Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. N 10532

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

ПРИКАЗ

 

22 октября 2007 г.

 

N 3311-Пр/07

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

 

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф.Серегину.

 

Руководитель

Н.В.ЮРГЕЛЬ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

Регистрационный номер: ______________________________ от _________

                         (заполняется лицензирующим

                                  органом)

 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

    ┌─┐ О   предоставлении лицензии на осуществление  деятельности

    │ │ по производству медицинской техники

    └─┘

 

    ┌─┐ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

    │ │ деятельности по производству медицинской техники N ______,

    └─┘ предоставленной __________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

на срок действия с _________ по ___________

 

┌───┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и                           

   │полное наименование юридического                          

   │лица/Фамилия, имя, отчество (в                            

   случае, если имеется), данные                             

   │документа, удостоверяющего личность                       

   │индивидуального предпринимателя                            

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*>                              

   │(если имеется)                                            

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*>                                

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического лица;                       

   │Место жительства индивидуального                          

   │предпринимателя                                           

   │(с указанием почтового индекса)                           

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │                     

   │лицензии                                                  

   │(с указанием почтового индекса)                           

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления            │1.                   

   │деятельности                         │2.                   

   │(с указанием почтового индекса)                           

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный                                  

   │регистрационный номер записи о                            

   │государственной регистрации (для                          

   │индивидуального предпринимателя),                         

   │Государственный регистрационный номер│                     

   │(для юридического лица)                                   

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, подтверждающего    Выдан                

   │факт внесения сведений о юридическом │______________________│

   лице в Единый государственный реестр │   орган, выдавший   

   │юридических лиц или индивидуальном          документ      

   │предпринимателе в Единый             │Дата выдачи __________│

   │государственный реестр индивидуальных│Бланкерия ____ N ___│

   │предпринимателей                                          

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер                                   

   │налогоплательщика                                         

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│10.│Наименование, код подразделения,     │Код подразделения     

   │адрес налоговой инспекции            │______________________│

   │(с указанием почтового индекса)      │Адрес налоговой      

                                        │инспекции            

                                        │______________________│

                                        │______________________│

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке        Выдан ________________│

   │соискателя лицензии (лицензиата) на  │______________________│

   │учет в налоговом органе                 орган, выдавший   

                                               документ      

                                        │Дата выдачи __________│

                                        │Бланк: серия ___ N ___│

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс соискателя                       

   │лицензии/лицензиата                                        

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты                                   

   │(если имеется)                                            

└───┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить лицензию на осуществление   деятельности   по

производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на

осуществление  деятельности  по  производству  медицинской техники

(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                            ФИО, подпись

 

"__" _________ 200_ г.                           М.П.

 

                         Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

                                      ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

                                  наименование соискателя лицензии

                                           (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

                                     наименование лицензирующего

                                               органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N __________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии    (приложения   к   лицензии,     переоформления)     на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

 

N
п/п

Наименование документа        

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии   
(приложения к лицензии)               

 

 

2.

<*> Копии учредительных документов    

 

 

3.

Документ, подтверждающий уплату       
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о     
предоставлении лицензии (переоформление
документа, подтверждающего наличие    
лицензии)                             

 

 

4.

<*> Копии документов, подтверждающих  
право собственности или иное законное 
основание использования помещений для 
осуществления лицензируемой           
деятельности                          

 

 

5.

<*> Копии документов, подтверждающих  
право собственности или иное законное 
основание использования оборудования  
для осуществления лицензируемой       
деятельности                          

 

 

6.

<*> Копии документов, свидетельствующих
о поверке и (или) калибровке средств  
измерений                             

 

 

7.

<*> Копии патентов Российской Федерации
или лицензионных договоров, разрешающих
производство и продажу патентованной  
медицинской техники                   

 

 

8.

<*> Копии документов, подтверждающих  
регистрацию медицинской техники,      
которую соискатель лицензии готов     
производить                           

 

 

9.

<*> Копии документов о высшем или     
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о стаже работы по        
соответствующей специальности не менее
3 лет и повышении квалификации        
специалистов, ответственных за        
производство и качество медицинской   
техники не реже одного раза в 5 лет   

 

 

10.

Доверенность на лицо, представляющее  
документы на лицензирование           

 

 

 

    --------------------------------

    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

 

Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________

_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись           ФИО, должность, подпись

 

М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

Регистрационный номер: __________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

 

                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                РАЗВИТИЯ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие

             лицензии на деятельность по производству

                       медицинской техники

 

    регистрационный N ____, выданного ____________________________

                                             (наименование

                                         лицензирующего органа)

                  на срок с __________ по ____________

 

    в связи с:

    ____________ <*>    реорганизацией    юридического    лица   в

    форме преобразования

    ____________ <*>  изменением  наименования  юридического  лица

    или имени индивидуального предпринимателя

    ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

    или места жительства индивидуального предпринимателя

    ____________ <*>   изменением   адресов   мест   осуществления

    лицензируемого  вида  деятельности   юридическим   лицом   или

    индивидуальным предпринимателем

    ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

   │ Сведения о заявителе │   Сведения о         Сведения о   

                            лицензиате       правопреемнике 

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1.│Организационно-                                           

   │правовая форма и                                         

   │полное наименование                                      

   │юридического                                             

   │лица/Фамилия, имя,                                        

   │отчество (в случае,                                      

   │если имеется), данные │                                   

   │документа,                                               

   │удостоверяющего                                          

   │личность                                                 

   │индивидуального                                          

   │предпринимателя                                          

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2.│Сокращенное                                              

   │наименование <*>                                         

   │(если имеется)                                           

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование│                                   

   │<*>                                                      

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 4.│Место нахождения                                         

   │юридического лица;                                       

   │Место жительства                                         

   │индивидуального                                          

   │предпринимателя                                          

   │(с указанием почтового│                                   

   │индекса)                                                 

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 5.│Адреса мест           │1. Адрес:        │1. Адрес: _________│

   │осуществления         │_________________│2. Адрес: _________│

   │лицензируемого вида   │2. Адрес:        │Основание         

   │деятельности          │_________________│изменения:        

   │(с указанием                           │___________________│

   │почтового индекса)                                       

   │(с указанием оснований│                                   

   │изменения адресов мест│                                   

   │осуществления                                            

   │деятельности).        ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤

   │Перечень медицинской  │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │

   │техники, на           п/п│нование│регистрации │нормативного│

   производство которой     │изделия│и разрешении│документа  

   │выдана лицензия, с              │к применению│           

   │указанием сведений о            │ изделия в             

   │регистрации и                   │медицинской │           

   разрешении к                      практике             

   │применению изделий в  ├───┼───────┼────────────┼────────────┤

   │медицинской практике, │1. │                             

   │обозначений           │2. │                              

   │нормативных                                            

   │документов.                                            

├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес                                           

   │лицензиата/соискателя │                                   

   │лицензии (с указанием │                                   

   │почтового индекса)                                       

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 7.│Основной                                                 

   │государственный                                           

   │регистрационный номер │                                   

   │записи о                                                 

   │государственной                                          

   │регистрации (для                                          

   │индивидуального                                          

   │предпринимателя),                                        

   │Государственный                                          

   │регистрационный номер │                                   

   │(для юридического                                        

   │лица)                                                    

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 8.│Данные документа,     │Выдан ___________│Выдан _____________│

   подтверждающего факт  │_________________│___________________│

   │внесения сведений о   │(орган, выдавший │ (орган, выдавший 

   │юридическом лице в        документ)         документ)    

   Единый государственный│Дата выдачи      │Дата выдачи       

   │реестр юридических лиц│_________________│___________________│

   │или индивидуальном    │Бланк:           │Бланк:            

   │предпринимателе в     │серия ___________│серия _____________│

   │Единый государственный│N _______________│N _________________│

   │реестр индивидуальных                                   

   │предпринимателей                                         

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 9.│Идентификационный                                        

   │номер                                                    

   │налогоплательщика                                        

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Наименование, код     │Код подразделения│Код подразделения 

   │подразделения, адрес  │_________________│___________________│

   │налоговой инспекции   │Адрес налоговой  │Адрес налоговой   

   │(с указанием почтового│инспекции        инспекции         

   │индекса)              │_________________│___________________│

                         │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Данные документа о    │Выдан ___________│Выдан _____________│

   │постановке лицензиата │_________________│___________________│

   │на учет в налоговом   │(орган, выдавший │ (орган, выдавший 

   │органе                    документ)         документ)    

                         │Дата выдачи      │Дата выдачи       

                         │_________________│___________________│

                         │Бланк:           │Бланк:            

                         │серия ___________│серия _____________│

                         │N _______________│N _________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│12.│Данные документа,     Выдан _______________________________│

   подтверждающего факт          (орган, выдавший документ)  

   │внесения изменений в  Дата выдачи _________________________│

   │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│

   │лице в Единый                                             

   │государственный реестр│                                     

   │юридических лиц или                                       

   │индивидуальном                                            

   │предпринимателе в                                         

   │Единый государственный│                                    

   │реестр индивидуальных                                    

   │предпринимателей                                          

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон,                                       

   │факс лицензиата                                           

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной                                          

   │почты                                                     

   │(если имеется)                                            

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о

принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__" _______ 200_ г.      Руководитель

                          организации-заявителя __________________

                                                  ФИО, должность,

                                                      подпись

 

                                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

         Герб России

 

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                       лицензиату     

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 698 46 28, 698 46 11

 

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности

по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________

по _______

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

         Герб России

 

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │ соискателю лицензии/ 

    Российской Федерации                       лицензиату      

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 698 46 28, 698 46 11

 

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx.  отказать  в  предоставлении   лицензии   на   осуществление

деятельности по производству медицинской техники

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Причины отказа:

-  нарушение  ст.  ___________ Федерального закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

-   нарушение   пунктов  ____________ Положения  о  лицензировании

производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от   22.01.2007 N 33 (акт

проверки возможности выполнения  соискателем лицензии лицензионных

требований и условий от ______).

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

         Герб России

 

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                    ИФНС/лицензиату   

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 298 46 28, 298 46 11

 

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx.  переоформить  документ, подтверждающий   наличие   лицензии

на осуществление деятельности по  производству медицинской техники

N _________  сроком  действия  с  ____________  по  _____________,

предоставленную ________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

 

на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

         Герб России

 

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                       лицензиату     

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел.: 298 46 28, 298 46 11

 

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии   на    осуществление    деятельности   по   производству

медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,

предоставленную _________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Причины отказа:

-  нарушение  ст.  __________  Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

-   нарушение   пунктов  ___________  Положения  о  лицензировании

производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

           о предоставлении выписки из реестра лицензий

          на осуществление деятельности по производству

                       медицинской техники

 

1.

Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/       
Фамилия, имя, отчество                
(в случае, если имеется)              
индивидуального предпринимателя       

 

2.

Место нахождения юридического лица;   
Место жительства индивидуального      
предпринимателя                       
(с указанием почтового индекса)       

 

3.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя  
лицензии (с указанием почтового       
индекса)                              

 

4.

Адреса мест осуществления деятельности,
телефон (с указанием почтового индекса)

 

5.

Контактный телефон, факс              

 

 

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   выписку   из   реестра     лицензий     на

осуществление деятельности по производству медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

*    Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14  Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N 128-ФЗ   

лицензировании отдельных видов деятельности".

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

 

"__" ________ 200_ г.                           М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

           о предоставлении дубликата/копии документа,

        подтверждающего наличие лицензии на осуществление

         деятельности по производству медицинской техники

 

1.

Организационно-правовая форма и полное        
наименование юридического лица/Фамилия, имя,  
отчество (в случае, если имеется), данные     
документа, удостоверяющего личность            
индивидуального предпринимателя               

 

2.

Место нахождения юридического лица;           
Место жительства индивидуального              
предпринимателя                               
(с указанием почтового индекса)               

 

3.

Основной государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации          
(для индивидуального предпринимателя),        
Государственный регистрационный номер         
(для юридического лица)                       

 

4.

Идентификационный номер налогоплательщика     

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)               

 

6.

Адреса мест осуществления деятельности        
(с указанием почтового индекса)               

 

7.

Контактный телефон, факс                      

 

 

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   дубликат     документа,    подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на производство медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

*    Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

9   Федерального   закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ 

лицензировании отдельных видов деятельности".

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

 

"__" ________ 200_ г.                             М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

 

Регистрационный номер: __________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

 

                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                РАЗВИТИЯ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

         О продлении в порядке переоформления документа,

       подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

        деятельности по производству медицинской техники

 

   регистрационный N ____, выданного ________________________

                                          (наименование

                                      лицензирующего органа)

 

        на срок с ________________ по ___________________

 

          в связи с окончанием срока действия лицензии

 

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

   │ Сведения о заявителе │   Сведения о        Сведения об   

                            лицензиате        организации-  

                                               заявителе,   

                                             подтверждающие 

                                             произошедшие   

                                               изменения    

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │          2                  3                  4        

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│1. │Организационно-                                          

   │правовая форма и                                         

   │полное наименование                                      

   │юридического                                             

   │лица/Фамилия, имя,                                       

   │отчество (в случае,                                      

   │если имеется), данные │                                   

   │документа,                                               

   │удостоверяющего                                          

   │личность                                                 

   │индивидуального                                          

   │предпринимателя                                          

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│2. │Сокращенное                                              

   │наименование <*>                                         

   │(если имеется)                                            

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│                                   

   │<*>                                                      

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│4. │Место нахождения                                         

   │юридического лица;                                       

   │Место жительства                                         

   │индивидуального                                         

   │предпринимателя                                          

   │(с указанием почтового│                                   

   │индекса)                                                 

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│5. │Почтовый адрес                                           

   │лицензиата                                               

   │(с указанием почтового│                                   

   │индекса)                                                 

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│6. │Адреса мест           │1. Адрес:        │1. Адрес: _________│

   │осуществления         │_________________│2. Адрес: _________│

   │лицензируемого вида   │2. Адрес:        │Основание         

   │деятельности          │_________________│изменения:        

   │(с указанием                           │___________________│

   │почтового индекса)                                        

   │(с указанием оснований│                                   

   │изменения адресов мест│                                   

   │осуществления                                            

   │деятельности).        ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤

   │Перечень медицинской  │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │

   │техники, на           п/п│нование│регистрации │нормативного│

   производство которой     │изделия│и разрешении│ документа 

   │выдана лицензия, с              │к применению│           

   │указанием сведений о            │ изделия в             

   │регистрации и                   │медицинской │           

   разрешении к                      практике             

   │применению изделий в  ├───┼───────┼────────────┼────────────┤

   │медицинской практике, │1. │                              

   │обозначений           │2. │                              

   │нормативных           │3. │                              

   │документов.                                            

├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤

│7. │Почтовый адрес                                           

   │лицензиата/соискателя │                                    

   │лицензии                                                 

   │(с указанием                                             

   │почтового индекса)                                       

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│8. │Основной                                                 

   │государственный                                          

   │регистрационный номер │                                   

   │записи о                                                 

   │государственной                                          

   │регистрации                                              

   │(для индивидуального                                     

   │предпринимателя),                                        

   │Государственный                                          

   │регистрационный номер │                                   

   │(для юридического                                        

   │лица)                                                    

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│9. │Данные документа,     │Выдан ___________│Выдан _____________│

   подтверждающего факт  │_________________│___________________│

   │внесения сведений о   │(орган, выдавший │ (орган, выдавший 

   │юридическом лице в        документ)         документ)    

   Единый государственный│Дата выдачи      │Дата выдачи       

   │реестр юридических лиц│_________________│___________________│

   │или индивидуальном    │Бланк:           │Бланк:            

   │предпринимателе в     │серия ___________│серия _____________│

   │Единый государственный│N _______________│N _________________│

   │реестр индивидуальных                                   

   │предпринимателей                                         

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Идентификационный                                        

   │номер                                                    

   │налогоплательщика                                        

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Наименование, код     │Код подразделения│Код подразделения 

   │подразделения, адрес  │_________________│___________________│

   │налоговой инспекции   │Адрес налоговой  │Адрес налоговой   

   │(с указанием почтового│инспекции        инспекции         

   │индекса)              │_________________│___________________│

                         │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│12.│Данные документа о    │Выдан ___________│Выдан _____________│

   │постановке лицензиата │_________________│___________________│

   │на учет в налоговом   │(орган, выдавший │ (орган, выдавший 

   │органе                    документ)         документ)    

                         │Дата выдачи      │Дата выдачи       

                         │_________________│___________________│

                         │Бланк:           │Бланк:            

                         │серия ___________│серия _____________│

                         │N _______________│N _________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│13.│Данные документа,     Выдан _______________________________│

   подтверждающего факт          (орган, выдавший документ)  

   │внесения изменений в  Дата выдачи _________________________│

   │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│

   │лице в Единый                                             

   │государственный реестр│                                    

   │юридических лиц или                                        

   │индивидуальном                                            

   │предпринимателе в                                         

   │Единый государственный│                                    

   │реестр индивидуальных                                     

   │предпринимателей                                          

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Контактный телефон,                                       

   │факс лицензиата                                            

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│15.│Адрес электронной                                         

   │почты                                                     

   │(если имеется)                                            

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  продлить     документ, подтверждающий   наличие   лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о

принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100  рублей)   за рассмотрение   заявления о продлении   в порядке

переоформления документа,   подтверждающего   наличие лицензии  на

осуществление   деятельности по  производству медицинской техники,

прилагаю.

 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__" _______ 200_ г.      Руководитель

                          организации-заявителя __________________

                                                  ФИО, должность,

                                                      подпись

 

                                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 10

 

         Герб России

 

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                    ИФНС/лицензиату   

    Российской Федерации                                       

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 298 46 28, 298 46 11

 

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ      лицензировании  отдельных   видов   деятельности",

Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере

здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным

Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004

N 323,   Положением о   лицензировании  производства   медицинской

техники,   утвержденным Постановлением    Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 33:

1.хх. продлить  в  порядке переоформления документ, подтверждающий

наличие лицензии   на   осуществление деятельности по производству

медицинской   техники N ___ сроком действия с _______ по ________,

предоставленный ______________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

 

на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                             _________ _________

                                               (подпись)   (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 11

 

         Герб России

 

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                       лицензиату     

    Российской Федерации                                       

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 298 46 28, 298 46 11

 

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ      лицензировании  отдельных   видов   деятельности",

Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере

здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным

Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004

N 323,   Положением о   лицензировании  производства   медицинской

техники,   утвержденным Постановлением    Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 33:

1.хх. отказать  в   продлении  в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии   на   осуществление деятельности

по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______

по ________, предоставленного ____________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства

медицинской   техники,  утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                             _________ _________

                                               (подпись)  (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024