|
N |
Наименование
документа |
Кол-во |
Дополнительно |
|
1. |
Заявление о
предоставлении лицензии |
|
|
|
2. |
<*> Копии
учредительных документов |
|
|
|
3. |
Документ,
подтверждающий уплату |
|
|
|
4. |
<*> Копии
документов, подтверждающих |
|
|
|
5. |
<*> Копии
документов, подтверждающих |
|
|
|
6. |
<*> Копии
документов, |
|
|
|
7. |
<*> Копии
технических условий на |
|
|
|
8. |
<*> Копии
документов о высшем или |
|
|
|
9. |
Доверенность на
лицо, представляющее |
|
|
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный N __________,
выданного___________________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на
срок с ___________ по _____________
в связи с:
_________ <*>
реорганизацией
юридического лица в
форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места
нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого
вида
деятельности юридическим лицом
или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │ │
│ │полное
наименование │ │ │
│ │юридического
лица/Фамилия, имя,│
│ │
│ │отчество (в случае, если │ │ │
│ │имеется),
данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование
<*> │ │ │
│ │(если
имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица;
Место жительства │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│
│ │лицензируемого
вида │____________________
│2. Адрес: ____________│
│ │деятельности (с указанием │2. Адрес:
│Основание изменения: │
│ │почтового
индекса) │____________________
│______________________│
│ │(с указанием оснований │ │ │
│ │изменения
адресов мест │ │ │
│ │осуществления
деятельности). ├───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень
протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических
изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │
│ │производство которых │ │ │
документа │
│ │осуществляется,
с указанием ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │обозначений
нормативных │1. │ │ │
│ │документов. │2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │
│ │соискателя
лицензии │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер записи о │
│ │
│ │государственной
регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный
регистрационный│
│ │
│ │номер
(для юридического лица) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │подтверждающего │____________________ │______________________│
│ │факт внесения сведений о │
(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный
реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │юридических
лиц или │____________________
│______________________│
│ │индивидуальном
предпринимателе │Бланк: серия _______ │Бланк:
серия _________│
│ │в
Единый государственный реестр│N __________________ │N
____________________│
│ │индивидуальных
предпринимателей│
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код
подразделения ____│
│ │подразделения,
адрес налоговой │____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с
указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │
│ │ │____________________ │______________________│
│ │ │____________________
│______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │Бланк:
серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │ │N
__________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан
______________________________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о
│Дата выдачи
_________________________ │
│ │юридическом
лице в Единый
│Бланк: серия __________ N ___________ │
│ │государственный
реестр │ │
│ │юридических
лиц или │ │
│ │индивидуальном
предпринимателе │ │
│ │в
Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных
предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если
имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ,
подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию
платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о
принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере
200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ИФНС/лицензиату│
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │соискателю лицензии/лицензиату│
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ИФНС/лицензиату│
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____ по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ лицензиату │
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
|
1. |
Организационно-правовая
форма и |
|
|
2. |
Место нахождения
юридического |
|
|
3. |
Почтовый
адрес |
|
|
4. |
Адреса мест
осуществления |
|
|
5. |
Контактный
телефон, факс |
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
|
1. |
Организационно-правовая
форма и |
|
|
2. |
Место нахождения
юридического |
|
|
3. |
Основной
государственный |
|
|
4. |
Идентификационный
номер |
|
|
5. |
Почтовый
адрес |
|
|
6. |
Адреса мест
осуществления |
|
|
7. |
Контактный
телефон, факс |
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О
продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________,
выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ___________ по _____________
в
связи с окончанием срока действия лицензии
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма │ │ │
│ │и
полное наименование │ │ │
│ │юридического
лица/Фамилия, имя,│
│ │
│ │отчество (в случае, если │ │ │
│ │имеется),
данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование
<*> │ │ │
│ │(если
имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │
│ │
│ │лица; │ │ │
│ │Место
жительства │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│
│ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│
│ │лицензируемого
вида │____________________
│2. Адрес: ____________│
│ │деятельности (с указанием │2. Адрес:
│Основание изменения: │
│ │почтового
индекса) │____________________
│______________________│
│ │(с указанием оснований │ │ │
│ │изменения
адресов мест │ │ │
│ │осуществления
деятельности). │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень
протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических
изделий, │п/п│ изделия │
нормативного │
│ │указанных в лицензии, │ │ │ документа
│
│ │с
обозначением нормативных ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │документов │1. │ │ │
│ │ │2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │ │
│ │государственной
регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный
регистрационный│
│ │
│ │номер
(для юридического лица) │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________
│______________________│
│ │сведений о юридическом лице │
(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный │ документ) │ документ) │
│ │реестр
юридических лиц или │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном
предпринимателе │____________________ │______________________│
│ │в
Единый государственный реестр│Бланк: серия _______ │Бланк: серия
_________│
│ │индивидуальных
предпринимателей│N __________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код
подразделения ____│
│ │подразделения,
адрес налоговой │____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с
указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │____________________
│______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │Бланк:
серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │ │N
__________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан
______________________________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о
│Дата выдачи
_________________________ │
│ │юридическом
лице в Единый
│Бланк: серия __________ N ___________ │
│ │государственный
реестр │ │
│ │юридических
лиц или │ │
│ │индивидуальном
предпринимателе │ │
│ │в
Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных
предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если
имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ,
подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию
платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной
пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
Герб РФ
┌ ┐
Министерство здравоохранения │ ИФНС/лицензиату │
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌ ┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ____ сроком действия с _____________ по ________________,
предоставленный __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН __________________________________
ГРН/ОГРН _____________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
Герб России
┌ ┐
Министерство здравоохранения │ лицензиату │
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌ ┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ______ сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ________________________________________
ГРН/ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон