|
N п/п |
Наименование
документа |
Кол-во |
Дополнительно |
|
1. |
Заявление о
предоставлении лицензии |
|
|
|
2. |
<*> Копии
учредительных документов |
|
|
|
3. |
Документ,
подтверждающий уплату |
|
|
|
4. |
<*> Копии
документов, подтверждающих |
|
|
|
5. |
<*> Копии
документов, подтверждающих |
|
|
|
6. |
<*> Копии
документов, |
|
|
|
7. |
<*> Копии
документов о высшем или |
|
|
|
8. |
Доверенность на
лицо, представляющее |
|
|
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по техническому обслуживанию
медицинской техники (за исключением случая, если
указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с __________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
____________ <*> изменением наименования юридического лица или
имени индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 1.│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического лица/ │ │ │
│ │Фамилия, имя, отчество│ │ │
│ │(в случае, если │ │ │
│ │имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│
│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│
│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с указанием │_________________│___________________│
│ │почтового индекса) │ │___________________│
│ │(с указанием оснований│ │ │
│ │изменения адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │ │
│ │лицензии (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│
│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │
│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│
│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│
│ │реестр индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 9.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________│серия _____________│
│ │ │N _______________│N _________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан _______________________________│
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной │ │
│ │почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за
исключением случая, если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности
по техническому обслуживанию медицинской техники сроком на 5 лет
с ________ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ соискателю лицензии/ │
Российской Федерации │ лицензиату │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за
исключением случая, если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании
технического обслуживания медицинской техники (за исключением
случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 32 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за
исключением случая, если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники N ______________ сроком действия с ________ по
________, предоставленную ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за
исключением случая, если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники N ________ сроком действия с ____
по ____, предоставленную _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______________ Положения о лицензировании
технического обслуживания медицинской техники (за исключением
случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 32.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
|
1. |
Организационно-правовая
форма и полное |
|
|
2. |
Место нахождения
юридического лица; |
|
|
3. |
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя |
|
|
4. |
Адреса мест
осуществления деятельности |
|
|
5. |
Контактный
телефон, факс |
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на
осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
------------------------------------------------------------------
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской
техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
|
1. |
Организационно-правовая
форма и полное |
|
|
2. |
Место нахождения
юридического лица; |
|
|
3. |
Основной
государственный регистрационный номер |
|
|
4. |
Идентификационный
номер налогоплательщика |
|
|
5. |
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии |
|
|
6. |
Адреса мест
осуществления деятельности |
|
|
7. |
Контактный
телефон, факс |
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на техническое обслуживание медицинской техники (за исключением
случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя).
------------------------------------------------------------------
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской
техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│1. │Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│4. │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│5. │Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│
│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│
│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с указанием │ │___________________│
│ │почтового индекса) │ │ │
│ │(с указанием оснований│ │ │
│ │изменения адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│6. │Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │ │
│ │лицензии │ │ │
│ │(с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│7. │Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│
│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │
│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│
│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│
│ │реестр индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│9. │Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________│серия _____________│
│ │ │N _______________│N _________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан _______________________________│
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной │ │
│ │почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя), прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
Герб России
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя),
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.01.2007 N 32:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники N ___ сроком действия с _________
по ________, предоставленный _____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
Герб России
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИНФС/лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя),
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.01.2007 N 32:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по техническому обслуживанию медицинской техники N ________ сроком
действия с ___ по ____, предоставленного _________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на N _________ сроком действия с _____ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов_______ Положения о лицензировании технического
обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если
указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя),
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 32.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон