Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. N 10533
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
22 октября 2007 г.
N 3310-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ УКАЗАННАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Во исполнение п. 3
Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об
утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), и Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N
33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 32 "Об утверждении Положения о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2007, N 5, ст. 658) приказываю:
1. Утвердить формы документов,
используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в процессе лицензирования деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии
(Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из
реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего
наличие лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
1.10. Уведомление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
1.11. Уведомление об отказе в продлении в
порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение
N 11).
2. Организацию работы по лицензированию
деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением
случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) возложить на
Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития
(А.А.Корсунский).
3. Контроль за
исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
И.Ф.Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Регистрационный
номер: ______________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
┌─┐ О предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
│ │ по техническому обслуживанию медицинской техники
(за
└─┘ исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется
для обеспечения собственных нужд
юридического лица
или
индивидуального предпринимателя)
┌─┐ Об оформлении приложения к
лицензии на осуществление
│ │ деятельности по
техническому обслуживанию медицинской
└─┘
техники (за исключением случая,
если указанная
деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд
юридического
лица или индивидуального предпринимателя) N ________,
предоставленной
__________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок действия
с ___________ по __________
┌───┬───────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│
1.│Организационно-правовая форма и
│ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица/Фамилия,
имя, отчество (в │ │
│ │случае, если
имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
2.│Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
4.│Место нахождения юридического лица;│ │
│ │Место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
5.│Почтовый адрес
│ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
6.│Адреса мест осуществления
│1. │
│ │деятельности │2. │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
7.│Основной государственный
│ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной
регистрации (для │ │
│ │индивидуального
предпринимателя), │ │
│ │Государственный регистрационный │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
8.│Данные документа, подтверждающего
│Выдан │
│ │факт внесения сведений о │________________________│
│ │юридическом лице
в Единый │ орган, │
│ │государственный реестр юридических │
выдавший документ │
│ │лиц или индивидуальном │Дата выдачи ____________│
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия
___ N _____│
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│
9.│Идентификационный номер
│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│10.│Наименование,
код подразделения, │Код
подразделения │
│ │адрес налоговой инспекции │________________________│
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │
│ │ │________________________│
│ │ │________________________│
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│11.│Данные
документа о постановке │Выдан __________________│
│ │соискателя лицензии (лицензиата) на│________________________│
│ │учет в налоговом органе │ орган, │
│ │ │ выдавший документ │
│ │ │Дата
выдачи ____________│
│ │ │Бланк: серия ____
N ____│
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│12.│Контактный
телефон, факс соискателя│ │
│ │лицензии/лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│13.│Адрес
электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────────┴────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
техническому
обслуживанию медицинской техники
(за исключением
случая, если
указанная деятельность осуществляется для
обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)/оформить приложение
к лицензии на осуществление
деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за
исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или
индивидуального
предпринимателя) (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО, подпись
"__"
_________ 200_ г.
М.П.
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя
лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а
лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от
соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N
__________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к
лицензии, переоформления) на
осуществление деятельности по
техническому обслуживанию
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд
юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
|
N п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление о
предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
Документ,
подтверждающий уплату
государственной пошлины за
рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии
(переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии)
|
|
|
|
4.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
5.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
6.
|
<*> Копии
документов,
свидетельствующих о поверке и (или)
калибровке средств измерений
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
документов о высшем или
среднем профессиональном
(техническом) образовании, о стаже
работы по соответствующей
специальности не менее 3 лет и
повышении квалификации специалистов,
ответственных за техническое
обслуживание медицинской техники в
соответствии с видами обслуживаемой
техники не реже одного раза в 5 лет
|
|
|
|
8.
|
Доверенность на
лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*>
С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал:
_____________ Документы принял:
________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по техническому
обслуживанию
медицинской техники
(за исключением случая, если
указанная деятельность осуществляется для
обеспечения
собственных нужд юридического
лица или
индивидуального
предпринимателя)
регистрационный N ____, выданного
________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
__________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического
лица в форме
преобразования
____________ <*> изменением
наименования юридического лица или
имени индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением места нахождения
юридического лица
или места жительства индивидуального
предпринимателя
____________ <*>
изменением адресов мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
или
индивидуальным предпринимателем
___________ <*> реорганизацией
юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о
│ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │
правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1.│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического лица/ │ │ │
│ │Фамилия, имя, отчество│ │ │
│ │(в случае,
если │ │ │
│ │имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием
почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
5.│Адреса мест │1.
Адрес: │1. Адрес: _________│
│ │осуществления │_________________│2.
Адрес: _________│
│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с
указанием │_________________│___________________│
│ │почтового индекса) │ │___________________│
│ │(с указанием
оснований│ │ │
│ │изменения адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │ │
│ │лицензии (с
указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации
(для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для
юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан
___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего
факт │_________________│___________________│
│ │внесения
сведений о │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │юридическом
лице в │ документ)
│ документ) │
│ │Единый
государственный│Дата выдачи │Дата
выдачи │
│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│
│ │Единый государственный│N
_______________│N _________________│
│ │реестр индивидуальных
│ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
9.│Идентификационный │ │ │
│ │номер
│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование,
код │Код подразделения│Код
подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные
документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в
налоговом │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │органе │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________│серия _____________│
│ │ │N _______________│N
_________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные
документа, │Выдан
_______________________________│
│ │подтверждающего
факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи
_________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк:
серия __________ N ___________│
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных
│ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес
электронной │ │
│ │почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
техническому обслуживанию
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд
юридического
лица или индивидуального предпринимателя).
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение
заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
технического обслуживания
медицинской техники (за
исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или
индивидуального предпринимателя), утвержденным
Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx.
предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности
по техническому
обслуживанию медицинской техники сроком на 5
лет
с ________ по
________
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы _____________
________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ соискателю
лицензии/ │
Российской Федерации │ лицензиату │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
технического обслуживания
медицинской техники (за
исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или
индивидуального предпринимателя), утвержденным
Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. отказать
в предоставлении лицензии
на осуществление
деятельности по
техническому обслуживанию медицинской техники
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение
ст. _______ Федерального закона от
08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов ___________ Положения
о лицензировании
технического обслуживания медицинской
техники (за исключением
случая, если
указанная деятельность осуществляется для
обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от
22.01.2007 N 32 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований
и условий
от
_____________).
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы _____________
________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
технического обслуживания
медицинской техники (за
исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или
индивидуального предпринимателя), утвержденным
Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. переоформить
документ, подтверждающий
наличие лицензии
на осуществление деятельности по
техническому обслуживанию
медицинской
техники N ______________ сроком действия с ________ по
________,
предоставленную ________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на N ________
сроком действия с ______ до
окончания срока действия
лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы _____________
________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
технического обслуживания
медицинской техники (за
исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или
индивидуального предпринимателя), утвержденным
Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. отказать в
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление деятельности по техническому
обслуживанию
медицинской техники N ________ сроком действия с ____
по ____,
предоставленную _________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение
ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов ______________ Положения о лицензировании
технического
обслуживания медицинской техники
(за исключением
случая, если
указанная деятельность осуществляется для
обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22.01.2007 N 32.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы _____________
________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N
_____________
от
"__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра
лицензий
на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской
техники (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения
собственных нужд юридического
лица
или индивидуального
предпринимателя)
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического лица/
Фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Место нахождения
юридического лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя
лицензии (с указанием почтового
индекса)
|
|
|
4.
|
Адреса мест
осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку
из реестра лицензий на
осуществление деятельности по
техническому обслуживанию
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд
юридического
лица или индивидуального предпринимателя).
------------------------------------------------------------------
* Заявитель
прилагает к заявлению
платежный документ,
подтверждающий оплату
10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального
закона от 8
августа 2001 г. N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО,
должность, подпись
"__"
________ 200_ г.
М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 22.10.2007 г. N 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
исх. N
_____________
от
"__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию
медицинской
техники (за
исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или
индивидуального
предпринимателя)
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Место нахождения
юридического лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Основной
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя),
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
|
|
|
4.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Адреса мест
осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
7.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат
документа, подтверждающего
наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на техническое обслуживание
медицинской техники (за исключением
случая, если
указанная деятельность осуществляется для
обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя).
------------------------------------------------------------------
* Лицензиат
прилагает к заявлению
платежный документ,
подтверждающий оплату
10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального
закона от
8 августа 2001
г. N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО,
должность, подпись
"__"
________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления
документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию
медицинской
техники (за
исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для
обеспечения
собственных нужд юридического
лица или
индивидуального
предпринимателя)
регистрационный N ____, выданного
________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия
лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о
│ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │
правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1 │ 2 │ 3
│ 4 │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│1.
│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в
случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │
│ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│2.
│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│3.
│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│4.
│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием
почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│5.
│Адреса мест │1.
Адрес: │1. Адрес: _________│
│ │осуществления │_________________│2.
Адрес: _________│
│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с
указанием │ │___________________│
│ │почтового индекса) │ │ │
│ │(с указанием
оснований│ │ │
│ │изменения адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│6.
│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │ │
│ │лицензии │ │ │
│ │(с
указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│7.
│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │(для
индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для
юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│8.
│Данные документа, │Выдан
___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего
факт │_________________│___________________│
│ │внесения
сведений о │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │юридическом
лице в │ документ)
│ документ) │
│ │Единый
государственный│Дата выдачи │Дата
выдачи │
│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│
│ │Единый государственный│N
_______________│N _________________│
│ │реестр индивидуальных
│ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│9.
│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование,
код │Код подразделения│Код
подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные
документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в
налоговом │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │
документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________│серия _____________│
│ │ │N _______________│N
_________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные
документа, │Выдан
_______________________________│
│ │подтверждающего
факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи
_________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк:
серия __________ N ___________│
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных
│
│
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес
электронной │ │
│ │почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит продлить
документ, подтверждающий
наличие лицензии
на осуществление деятельности по
техническому обслуживанию
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд
юридического
лица или индивидуального предпринимателя).
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление
деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд
юридического
лица или индивидуального предпринимателя), прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по
надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития, утвержденным
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании технического
обслуживания
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд
юридического лица
или индивидуального предпринимателя),
утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 22.01.2007 N
32:
1.xx. продлить
в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие
лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию
медицинской техники N ___ сроком действия с _________
по ________,
предоставленный _____________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на N _____
сроком действия с _________ до
окончания срока действия
лицензии
наименование юридического
лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
___________________________
ГРН/ОГРН
______________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИНФС/лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по
надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития, утвержденным
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании технического
обслуживания
медицинской техники (за
исключением случая, если
указанная
деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд
юридического лица
или индивидуального предпринимателя),
утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 22.01.2007 N
32:
1.xx. отказать в
продлении в порядке
переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности
по техническому
обслуживанию медицинской техники N ________ сроком
действия с ___ по ____, предоставленного _________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на N _________
сроком действия с _____ до
окончания срока действия
лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
___________________________
ГРН/ОГРН
______________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
_______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов_______ Положения о лицензировании технического
обслуживания медицинской
техники (за исключением случая, если
указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных
нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя),
утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 32.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон