|
Разработки |
|
Хранения |
|
Распределения |
|
|
Производства |
|
Перевозок |
|
Приобретения |
|
|
Изготовления |
|
Отпуска |
|
Использования |
|
|
Переработки |
|
Реализации |
|
Уничтожения |
|
Заявитель
┌────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование│ │
│ │<*> (если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование│ │
│ │<*> │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 4. │Место нахождения│ │
│ │юридического лица (с│ │
│ │указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 5. │Почтовый адрес│ │
│ │лицензиата/ соискателя│ │
│ │лицензии (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 6. │Адреса мест осуществления│1. │
│ │деятельности (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
│ │ │2. │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │3. │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 7. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа,│Выдан ___________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│ │
│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи ______________ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия ________ N _________│
│ │юридических лиц │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 9. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10. │Данные документа о│Выдан ___________________________│
│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в│ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │
│ │ │Бланк: серия ________ N _________│
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Наименование │_________________________________│
│ │код подразделения │Код подразделения _______________│
│ │адрес налоговой инспекции│Адрес налоговой инспекции _______│
│ │(с указанием почтового│_________________________________│
│ │индекса) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Контактный телефон, факс │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13. │Адрес электронной почты│ │
│ │(при наличии) │ │
└────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; на обособленное подразделение; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
____________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял "__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть)
|
N |
Наименование
документа |
Кол-во |
|
1. |
Заявление |
|
|
2. |
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
3. |
<*> Копии
документов,
подтверждающих право |
|
|
4. |
<*> Копии
документов,
подтверждающих право |
|
|
5. |
Документ, подтверждающий уплату
государственной |
|
|
6. |
<*> Копия
сертификата специалиста,
подтверждающего |
|
|
7. |
<*> Копии
документов об образовании лиц, |
|
|
8. |
<*> Копии
справок, выданных государственными |
|
|
9. |
<*>
Копия заключения органов
по контролю за |
|
|
10. |
<*>
Копия заключения органов
по контролю за |
|
|
11. |
Доверенность на
лицо, представляющее документы на |
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _______________
_______________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Регистрационный номер ______________________ от _________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
__ <*> разработка __ <*> хранение ___ <*>
__ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка ___ <*>
__ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск ___ <*>
__ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация ___ <*>
__ <*> уничтожение
Регистрационный N _________________________________, выданного
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по _______________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________ <*> продлением срока действия лицензии
Заявитель
┌───┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о лицензиате │ Сведения о правопреемнике │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма│ │ │
│ │и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*>│ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица (с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ____________________ │1. Адрес: ____________________│
│ │лицензируемого вида│______________________________ │______________________________│
│ │деятельности │Основание использования: │Основание использования: │
│ │ │______________________________ │______________________________│
│ │ │2. Вид обособленного объекта: │Основание изменения: │
│ │ │______________________________ │______________________________│
│ │ │______________________________ │2. Вид обособленного объекта: │
│ │ │ │______________________________│
│ │ │ │______________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес юридического│ │ │
│ │лица (с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7.│Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _________________________│Выдан ________________________│
│ │подтверждающего факт внесения│_______________________________│______________________________│
│ │сведений о юридическом лице в│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр│Дата выдачи ___________________│Дата выдачи __________________│
│ │юридических лиц │Бланк серия ___________________│Бланк серия __________________│
│ │ │N _____________________________│N ____________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения _____________│Код подразделения ____________│
│ │подразделения, адрес налоговой│Адрес налоговой инспекции _____│Адрес налоговой инспекции ____│
│ │инспекции (с указанием│_______________________________│______________________________│
│ │почтового индекса) │_______________________________│______________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _________________________│Выдан ________________________│
│ │юридического лица на учет в│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи ___________________│Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк серия ___________________│Бланк серия __________________│
│ │ │N _____________________________│N ____________________________│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│12.│Данные документа,│Выдан ________________________________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи __________________________________________________│
│ │юридическом лице, содержащиеся│Бланк: серия _____________________ N _________________________│
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре юридических лиц │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└───┴──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _____ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ____________
Ф.И.О.,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________
┌─ ─┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006
г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N ________ на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
__ * разработка __ * хранение __ * распределение
__ * производство __ * перевозка __ * приобретение
__ * изготовление __ * отпуск __ * использование
__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение
сроком на 5 лет с ________ по _______________
наименование юридического лица: __________________________________
юридический адрес: _______________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН ______________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _______________ ____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ Соискателю лицензии/ │
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________
┌─ ─┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006
г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
__ * разработка __ * хранение __ * распределение
__ * производство __ * перевозка __ * приобретение
__ * изготовление __ * отпуск __ * использование
__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение
наименование юридического лица: __________________________________
юридический адрес: _______________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН ______________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____.
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ________ N ____).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _______________ ____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________
┌─ ─┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006
г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах", N _________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ____________ сроком действия с ___________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица: __________________________________
юридический адрес: _______________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН ______________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _______________ ____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ Лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________
┌─ ─┐
│ Выписка из приказа Росздравнадзора │
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября
2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах",
N _______ сроком действия с ______ по ______, предоставленной ____
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: __________________________________
юридический адрес: _______________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН ______________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________________ Федерального закона от
8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности";
- нарушения пунктов _____________________________ Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _______________ ____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N ________
от "__" ______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II
в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ______________
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N ________
от "__" ______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
от ______________ N ______________
Руководитель организации заявителя ______________ ______________
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.