|
Ф.И.О. |
Дата |
Дата |
Правовой |
Дата |
Диагноз |
Дата и |
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
Приложение
к письму Департамента
здравоохранения города Москвы
от 19.03.2007 г. N 33-18-724
ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
ДЛЯ РАБОТЫ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТАТУСА РЕБЕНКА,
ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
АКТ
об оставлении ребенка в медицинском учреждении, при
отсутствии документа, подтверждающего личность роженицы
(родовспомогательном,
больнице, лечебно-профилактическом)
Нами, ____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество должностных лиц)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название медицинского учреждения)
настоящий акт составлен о нижеследующем:
Гражданка ________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство, семейное
__________________________________________________________________
положение, особые приметы матери)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _______ 20__ г. родила ребенка ______________________________
(пол ребенка, рост, вес)
Состояние здоровья ребенка _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
И сообщила следующие сведения:
Об отце ребенка __________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство,
__________________________________________________________________
семейное положение)
О ближайших родственниках ________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство)
Мать ребенка _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
самовольно покинула _________________________________ (учреждение)
без оформления выписки на себя и ребенка.
Заявление о согласии на усыновление
(удочерение) или иных распоряжений о дальнейшем устройстве ребенка не оставила.
При оформлении сотрудниками учреждения
свидетельства о рождении ребенка в органах ЗАГС не рекомендуется, присваивать
ребенку фамилию роженицы, не подтвержденную документально, а также в графе
"родители" использовать сообщенную ею информацию.
Подписи: _________________________________________________
(Ф.И.О. и подписи лиц, составивших настоящий Акт)
_________________________________________________
_________________________________________________
"___" ___________ 20___ г.
М.П.
(Акт заверяется руководителем
вышеназванного учреждения)
АКТ
об оставлении ребенка в родовспомогательном
учреждении
(при наличии документа, удостоверяющего личность
роженицы)
Нами, ____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество должностных лиц)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название родовспомогательного учреждения)
настоящий акт составлен в том, что "___" ______________ 20____ г.
(дата рождения ребенка) у гражданки ______________________________
Ф.И.О., возраст, адрес
__________________________________________________________________
проживания, семейное положение, данные об отце ребенка
__________________________________________________________________
родился ребенок.
Все данные роженицы подтверждаются личными документами гр.
__________________________________________________________________
Ф.И.О., паспортные данные, свидетельство о браке и т.п.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о новорожденном:
Пол ребенка _____________________
Состояние здоровья ребенка _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Роженица - гражданка _____________________________________________
(Ф.И.О.)
самовольно покинула родовспомогательное учреждение без оформления
выписки себя и новорожденного ребенка.
_____________ (дата).
Оформила (не оформила) письменный отказ от законных прав в
отношении рожденного ею ребенка.
"____" _____________ 20___ г.
Подписи: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
М.П.
Акт заверяется руководителем учреждения
АКТ
О ДОСТАВЛЕНИИ ПОДКИНУТОГО РЕБЕНКА
"___" _____________________ г.
Я, _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
должность, звание, фамилия, инициалы работника
В присутствии лица, обнаружившего ребенка ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. место работы, должность
и понятых:
1. ___________________________________________________________
Ф.И.О., место жительства
2.____________________________________________________________
Ф.И.О., место жительства
составил настоящий акт в том, что "____"_________________ _____ г.
в ___ час ____ мин., в ___________________________________________
Наименование подразделения органа внутренних дел
был доставлен ______________________ ребенок _______________ пола,
обнаруженный _____________________________________________________
__________________________________________________________________
место, время обнаружения, обстоятельства,
__________________________________________________________________
при которых обнаружен ребенок
Приметы ребенка __________________________________________________
__________________________________________________________________
в том числе примерный возраст, умеет ли говорить
ребенок одет _____________________________________________________
__________________________________________________________________
при ребенке имеется ______________________________________________
__________________________________________________________________
состояние здоровья ребенка
__________________________________________________________________
внешне здоров, болен, имеет телесные повреждения, какие, где
удалось установить _______________________________________________
Ф.И.О., возраст, место жительства ребенка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
его родителей, лиц, их заменяющих
__________________________________________________________________
место работы и должность родителей
__________________________________________________________________
другие данные, имеющие значение для дела
__________________________________________________________________
ПОДПИСИ:
__________________________________________________________________
должность, звание, фамилия, инициалы лица, составившего акт
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия лица, обнаружившего ребенка
__________________________________________________________________
фамилии понятых
ребенок передан __________________________________________________
представителям администрации детского, медицинского
__________________________________________________________________
учреждения, их наименование, должность, фамилия,
__________________________________________________________________
подпись лица, принявшего ребенка
ребенка сдал _____________________________________________________
должность, фамилия, подпись
в ___ час.______ мин. "___" __________________ г.
Руководителю медицинского учреждения
________________________________________
(наименование лечебно-профилактического,
родовспомогательного, больницы)
________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение к ребенку
(мать, отец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., гражданство)
даю согласие на усыновление, (удочерение) моего ребенка __________
_______________________, родившегося(ейся) "__" __________ 200_ г.
(Ф.И.О. ребенка)
в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении,
больнице) ________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства.
Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей
иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение)
мне разъяснены.
Данные о себе: рост ___ см, цвет волос _______, цвет глаз _______,
национальность __________________________________________________,
(указывается с согласия заявителя)
профессия __________________________________, на учете в (ненужное
(указывается с согласия заявителя)
зачеркнуть)
|
кожно-венерологическом
диспансере
|
состою (не
состою) |
|
психоневрологическом
диспансере
|
состою (не
состою) |
|
наркологическом диспансере
|
состою (не
состою) |
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия
заявителя): ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
рост _____ см, цвет волос ________________, цвет глаз ____________
национальность ________________, профессия _______________________
на учете в (ненужное зачеркнуть)
|
кожно-венерологическом
диспансере
|
состою (не
состою) |
|
психоневрологическом
диспансере |
состою (не
состою) |
|
наркологическом диспансере
|
состою (не
состою) |
Сведения о ближайших родственниках _______________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство)
Возражаю (не возражаю) против передачи сведений о ребенке
родственникам.
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись _______________________ Дата _________________________
Подпись гр. ___________________________ и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения ____________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.