|
N |
Наименование документа |
Кол-во |
Дополнительно |
|
1 |
Заявление |
|
|
|
2 |
Копии
учредительных документов |
|
|
|
3 |
Документ,
подтверждающий оплату |
|
|
|
4 |
Копии документов,
подтверждающих право |
|
|
|
5 |
Копии документов,
подтверждающих право |
|
|
|
6 |
Копия
санитарно-эпидемиологического |
|
|
|
7 |
Копии документов
о высшем или среднем |
|
|
|
8 |
Доверенность на
лицо, представляющее |
|
|
|
9 |
Копия лицензии на
осуществление |
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
<**> Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с
1 сентября 2011 г.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> продлением срока действия лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 1.│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │Адрес: │1. Адрес: │
│ │осуществления │_________________│___________________│
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности (с │использования │использования: │
│ │указанием оснований │_________________│___________________│
│ │использования │ │Основание │
│ │помещений и оснований │ │изменения: │
│ │изменения адресов мест│_________________│___________________│
│ │осуществления │Вид обособленного│Вид обособленного │
│ │деятельности), виды │объекта │объекта │
│ │обособленных объектов │_________________│___________________│
│ │с указанием видов │ │ │
│ │осуществляемых работ │ │ │
│ │на объекте │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│
│ │внесения сведений о │_________________│___________________│
│ │юридическом лице в │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном │_________________│___________________│
│ │предпринимателе в │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │Единый государственный│____________ N │____________ N │
│ │реестр индивидуальных │_________________│___________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 9.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом │_________________│___________________│
│ │органе │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________ N │________________ N │
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_____________________________________│
│ │внесения изменений в │_____________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр│_____________________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______________ N │
│ │индивидуальном │_______________________ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной │ │
│ │почты (при наличии) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ Соискателю лицензии/ │
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ Лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
┌─ ─┐
│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N ______________ сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________________ Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.