Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.06.2007 N 31-18-11151 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ОБРАЗЕЦ

┌──────────────────────────────────────┐ │ │┌──────────────────────────────────────┐

│Служба по перевозке умерших и погибших│ │ ││Служба по перевозке умерших и погибших│

│ граждан СС и НМП │ │ ││ граждан СС и НМП │

│ им. А.С.Пучкова │ │ ││ им. А.С.Пучкова │

└──────────────────────────────────────┘ │ │└──────────────────────────────────────┘

Код формы по ОКУД ____________________ │ │ Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________ │л│ Код учреждения по ОКПО _________________

│и│

Наименование Медицинская документация │н│Наименование Медицинская документация

учреждения Форма N 114/у │и│учреждения Форма N 114/у

Утверждена МЗ СССР │я│ Утверждена МЗ СССР

04.10.80 г. N 1030 │ │ 04.10.80 г. N 1030

│ │

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ │о│ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________

│т│

Фамилия ______________________________ │ Возраст │р│Фамилия ______________________________ │ Возраст

Имя __________________________________ │лет _________ │е│Имя __________________________________ │лет _________

Отчество _____________________________ │мес. _________ │з│Отчество _____________________________ │мес. _________

со слов, по документам │а│ со слов, по документам

│ │

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского │ │Адрес _________________________________________________

Учреждения, квартиры (подчеркнуть) │ │_______________________________________________________

Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи, │ │

поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписать │ │Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира

диагноз) ______________________________________________ │ │Когда и что случилось "..." час. "..." мин. ___200___ г

_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________

Доставлен в ___________________________________________ │ │Доставлен в ___________________________________________

"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г. │ │"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г.

По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. │ │По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.

Врач │ │Врач

__________ ______________ _______________________ │ │__________ ______________ _______________________

Фельдшер подпись фамилия разборчиво │ │Фельдшер подпись фамилия разборчиво

│ │

Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной │ │В случае необходимости получить дополнительные сведения

помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) │ │следует звонить на станцию скорой помощи.

_______________________________________________________ │ │Все больные, доставляемые станцией скорой помощи,

_______________________________________________________ │ │подлежат обязательному приему в приемные отделения

_______________________________________________________ │л│лечебных учреждений.

Диагноз приемного отделения ___________________________ │и│

_______________________________________________________ │н│ Замечания персонала скорой помощи

_______________________________________________________ │и│_______________________________________________________

│я│_______________________________________________________

Заключительный патологоанатомический │ │_______________________________________________________

Протокол N ____________ │ │_______________________________________________________

________ "____" _______________________ 200___ г. │о│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │т│Прочие замечания ______________________________________

│р│_______________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ │е│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │з│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │а│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________

│ │_______________________________________________________

Врач __________________ отделения _____________________ │ │_______________________________________________________

фамилия разборчиво │ │_______________________________________________________

		Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях: Поиск по базе документов:


ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО 25 июня 2007 г. N 31-18-11151 С 01.07.2007 г. с 08 час. 00 мин. для бригад специализированной службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан вводится сопроводительный лист нового образца (форма N 114/у). Первый заместитель руководителя С.В.ПОЛЯКОВ ОБРАЗЕЦ ┌──────────────────────────────────────┐ │ │┌──────────────────────────────────────┐ │Служба по перевозке умерших и погибших│ │ ││Служба по перевозке умерших и погибших│ │ граждан СС и НМП │ │ ││ граждан СС и НМП │ │ им. А.С.Пучкова │ │ ││ им. А.С.Пучкова │ └──────────────────────────────────────┘ │ │└──────────────────────────────────────┘ Код формы по ОКУД ____________________ │ │ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ │л│ Код учреждения по ОКПО _________________ │и│ Наименование Медицинская документация │н│Наименование Медицинская документация учреждения Форма N 114/у │и│учреждения Форма N 114/у Утверждена МЗ СССР │я│ Утверждена МЗ СССР 04.10.80 г. N 1030 │ │ 04.10.80 г. N 1030 │ │ СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ │о│ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________ │т│ Фамилия ______________________________ │ Возраст │р│Фамилия ______________________________ │ Возраст Имя __________________________________ │лет _________ │е│Имя __________________________________ │лет _________ Отчество _____________________________ │мес. _________ │з│Отчество _____________________________ │мес. _________ со слов, по документам │а│ со слов, по документам │ │ Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского │ │Адрес _________________________________________________ Учреждения, квартиры (подчеркнуть) │ │_______________________________________________________ Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи, │ │ поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписать │ │Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира диагноз) ______________________________________________ │ │Когда и что случилось "..." час. "..." мин. ___200___ г _______________________________________________________ │ │_______________________________________________________ _______________________________________________________ │ │_______________________________________________________ Доставлен в ___________________________________________ │ │Доставлен в ___________________________________________ "..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г. │ │"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г. По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. │ │По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. Врач │ │Врач __________ ______________ _______________________ │ │__________ ______________ _______________________ Фельдшер подпись фамилия разборчиво │ │Фельдшер подпись фамилия разборчиво │ │ │ │ Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной │ │В случае необходимости получить дополнительные сведения помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) │ │следует звонить на станцию скорой помощи. _______________________________________________________ │ │Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, _______________________________________________________ │ │подлежат обязательному приему в приемные отделения _______________________________________________________ │л│лечебных учреждений. Диагноз приемного отделения ___________________________ │и│ _______________________________________________________ │н│ Замечания персонала скорой помощи _______________________________________________________ │и│_______________________________________________________ │я│_______________________________________________________ Заключительный патологоанатомический │ │_______________________________________________________ Протокол N ____________ │ │_______________________________________________________ ________ "____" _______________________ 200___ г. │о│_______________________________________________________ _______________________________________________________ │т│Прочие замечания ______________________________________ │р│_______________________________________________________ ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ │е│_______________________________________________________ _______________________________________________________ │з│_______________________________________________________ _______________________________________________________ │а│_______________________________________________________ _______________________________________________________ │ │_______________________________________________________ _______________________________________________________ │ │_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________ Врач __________________ отделения _____________________ │ │_______________________________________________________ фамилия разборчиво │ │_______________________________________________________


Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы // Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024