|
1. |
Организационно-правовая
форма и |
|
|
2. |
Сокращенное
наименование (в случае, |
|
|
3. |
Фирменное
наименование |
|
|
4. |
Место нахождения
юридического лица; |
|
|
5. |
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя |
|
|
Государственный
регистрационный номер |
|
|
|
Идентификационный
номер |
|
|
|
Данные документа,
подтверждающего |
Выдан
_________________ |
|
|
Наименование, код
подразделения, |
Код |
|
|
Данные документа
о постановке |
Выдан
_________________ |
|
|
6. |
Контактный
телефон, факс |
|
|
7. |
Адрес электронной
почты (при наличии) |
|
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
|
N п/п |
Работы
(услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП "__" _____________ 200 г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│
│п/п│ │листов│представлено │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│1. │Заявление о предоставлении лицензии на │ │ │
│ │медицинскую деятельность с указанием │ │ │
│ │заявляемых работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│2. │<*> Копии учредительных документов. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│3. │<*> Копия платежного поручения с │ │ │
│ │оригинальной отметкой банка о принятии │ │ │
│ │к исполнению платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 2600 рублей) за │ │ │
│ │предоставление лицензии; платежа │ │ │
│ │(государственной пошлины в размере │ │ │
│ │200 рублей) за переоформление │ │ │
│ │документа, подтверждающего наличие │ │ │
│ │лицензии; платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 200 рублей) за выдачу│ │ │
│ │дубликата, подтверждающего наличие │ │ │
│ │лицензии; платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 200 рублей) за │ │ │
│ │продление срока действия лицензии. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│4. │<*> Копия выданного в установленном │ │ │
│ │порядке санитарно-эпидемиологического │ │ │
│ │заключения о соответствии соискателя │ │ │
│ │лицензии (лицензиата) санитарным │ │ │
│ │правилам осуществляемой медицинской │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│5. │<*> Копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском профессиональном │ │ │
│ │образовании, повышении квалификации) и │ │ │
│ │документов, подтверждающих стаж работы │ │ │
│ │руководителя юридического лица или его │ │ │
│ │заместителя; │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском, дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании, повышении│ │ │
│ │квалификации) специалистов, состоящих в│ │ │
│ │штате соискателя лицензии или │ │ │
│ │привлекаемых им на законном основании │ │ │
│ │для осуществления работ (услуг); │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском, дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании, │ │ │
│ │повышении квалификации) и документов, │ │ │
│ │подтверждающих стаж работы │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │ │
│ │связанный с выполнением работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│6. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании зданий, помещений, │ │ │
│ │необходимых для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│7. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании оборудования и другого │ │ │
│ │материально-технического оснащения, │ │ │
│ │необходимых для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│8. │<*> Копии регистрационных удостоверений│ │ │
│ │и сертификатов соответствия на │ │ │
│ │используемую медицинскую технику. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│9. │<*> Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников соискателя │ │ │
│ │лицензии, осуществляющих техническое │ │ │
│ │обслуживание медицинской техники, или │ │ │
│ │договора с организацией, имеющей │ │ │
│ │лицензию на осуществление этого вида │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│11.│Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы на лицензирование. │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
┌──┬───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, │ │ │
│ │если имеется) отчество, │ │ │
│ │данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, место │ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления медицинской │ │ │
│ │деятельности │ │ │
│ │(адреса территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (для │ │ │
│ │юридического лица), │ │ │
│ │основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │________________│________________│
│ │внесения сведений о │________________│________________│
│ │юридическом лице в Единый │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │государственный реестр │ документ) │ документ) │
│ │юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном │_______________ │_______________ │
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │государственный реестр │_____________ N │_____________ N │
│ │индивидуальных │_______________ │_______________ │
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9 │Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10│Наименование, код │Код │Код │
│ │подразделения, адрес │подразделения │подразделения │
│ │налоговой инспекции │________________│________________│
│ │(с указанием почтового │________________│________________│
│ │индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │________________│________________│
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11│Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на │________________│________________│
│ │учет в налоговом органе │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_______________ │_______________ │
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________ N │_____________ N │
│ │ │_______________ │_______________ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│12│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_________________________________│
│ │внесения изменений в │_________________________________│
│ │сведения о юридическом лице│ (орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный │_________________________________│
│ │реестр юридических лиц или │Дата выдачи │
│ │индивидуальном │_________________________________│
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия _______________ │
│ │государственный реестр │N ____________________ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13│Данные документа, │Вид документа, название, дата │
│ │являющегося основанием для │издания и номер │
│ │переоформления документа, │ │
│ │подтверждающего наличие │ │
│ │лицензии │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14│Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
└──┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__" _______________ 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии]
[наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на заявленные виды работ
(услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право
получения лицензии.
Заместитель руководителя ________________
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N
[N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о переоформлении [наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право
получения лицензии.
Заместитель руководителя _________________
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя __________________
Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа
Росздравнадзора
от "__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________