Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. N 10016
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с п.
3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208
"Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700),
Положением о Федеральной службе
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации
от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе
лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии
(приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии
(приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из
реестра лицензий (приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче
дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию
фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере
здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский) и руководителей
управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.
3. Контроль за
исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_________
<*> О предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической
деятельности
_________
<*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________
срок действия с _____________
(наименование
лицензирующего органа)
по
___________________
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│
1.│Организационно-правовая│ │
│ │форма и полное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │
│ │отчество (в
случае, │ │
│ │если имеется), данные │ │
│ │документа, │ │
│ │удостоверяющего │ │
│ │личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
2.│Сокращенное │ │
│ │наименование
<*> (если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование │ │
│ │<*> │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
4.│Место нахождения │ │
│ │юридического лица; │ │
│ │Место жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием
почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
5.│Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с
указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────┴──────┬─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼───────────────────────┬──────┴────────┬────────────────────┤
│
6.│Вид обособленного │Адреса
мест │Виды работ, │
│ │объекта │осуществления │осуществляемые на │
│ │ │деятельности │объекте │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │1. Организация оптовой
│ │_____
<*> оптовая │
│ │торговли лекарственными│ │торговля │
│ │средствами │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │2. Аптечные │ │ │
│ │организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │2.1. Аптека готовых │ │_____ <*> розничная
│
│ │лекарственных форм │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │
│ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │2.2. Аптека │ │_____ <*> розничная
│
│ │производственная │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*> │
│ │ │ │изготовление │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │2.3. Аптека │ │_____ <*> розничная
│
│ │производственная с │ │торговля │
│ │правом изготовления │ │лекарственными │
│ │асептических │ │препаратами для │
│ │лекарственных │ │медицинского │
│ │препаратов │ │применения │
│ │ │ │_____ <*> │
│ │ │ │изготовление │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения, в том │
│ │ │ │числе асептических │
│ │ │ │_____ <*> хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │2.4. Аптечный пункт │ │_____ <*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │
│ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │2.5. Аптечный киоск │ │_____ <*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │______ <*> хранение
│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │3. Структурные │ │ │
│ │подразделения │ │ │
│ │медицинских │ │ │
│ │организаций: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │3.1. Аптека готовых │ │_____ <*> розничная
│
│ │лекарственных форм │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │
│ │ │
│ │3.2. Аптека │ │_____ <*> розничная
│
│ │производственная │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*> │
│ │ │ │изготовление │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │3.3. Аптека │ │_____ <*> розничная
│
│ │производственная с │ │торговля │
│ │правом изготовления │ │лекарственными │
│ │асептических │ │препаратами для │
│ │лекарственных │ │медицинского │
│ │препаратов │ │применения │
│ │ │ │_____ <*> │
│ │ │ │изготовление │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения, в том │
│ │ │ │числе асептических │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │3.4. Аптечный пункт │ │_____ <*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │3.5. Аптечный киоск │ │_____ <*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │
│ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │4. Обособленные │ │ │
│ │подразделения │ │ │
│ │медицинских │ │ │
│ │организаций, │ │ │
│ │расположенные в │ │ │
│ │сельских поселениях, в │
│ │
│ │которых отсутствуют │ │ │
│ │аптечные организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │4.1. Центр (отделение) │ │_____ <*> розничная │
│ │общей врачебной │ │торговля │
│ │(семейной) практики │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │4.2. Амбулатория │ │_____ <*> розничная
│
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │4.3. Фельдшерский пункт│ │_____ <*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │4.4. Фельдшерско- │ │_____ <*> розничная
│
│ │акушерский пункт │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │
│ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │5. Индивидуальные │ │_____ <*> розничная
│
│ │предприниматели │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │_____ <*>
хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │6. Иные организации, │ │_____ <*>
хранение │
│ │осуществляющие │ │лекарственных │
│ │обращение лекарственных│ │препаратов для │
│ │средств │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
├───┼───────────────────────┴──────┬────────┴────────────────────┤
│
7.│Основной │ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о │ │
│ │государственной │ │
│ │регистрации
(для │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │(для
юридического │ │
│ │лица) │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан _______________________│
│ │подтверждающего
факт │ (орган, выдавший │
│ │внесения сведений о │ документ) │
│ │юридическом лице
в │Дата выдачи
__________ │
│ │Единый государственный │Бланк: серия _____ N ________│
│ │реестр юридических лиц │ │
│ │или индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный │ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│
9.│Идентификационный │ │
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│10.│Наименование,
код │_____________________________│
│ │подразделения, адрес │Код подразделения ___________│
│ │налоговой
инспекции (с │Адрес
налоговой инспекции ___│
│ │указанием почтового │_____________________________│
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│11.│Данные
документа о │Выдан _______________________│
│ │постановке
соискателя │ (орган, выдавший │
│ │лицензии на учет в │ документ) │
│ │налоговом органе │Дата выдачи
_________________│
│ │ │Бланк:
серия __________ N ___│
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│12.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс соискателя │ │
│ │лицензии/лицензиата │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│13.│Адрес
электронной
│
│
│ │почты (при наличии) │ │
└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить
приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
_______________________________,
ФИО
представитель
соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
______________________________________
представил, а лицензирующий
орган
____________________________________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял
"__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие документы
для предоставления лицензии
на
осуществление
фармацевтической деятельности
|
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1
|
Заявление
|
|
|
|
2
|
Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3
|
Документ,
подтверждающий оплату
государственной пошлины за
предоставление лицензирующим органом
лицензии
|
|
|
|
4
|
Копии документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности (за исключением
медицинских организаций)
|
|
|
|
5
|
Копии документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности (за исключением
медицинских организаций)
|
|
|
|
6
|
Копия
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил (за
исключением медицинских организаций),
выданного в установленном порядке
|
|
|
|
7
|
Копии документов
о высшем или среднем
фармацевтическом образовании и
сертификата специалиста - для
осуществления фармацевтической
деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения (за исключением обособленных
подразделений медицинских организаций).
Копия документа о дополнительном
профессиональном образовании в части
розничной торговли лекарственными
препаратами для медицинского применения
- для осуществления фармацевтической
деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных
подразделениях медицинских организаций
|
|
|
|
8
|
Доверенность на
лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
|
9
|
Копия лицензии на
осуществление
медицинской деятельности (для
медицинских организаций)
|
|
|
--------------------------------
<*>
Копии документов, не
заверенные нотариусом,
предоставляются
с предъявлением оригинала.
<**> Абзац второй пункта 7 Описи
документов вступает в силу с
1 сентября 2011
г.
Документы сдал:
_____________ Документы принял:
______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую
деятельность
регистрационный
N __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___
<*> реорганизацией юридического лица
в форме
преобразования
___
<*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___
<*> изменением места
нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального
предпринимателя
___
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого
вида
деятельности юридическим лицом
или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических
лиц в форме слияния
___ <*> продлением срока действия
лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ Сведения о
│ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │
правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1.│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в
случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя
(с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
5.│Адреса мест │Адрес: │1. Адрес: │
│ │осуществления │_________________│___________________│
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности (с │использования │использования: │
│ │указанием оснований │_________________│___________________│
│ │использования │ │Основание │
│ │помещений и оснований │ │изменения: │
│ │изменения адресов мест│_________________│___________________│
│ │осуществления │Вид обособленного│Вид
обособленного │
│ │деятельности), виды │объекта │объекта │
│ │обособленных объектов │_________________│___________________│
│ │с указанием видов │ │ │
│ │осуществляемых работ │ │ │
│ │на объекте │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата
(с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации
(для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для
юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего
факт │_________________│___________________│
│ │внесения сведений о │_________________│___________________│
│ │юридическом
лице в │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │Единый
государственный│ документ) │
документ) │
│ │реестр юридических лиц│Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном │_________________│___________________│
│ │предпринимателе
в │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │Единый государственный│____________
N │____________ N │
│ │реестр индивидуальных
│_________________│___________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
9.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование,
код │Код подразделения│Код
подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные
документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом │_________________│___________________│
│ │органе │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │
│Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________ N │________________
N │
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные
документа, │Выдан │
│ │подтверждающего
факт │_____________________________________│
│ │внесения изменений в │_____________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр│_____________________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______________ N │
│ │индивидуальном │_______________________ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных
│
│
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес
электронной │ │
│ │почты (при наличии) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность
руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности.
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за
переоформление документа,
подтверждающего наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx.
предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической
деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ Соискателю
лицензии/ │
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx.
отказать в предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической
деятельности
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения
ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 6 июля
2006 г. N
416
(акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии
лицензионных
требований и условий от ______ N _____).
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении Положения
о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия
с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N
______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия
лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ Лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx. отказать в
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности
N ______________
сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения
ст. _____________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов
_______________________
Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В
Федеральную службу
по
надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование
заявителя
Исх. N _______
от
"__" ________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на
осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование
лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого
вида деятельности)
просим выдать
выписку из реестра лицензий.
Руководитель
организации заявителя ______________
____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В
Федеральную службу
по
надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное
наименование заявителя
Исх. N _______
от
"__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит выдать
дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации заявителя ______________
_____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.