кемеровская обл. - 148,0).

В основных причинах жалоб граждан основное место занимают вопросы: лекарственного обеспечения - 35% (1 полугодие 2006 - 25,6%, 1 полугодие 2005 г. - 23,4%); взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 23,4% (1 полугодие 2006 - 24,2%, 1 полугодие 2005 г. - 4,4%); обеспечения полисами ОМС - 8,6% (1 полугодие 2006 - 11,6%, 1 полугодие 2005 г. - 45,6%); выбора ЛПУ в системе ОМС - 8,3% (1 полугодие 2006 - 10,1%, 1 полугодие 2005 г. - 5,6%).

В 1 полугодии 2007 в сравнении с аналогичным периодом 2006 года отмечен рост числа поступивших жалоб:

- по причинам, связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО, на 83% (16788 - в 2007 против 9172 в 2006);

- по вопросам организации работы ЛПУ на 19,9% (4331 - в 2007 против 3612 в 2006);

- по причинам ненадлежащего качества медицинской помощи на 19,2% (3282 - в 2007 против 2753 в 2006);

- по вопросам этики и деонтологии медицинских работников на 26,3% (721 - в 2007 против 571 в 2006).

В отчетном периоде отмечено снижение жалоб к числу поступивших в 1 полугодии 2006 по причинам:

- взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на 15,2% (13727 - в 2007 против 16192 в 2006);

- невозможности выбора ЛПУ в системе ОМС на 27,3% (4878 - в 2007 против 6712 в 2006);

- обеспечения полисами ОМС на 34,8% (5063 - в 2007 против 7767 в 2006).

Обоснованными жалобами признано 33362 или 57,8% к числу жалоб, поступивших в 1 полугодие 2007 года (1 полугодие 2006 - 34682 или 53,1%).

В структуре причин обоснованных жалоб основное место занимают жалобы по вопросам лекарственного обеспечения - 37,2% (1 полугодие 2006 - 26,6%, 1 полугодие 2005 - 38,9%), в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 31% (1 полугодие 2006 - 20%, 1 полугодие 2005 - 25,2%); связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС составляют - 26,2% (1 полугодие 2006 - 29,9%, 1 полугодие 2005 - 6%); по причине отсутствия возможности выбора ЛПУ в системе ОМС - 9,3% (1 полугодие 2006 - 12%, 1 полугодие 2005 - 8,8%); по организации работы ЛПУ в системе ОМС - 7,3% (1 полугодие 2006 - 6%, 1 полугодие 2005 - 2,9%).

Также отмечен рост числа обоснованных жалоб:

- по причинам, связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО, на 50,7% (10539 - в 2007 против 6996 в 2006);

- по вопросам организации работы ЛПУ на 19,2% (2472 против 2074 в 2006);

- по причинам ненадлежащего качества медицинской помощи на 21,2% (1631 - в 2007 против 1346 в 2006);

- по вопросам этики и деонтологии медицинских работников на 30,5% (377 - в 2007 против 289 в 2006).

Наибольшее количество обоснованных жалоб, зарегистрированных в 71 субъекте Российской Федерации по причинам, связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО, отмечено в Свердловской области (20,2% обоснованных жалоб по ДЛО в РФ), г. Санкт-Петербурге (11,5%), Тульской области (6,4%), Республике Дагестан (4,9%).

Наибольшее количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС отмечено:

- в Кемеровской области - 35% числа жалоб по данной причине в РФ, при значительном снижении обоснованных жалоб по взиманию средств на 30,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года;

- в Иркутской области - 9,6%, при росте по данной причине на 75,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года;

- в Амурской области - 8,2%, при увеличении на 89,9% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года.

Из числа обоснованных жалоб по данной причине 96,4% приходится на жалобы по взиманию денежных средств за медицинскую помощь на территории страхования.

По данным 1 полугодия 2007 жалобы на взимание средств за медицинскую помощь по программе ОМС не регистрировались в Орловской области, Ненецком автономном округе, Республике Адыгея и г. Байконур.

Наибольшее количество обоснованных жалоб по выбору ЛПУ в системе ОМС отмечено:

- в Ульяновской области - 22,7% числа жалоб по данной причине в РФ;

- г. Санкт-Петербурге - 15,6%;

- в Камчатской области - 14,8%;

- в Ставропольском крае - 13,9%.

Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО с жалобами и их причины в 1 полугодии 2007 г. представлены в Приложении 1, в приложении 2 (не приводится).

Одним из основных разделов защиты прав граждан в системе ОМС является организация и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

В 1 полугодии 2007 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляли 11158 специалистов (1 полугодие 2006 - 11097, 1 полугодие 2005 - 9780), в т.ч. 4309 штатных (1 полугодие 2006 - 4022, 1 полугодие 2005 - 3551), из них 1330 специалистов ТФОМС (1 полугодие 2006 - 1260, 1 полугодие 2005 - 1194) и 2979 СМО (1 полугодие 2006 - 2762, 1 полугодие 2005 - 2357). Общее количество штатных специалистов по сравнению с аналогичным периодом увеличилось на 7,1%, при этом в СМО - на 7,9%, в ТФОМС - на 5,6%.

Численность внештатных медицинских экспертов составила 6849 или 61,4% от общего числа специалистов. Количество внештатных врачей-экспертов в 1 полугодии 2007 по сравнению с 1 полугодием 2006 уменьшилось на 3,2% (1 полугодие 2006 - 7075, 1 полугодие 2005 - 6229 чел.).

Экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляют 560 докторов медицинских наук, 1543 кандидатов медицинских наук, 6439 врачей высшей квалификационной категории.

В 1 полугодии 2007 прошли подготовку 1139 специалистов, участвующих в организации и проведении ЭКМП, или 10,2% от общего количества специалистов.

В целом по Российской Федерации в 1 полугодии 2007 проведено 5,04 млн. экспертиз качества медицинской помощи (в 78,7% случаев экспертизу провели штатные эксперты, в 21,3% - внештатные эксперты), что на 14,5% больше количества ЭКМП, проведенных в аналогичном периоде 2006 - 4,4 млн.

В отчетном периоде удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС, составил 97,4% (отмечается увеличение удельного веса экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС с 74,8% в 1 полугодии 2005 до 79,8% в 1 полугодии 2006 и 97,4% в 1 полугодии 2007), а соответственно удельный вес экспертиз, проведенных внештатными специалистами ТФОМС, уменьшился с 25,2% в 1 полугодии 2005 до 20,2% в 1 полугодии 2006 и до 2,6% в 1 полугодии 2007.

Удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами СМО, имеет тенденцию к снижению с 77,4% в 1 полугодии 2005 до 75,2% в 1 полугодии 2006 и до 74,9% в 1 полугодии 2007, а удельный вес ЭКМП, проведенных внештатными специалистами СМО, имеет тенденцию к нарастанию с 22,6% в 1 полугодии 2005 до 24,8% в 1 полугодии 2006 и достиг уровня 25,1% в 1 полугодии 2007.

УЧАСТИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ТФОМС И СМО В ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП

В целом по Российской Федерации среднее число экспертиз качества медицинской помощи на 1 медицинского эксперта в 1 полугодии 2007 составило 553 (1 полугодие 2006 - 477), при этом:

- на 1 штатного эксперта ТФОМС приходится 1021 ЭКМП (1 полугодие 2006 - 422);

- на 1 штатного эксперта СМО - 1687 (полугодие 2006 - 1747);

- на 1 внештатного медицинского эксперта - 166,9 ЭКМП (1 полугодие 2006 - 158). Данные по субъектам РФ в приложении 3 (не приводится).

Составляющими экспертизы качества медицинской помощи являются плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи, проводимая СМО и ТФОМС.

В 1 полугодии 2007 экспертами ТФОМС и СМО проведено 3,8 млн. плановых ЭКМП, что составляет 75,3% от всего количества ЭКМП, и 1,24 млн. целевых ЭКМП (24,7% от всего количества ЭКМП) (в 1 полугодии 2006 - 3,4 млн. плановых (77%) и 1 млн. целевых (23%) ЭКМП).

СТРУКТУРА ВИДОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДИНАМИКА УДЕЛЬНОГО ВЕСА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЦЕЛЕВЫХ ЭКМП

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 1 полугодии 2007 года выявлено 2,6 млн. нарушений или 5,1 нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз (1 полугодие 2006: всего - 2,3 млн., 5,2 нарушений на каждые 10 ЭКМП, 1 полугодие 2005: всего - 1,6 млн., 4,9 нарушений на каждые 10 ЭКМП).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи - 1295188 (51%), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 446061 (17%), действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи, - 370312 (14%), необоснованное назначение лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 67781 (3%).

ДИНАМИКА УДЕЛЬНОГО ВЕСА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ,

В структуре нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, отмечено увеличение удельного веса нарушений на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества с 15,6% (1 полугодие 2006) до 17% в отчетном периоде.

При этом количество обращений граждан с жалобами на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 1 полугодии 2007 в сравнении с аналогичным периодом 2006 также увеличилось на 19,2%, а обоснованных жалоб на качество медицинской помощи выросло на 21,2%.

ДИНАМИКА ЧИСЛА ЖАЛОБ НА КМП И ЧИСЛА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ КМП

Из общего числа нарушений, выявленных при ЭКМП, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 42,5% случаев установлено внештатными медицинскими экспертами, 54,5% штатными экспертами СМО и 3% - ТФОМС.

Отмечено, что в 30 субъектах Российской Федерации выявление нарушений ненадлежащего качества медицинской помощи в основном возложено на внештатных медицинских экспертов, в 28 субъектах и г. Байконур данные нарушения были установлены чаще штатными экспертами СМО. В Республике Ингушетия, Чукотском и Корякском автономных округах эта работа осуществляется только ТФОМС из-за отсутствия внештатных медицинских экспертов и СМО.

Целенаправленность по выявлению случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества отмечена при организации и проведении ЭКМП в следующих субъектах Российской Федерации: Республика Удмуртия - 96%, Усть-Ордынский Бурятский автономный округ - 95%, Челябинская область - 84%, Курская область - 75%, Ненецкий автономный округ - 74%, Краснодарский край - 71% к общему числу нарушений.

В 1 полугодии 2007 92,3% случаев необоснованного завышения объема и стоимости оказанной медицинской помощи установлены штатными экспертами СМО, 6,3% - внештатными экспертами, 1,4% - ТФОМС. Значительный удельный вес (51%) данного нарушения отмечен за счет целенаправленности экспертизы в 8 субъектах Российской Федерации, в которых суммарное число указанных нарушений составляет 54,6% к общему числу аналогичных нарушений, выявленных по Российской Федерации.

Из-за особенностей организации вневедомственного контроля КМП в форме ведомственного статистического наблюдения не отражены случаи необоснованного завышения объема и стоимости оказанной медицинской помощи в Челябинской области и в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, а удельный вес данного нарушения менее 2% отмечен в Чеченской Республике, Республиках Калмыкия, Татарстан и Удмуртия, Томской и Тюменской областях.

Наряду с этим, в структуре выявленных нарушений удельный вес действий, препятствующих оценке КМП, возрос в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 с 11,5% до 14,0%, а удельный вес выявленных нарушений, связанных с необоснованным назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению в 1 полугодии 2007, снизился по сравнению с аналогичным периодом 2006 с 9,2% до 3,0%.

В 1 полугодии 2007 в результате проведения экспертами ТФОМС (7,1%) и СМО (92,9%) первичного экспертного контроля 781,6 млн. счетов за оказанные медицинские услуги выявлено 12,3 млн. нарушений или в 1,6% предъявленных счетов. Данные по субъектам РФ представлены в приложении 4 (не приводится).

Представленные данные в 1 полугодии 2007 года свидетельствуют, что первичный экспертный контроль только специалистами ТФОМС осуществлялся в 3 субъектах Российской Федерации: Оренбургской области, Республике Ингушетия и Чукотском автономных округах.

Специалистами СМО без участия ТФОМС первичный экспертный контроль осуществлялся в 20 субъектах Российской Федерации: в Калининградской, Костромской, Липецкой, Магаданской, Новосибирской, Омской, Орловской, Саратовской, Тамбовской, Тульской и Ульяновской областях, в г. Москве, в Республиках Дагестан, Кабардино-Балкарской, Саха (Якутия), Тыва и Чеченской, Агинском Бурятском, Усть-Ордынском, Ямало-Ненецком автономных округах.

В РЕЗУЛЬТАТЕ ПЕРВИЧНОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ

В 1 полугодии 2007 года по результатам вневедомственного контроля КМП медицинским учреждениям недоплачено 3,4 млрд. руб. (1 полугодии 2006 - 2,7 млрд. руб.), что в 1,3 раза больше чем в 1 полугодии 2006 г. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 24,7% (1 полугодии 2006 - 22,2%, 1 полугодии 2005 - 21,7%), по результатам первичного экспертного контроля - 75,3% (1 полугодии 2006 - 77,8%, 1 полугодии 2005 - 78,3%).

В 1 полугодии 2007 года меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и первичного экспертного контроля не применялись (как и в предыдущие годы) только в Тверской области.

Из недоплаченных и направленных средств на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи 45,3% использовано на улучшение условий оказания медицинской помощи, 6,7% - на повышение квалификации медицинских работников, 47,3% - на внедрение новых технологий и оборудования, 0,7% - на совершенствование нормативно-методической документации.

В среднем по Российской Федерации от суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, использовано 89,6% средств (1 полугодие 2006 - 91,1%). Вместе с тем, низкое использование недоплаченных средств отмечено в областях: Томской - 24,3%, Мурманской - 27%, Кировской - 46,2%, Рязанской - 55,5%, Саратовской - 56,5%; в Республиках: Чувашия - 34,9%, Ингушетия - 36,3%, Тува - 40,8%, Татарстан - 47,5%, Башкортостан - 47,9%.

Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства.

В 1 полугодии 2007 г. практика досудебной защиты прав граждан проводилась в большей части субъектов Российской Федерации и г. Байконуре за исключением Ненецкого автономного округа, где обращения в отчетный период не были связаны с нарушением прав граждан и их законных интересов.

В 1 полугодии 2007 года из 33362 обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке, 63,4% случаев рассмотрено СМО и 36,6% - ТФОМС, при этом удовлетворено 32050 обращений (96,1%), в т.ч. 7158 с материальным возмещением, что составило 22,3% к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 13,1 млн. руб. или в среднем 1826,8 руб. на один случай (1 полугодие 2006 - 15,1 млн. руб., 1886 руб. на один случай, 1 полугодие 2005 - 19,9 млн. руб., 1712,4 руб. на один случай).

Существенные величины сумм материального возмещения в расчете на 1 случай, урегулированный в досудебном порядке, отмечаются в Курганской области - 23,7 тыс. рублей, в Корякском автономном округе - 12,7 тыс. рублей, в г. Москве - 10 тыс. рублей.

Вместе с тем, споры, возникшие при оказании медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, не всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства.

По итогам 1 полугодия 2007 года данные о защите прав и законных интересов граждан в системе ОМС в судебном порядке представлены из 44 субъектов Российской Федерации (1 полугодие 2006 - 34 субъекта РФ).

Указанные данные свидетельствуют, что на начало 2007 года в производстве находилось 200 судебных дел, подано в 1 полугодии - 247 исков. Рассмотрено в судебном порядке 153 спорных случая, из них 105 судебных исков удовлетворено (68,6%). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 5184,6 тыс. рублей или 49,4 тыс. руб. в среднем на 1 иск (1 полугодие 2006 - 18,2 тыс. руб., 1 полугодие 2005 - 16,4 тыс. руб.). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда, установленная судом, составила 2475,1 тыс. руб. или 47,7% суммы ущерба (1 полугодие 2006 - 1125 тыс. рублей или 46,6%).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились поданные пациентами судебные иски, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи (62,2% исков), взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС (21% исков), недостатками в лекарственном обеспечении (16,4% исков) (1 полугодие 2006 соответственно - 65,3% исков, 25,6% и 8,5% исков).

СТРУКТУРА УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММА ВОЗМЕЩЕНИЯ

Выводы о состоянии защиты прав и законных интересов

граждан в системе обязательного медицинского страхования

в Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года

1. В 1 полугодии 2007 года форма ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования", утвержденная Приказом ФОМС от 02.06.2006 N 64, позволила более полно отразить объем поступающих обращений граждан и юридических лиц в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, провести анализ и динамику поступивших обращений в сравнении с аналогичным периодом 2006 года и сделать выводы, что общее количество поступивших обращений в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 года осталось на прежнем уровне и превысило 3 млн.

2. В 1 полугодии 2007 года уточнение понятия "Жалоба" позволило в ведомственном статистическом наблюдении провести сравнительный анализ обращаемости граждан по поводу восстановления нарушенных прав и интересов, что подтверждается увеличением удельного веса обоснованных жалоб до 57,8% в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 53,1% от поступивших жалоб в 1 полугодии 2006 года.

3. В основных причинах обоснованных жалоб в 1 полугодии 2007 года на первое место по сравнению с 1 полугодием 2006 года вышли вопросы лекарственного обеспечения, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, затем взимание денежных средств.

4. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении первичного экспертного контроля, наибольший удельный вес составляют нарушения порядка оформления реестров счетов, нарушения, связанные с принадлежностью застрахованных к СМО, определение кода услуги и шифра МКБ; в динамике по сравнению с 1 полугодием 2006 года отмечается снижение нарушений, связанных с включением в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, почти в 2 раза, при этом почти в 2 раза возросло число нарушений, связанных с включением в реестр счетов не лицензированных видов медицинских услуг.

5. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, наибольший удельный вес продолжают занимать нарушения, связанные с завышением объема и стоимости оказанной медицинской помощи, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 года возросло с 15,6% до 17%.

6. Федеральный фонд ОМС на основании анализа представленных субъектами Российской Федерации материалов по форме N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" рекомендует территориальным фондам ОМС оптимизировать работу по предотвращению нарушений прав и законных интересов застрахованных граждан.

ФОНДЫ ОМС И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА С ЖАЛОБАМИ И ИХ ПРИЧИНЫ

┌───────────────────────────────────┬───────────┬────────────────┐

│ ├─────┬─────┼─────┬──────────┤

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│Причин, указанных в жалобах, всего:│58573│100,0│33994│58,0 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│обеспечение полисами ОМС │5063 │8,64 │1997 │39,4 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, │4878 │8,33 │3143 │64,4 │

│из них на территории страхования │4316 │7,37 │2926 │67,8 │

│вне территории страхования │562 │0,96 │217 │38,6 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│организация работы ЛПУ │4331 │7,39 │2472 │57,1 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ │276 │0,47 │104 │37,7 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│этика и деонтология медицинских │721 │1,23 │377 │52,3 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│качество медицинской помощи │3282 │5,6 │1631 │49,7 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│лекарственное обеспечение, всего: │20498│35,0 │12636│61,6 │

│- в стационаро-замещающем учр. │355 │0,61 │221 │62,3 │

│- в амбулаторно-поликлиническом │17263│29,47│10725│62,1 │

│- по ДЛО отд. кат. граждан │16788│28,66│10539│62,8 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│отказ в медицинской помощи по │3234 │5,52 │1969 │60,9 │

│- на территории страхования │2301 │3,93 │1437 │62,5 │

│- вне территории страхования │933 │1,59 │532 │57,0 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

│взимание денежных средств за мед. │13727│23,44│8921 │65,0 │

│- на территории страхования │12879│21,99│8601 │66,8 │

│- вне территории страхования │848 │1,45 │320 │37,7 │

├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤

└───────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴──────────┘

N п/п	Проведение ЭКМП	1 полугодие 2003 (%)	1 полугодие 2004 (%)	1 полугодие 2005 (%)	1 полугодие 2006 (%)	1 полугодие 2007 (%)
1	Проведение ЭКМП ТФОМС всего, в т.ч.:	21,9	14,6	12,6	8,5	16,7
1.1	Штатными специалистами	43,6	66,8	74,8	79,8	97,4
1.2	Внештатными специалистами	56,4	33,2	25,2	20,2	2,6
2	Проведение ЭКМП СМО всего, в т.ч.:	78,1	85,4	87,4	91,5	83,3
2.1	Штатными специалистами	67,4	76,5	77,4	75,2	74,9
2.2	Внештатными специалистами	32,6	23,5	22,6	24,8	25,1

Виды ЭКМП	1 полугодие 2006 (% к общему числу ЭКМП)	1 полугодие 2007 (% к общему числу ЭКМП)
Плановых ЭКМП	77	75,3
Из них очных	2,8	2,5
Целевых ЭКМП	23	24,7
Из них очных	3,1	0,9
ЭКМП амбулаторно-поликлинической помощи	67,9	76,9
ЭКМП стационарной помощи	28,8	20,7
ЭКМП стационарозамещающей помощи	3,3	2,4

Основные нарушения	1 полугодие 2003 (%)	1 полугодие 2004 (%)	1 полугодие 2005 (%)	1 полугодие 2006 (%)	1 полугодие 2007 (%)
Необоснованное завышение объема и стоимости ока- занной меди- цинской помощи	23,4	36,5	47,9	55,1	51
Оказание меди- цинской помощи ненадлежащего качества	33,8	23,3	16,2	15,6	17
Действия, препятствующие проведению оценки КМП	23,5	26,6	21,4	11,5	14
Необоснованное назначение ЛС по ДЛО				9,2	3,0

Данные наблюдения	1 полуго- дие 2005	1 полугодие 2006	1 полугодие 2007
Поступившие жалобы на КМП	2997	2753	3282
Обоснованные жалобы по КМП	1596	1346	1631
% обоснованности	53,3	48,9	49,7
Выявлены нарушения по ненадлежащему КМП	257099	363449	446061
Удельный вес нарушений КМП (%)	16,2	15,6	17

Субъект РФ	Случаи необоснованного завышения объема и стоимости МП	Удельный вес к числу выявленных нарушений в %
Москва	563824	99
Мурманская область	19069	94
Новгородская область	3216	81
Нижегородская область	44142	75
Астраханская область	39502	73
Республика Коми	12539	73
Самарская область	10953	72
Приморский край	13315	70

Направления использования средств	1 полугодие 2003 (%)	1 полугодие 2004 (%)	1 полугодие 2005 (%)	1 полугодие 2006 (%)	1 полугодие 2007 (%)
На ликвидацию причин ненад- лежащего КМП	14,6	11,0	7,5	8,3	10,3
На оплату медицинских услуг	80,7	84,7	88,0	88,4	86,1
На ведение дела	2,9	2,7	3,4	3,3	3,6
На другие цели	1,8	1,6	1,1	-	-

Судебные иски поданы и удовлетворены	1 полуго- дие 2003 г. (%)		1 полуго- дие 2004 г. (%)		1 полуго- дие 2005 г. (%)		1 полуго- дие 2006 г. (%)		1 полуго- дие 2007 г. (%)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пациент	135	86,0	110	78,0	92	68,1	107	80,5	80	76,2
ТФОМС	9	5,7	11	7,8	23	17,0	16	12,0	2	1,9
СМО	4	2,5	14	9,9	19	14,2	4	3,0	7	6,7
Страхователь	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Другие	9	5,8	6	4,3	1	0,0	6	4,5	16	15,2
Всего	157	100	141	100	135	100	133	100	105	100

Судебные иски поданы	Количество удовлетворенных судебных исков	Сумма возмещения по удовлетворенным искам, всего (руб.)	В том числе с моральным вредом (% к сумме возмещения)
Пациент	80	4090606,0	34,2
ТФОМС	2	119371,3	96,3
СМО	7	923800,0	98,7
Страхователь	-	-	-
Другие	16	50791,0	98,4
Всего	105	5184568,3	47,7