Приказ Минздрава СССР от 07.08.1985 N 1055 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│

││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР│

│Донор ________________________________________________, проживающий│

│по адресу_____________________________________________, направляется│

│на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными│

│больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,│

│согласно имеющейся медицинской документации за время с _________ │

│Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного│

│На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час. │

│Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│┌───────────────┬────┬──────────────────────────┬─────────────────┐ │

││врач-специалист│дата│ заключение │Фамилия врача, │ │

│├───────────────┼────┼──────────────────────────┼─────────────────┤ │

││Терапевт │ ├──────────────────────────┤ │ │

││ │ ├──────────────────────────┤ │ │

││ Эпидемиолог │ │не зарегистрированы │ │ │

│└───────────────┴────┴──────────────────────────┴─────────────────┘ │

│ Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать │

│отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции. │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │

│ был(а) на обследовании "_____" _________________ 19_______ г. │

│ с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с │

│ сохранением среднего заработка за это время. │

│ Основание: Распоряжение Совета Министров СССР │

│ Лицо, выдавшее справку _______________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│

│ │ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР│

│ в том, что он(она) дал(а) кровь _____________________________ │

│ В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная │

│ плата по месту работы и предоставляется дополнительный день │

│ отдыха, который по его желанию может быть присоединен к │

│ Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г. │

│ N 8065-Р и разъяснение Государственного Комитета │

│ Совета Министров СССР по вопросам труда и │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 6

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│┌───────────────┐ Форма N 404/у │

││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │

││ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055 │

│└───────────────┘ │

│ │

│ НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР. │

│ │

│Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник │

│ ┌─────────┐ │

│ │ Место │ (подчеркнуть) │

│ │ для │ │

│ │ марки │ Группа крови ___________________ │

│ │ крови │ Rh-фактор ______________________ │

│ │ N____ │ │

│ └─────────┘ │

│ │

│Донор __________________________________________________________│

│ (Ф.И.О.) │

│направляется на: │

│кроводачу ______________________________________ Доза _____ мл. │

│ (для какой цели) │

│плазма (цита) ферез ____________________________ Доза _____ мл. │

│ (для какой цели) │

│иммунизацию ____________________________________ (указать вид). │

│обследование ___________________________________ (указать вид). │

│Дата ____________ Врач ____________ (подпись). │

├────────────────────────────────────────────────────────────────│

│ линия отрыва │

├────────────────────────────────────────────────────────────────│

│ ОТМЕТКА │

│ о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, │

│ обследовании │

│ │

│Донор __________________________________________________________│

│ (Ф.И.О.) │

│1) дал кровь, плазму _____________________ (нужное подчеркнуть,│

│ вписать)│

│в количестве _____________________________________________ мл. │

│ (прописью) │

│2) прошел курс иммунизации ___________________ (указать вид).│

│3) прошел обследование _______________________ (указать вид).│

│с _____ до ______ час. │

│"____"__________ 19____ г. Ответственное лицо ________________ │

│ (подпись) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 7

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА

Не действует на территории Российской Федерации. - Приказ Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299.

Приложение N 8

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────┐ Форма N 406/у │

│ │ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │

│ │ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055 │

│ └───────────────┘ │

│ │

│ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА │

│ │

│┌──────────────────────────────────┐ │

││группа крови по системе АВО │ Фамилия _____________________________ │

│├─────────┬────────────────────────┤ Имя ____________ Отчество ___________ │

││ │дата подпись │ Год рождения _______ Профессия ______ │

││ ├────────────────────────┤ Паспорт серии ____________ N ________ │

││ │дата подпись │ Военный билет серии _________ N _____ │

│└─────────┴────────────────────────┘ Адрес и телефон: │

│┌──────────────────────────────────┐ Домашний ____________________________ │

││принадлежность по системе резус │ ____________________________ │

│├──────────────────────────────────┤ ____________________________ │

││ │ Служебный │

│├──────────────┬───────────────────┤ (место │

││дата подпись │дата подпись │ работы) ____________________________ │

│└──────────────┴───────────────────┘ ____________________________ │

│ ____________________________ │

│ │

│┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │

││ особые отметки │ │ вид донорства │ │

│├───────────────────────────┬───────────────────┤ ├──────────────────────┤ │

││генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) │ титр антител │ │ │ │

││ │ │ │ │ │

││дата подпись │ дата подпись │ │ │ │

│└───────────────────────────┴───────────────────┘ └──────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

оборотная сторона

│┌────────────────────────────────────────────────┐ │

││ ПОДПИСКА ДОНОРА │ │

││Даю подписку в том, что я не болел и не болею │ │

││сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немед- │ │

││ленно сообщить об этом учреждению службы крови. │ │

││Мне известно, что за скрытие данного заболевания│ │

││я подлежу уголовной ответственности. │ │

││Дата Подпись │ │

│└────────────────────────────────────────────────┘ │

│┌────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────┐ │

││СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА │ │ Место │ │

││"Ознакомившись с программой проведения плазмафе-│ │ для │ │

││реза, даю согласие быть донором плазмы." │ │ фото │ │

││Дата Подпись │ │ │ │

│└────────────────────────────────────────────────┘ └─────────┘ │

│┌────────────────────────────────────────────────┐ │

││СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ │ │

││"Ознакомившись с программой проведения │ │

││иммунизации │ │

││____________________ антигеном, даю согласие │ │

││на иммунизацию." │ │

││Дата Подпись │ Национальность _______ │

│└────────────────────────────────────────────────┘ │

│┌────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐│

││Дата зачисления в доноры│Всего за этот период │Число кроводач ______ ││

││"____" __________19 г.│взято: │Число плазма- ││

││Дата и причина снятия с │крови ___________ мл, │ферезов _____________ ││

││учета_________________ │плазмы __________ мл, │Число цита- ││

││______________________ │лейкоцитов __(10(в 9степ.)│ферезов _____________ ││

││______________________ │тромбоцитов_(10(в 11степ.)│Число миело- ││

││______________________ │костного мозга │эксфузий ____________ ││

││ │ ____ мл.(10(в 9степ.). │Подпись ││

│└────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘│

│ Первичное обследование 1.│

│ │

│ 1. Анамнез │

│ 1.1 Наследственность _____________________________________________ │

│ 1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность │

│ _________________________________________________________________ │

│ 1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ____________________________ │

│ __________________________________________________________________ │

│ 1.4 Прививки, вакцинации и их давность ___________________________ │

│ 2. Объективные данные: _____________________________________________ │

│ ____________________________________________________________________ │

│ 3. Заключение о годности к донорству _______________________________ │

│ │

│ Дата ____________________ Подпись врача ____________ │

│2. Результаты последующих обследований донора │

│ │

│ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │

│ │ Даты │ │

│ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │

│ Результаты последующих обследований донора 3.│

│ │

│ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │

│ │ Даты │ │

│ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │

│4. Результаты последующих обследований донора │

│ │

│ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │

│ │ Даты │ │

│ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │

│ Результаты последующих обследований донора 5.│

│ │

│ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │

│ │ Даты │ │

│ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │

│6. Результаты последующих обследований донора │

│ │

│ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │

│ │ Даты │ │

│ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │

│ Результаты последующих обследований донора 7.│

│ │

│ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │

│ │ Даты │ │

│ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │

│8. │

│ Результаты клинико-лабораторных исследований крови │

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │

│ │ Общий клинический │

│ ├───┬────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬───────────────────────────── │

│ │Да-│ НВ │эрит- │ цв. │рети-│тром- │лейко-│лойкоцитарная формула в про- │

│ │та │ г/л│роциты│пока- │куло-│боциты│циты │центах │

│ │ │ │ 12 │затель│циты │ 9 │ 9 ├────┬───┬───┬───┬───┬──────── │

│ │ │ │10 /л│ │ % │10 /л│10 /л│ме- │ П.│ С.│ Э.│ Б.│ лимф. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │та- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │мие-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ло- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ци- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ты │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┼───┼───┼───┼──────── │

│ │1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴────┴───┴───┴───┴───┴──────── │

│ 9.│

│ ─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────── │

│ анализ │ Серологические исследования │

│ ────┬─────┬────┬──────┬──────┼─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────── │

│ мон.│пла- │СОЭ │плаз- │под- │НВs- │под- │серо- │под- │реак- │под- │

│ │зма- │мм/ч│модии │пись │анти-│пись │реак- │пись │ция │пись │

│ │ти- │ │маля- │лица, │ген │лица, │ция │лица, │на │лица, │

│ │чес- │ │рии │внес- │ │внес- │на │внес -│бру- │внес- │

│ │кие │ │ │шего │ │шего │сифи- │шего │цел- │шего │

│ │кле- │ │ │за- │ │за- │лис │за- │лез │за- │

│ │тки │ │ │пись │ │пись │ │пись │ │пись │

│ ────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────── │

│ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ────┴─────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────── │

│10. │

│ Результаты клинико-лабораторных исследований крови │

│ │

│ ------------------------------------------------------------------------- │

│ биохимические │

│ ─────┬──────┬─────────┬───────┬───────┬────────────────────────────────── │

│ Дата │били- │подпись │белок │альбу- │ Глобулины │

│ │рубин │лица, │общий │мины ├──────┬─────────────────────────── │

│ │ │внесшего │ │ г/л │ г/л │в процентах │

│ │ │запись │ │ │ ├──────┬──────┬──────┬────── │

│ ─────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────── │

│ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │ 32 │ 33 │ 34 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────┴──────┴─────────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────── │

│ 11.│

│ ───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐ │

│ исследования │ Другие исследования │ │

│ ─────────┬─────────┬───────────┼──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤ │

│ аланин- │ тимоло- │ подпись │ титр │ подпись │ │ │ │

│ амино- │ вая │ лица, │ антител │ лица, │ │ │ │

│ трансфе-│ проба, │ внесшего │ МЕ/мл │ внесшего│ │ │ │

│ раза │ ед. │ запись │ │ запись │ │ │ │

│ ─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤ │

│ 35 │ 36 │ 37 │ 38 │ 39 │ 40 │ 41 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┘ │

с 12. по 15., с 16. по 19., с 20. по 23. повторяются бланки с 8. по 11.

│24. Запись об иммунизации │

│ │

│ ┌────┬────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────────────────┐ │

│ │N N │ дата │наименование│ реакция на │ подпись ответственного │ │

│ │ │иммунизации │ антигена │ введение │ за иммунизацию │ │

│ │ пп │ │ │ антигена │ │ │

│ ├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────────────────┤ │

│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ └────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────────────────┘ │

│ 25.│

│┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

││ Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга │ │

│├────┬─────┬──────┬──────┬──────────┬────────┬───────────────┬────────────┤ │

││ │ │ │лейко-│тромбоциты│костный │ │ │ │

││ │ │ │циты │ 11 │мозг │ │ │ │

││дата│кровь│плазма│ 9 │ 10 │ мл │ для какой цели│ подпись │ │

││ │(мл) │ (мл) │10 │ │ 9 │ │ │ │

││ │ │ │ │ │ 10 │ │ │ │

│├────┼─────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────────────┼────────────┤ │

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└────┴─────┴──────┴──────┴──────────┴────────┴───────────────┴────────────┘ │

│ Примечание: для доноров плазмы графа 2 не заполняется. │

26.-27. повторяется бланк 25.

│28. Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза │

│┌─────┬─────────┬───────┬───────┬─────────────────────────────────────────┐ │

││дата │ А/Д │Т град.│ пульс │ заключение и подпись врача │ │

││ │мм.рт.ст.│ С │ │ │ │

│├─────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────────────────────────────────┤ │

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │

││ │ │ │ │ │ │

│└─────┴─────────┴───────┴───────┴─────────────────────────────────────────┘ │

29.-30. повторяется бланк 28.

│ Дополнительные сведения 31.│

│┌─────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐ │

││дата │ │ подпись │ │

│├─────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ │

││ 1 │ 2 │ 3 │ │

││ │ │ │ │

│└─────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘ │

│ Место для справок │

│ │

│ ┌─────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐ │

│ │ │ │ │ │

│ │ Карман │ │ Карман │ │

│ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘ │

Приложение N 9

к приказу Минздрава СССР

от 07.08. 1985 г. N 1055

│ ┌────────┐ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ │ Место │ ┌───────────────────────┐ Форма N 407/у │

│ │ для │ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ │ марки │ └───────────────────────┘ от 07.08.85 г. N 1055 │

│ │ крови │ │

│ │ N ____ │ │

│ └────────┘ КАРТА ДОНОРА РЕЗЕРВА │

│ Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник │

│ (подчеркнуть) │

│ │

│ Дата _______ │ Населенный пункт ________ │ Кем направлен ______ │

│ ──────────────────────┴───────────┬───────────────┴────────────────────── │

│ Ф.И.О. __________________________ │ Подписи │

│ _________________________________ │Группа крови _____________ __________ │

│ Год рождения ____ Профессия _____ │Гемоглобин ____________ г/л __________ │

│ Место работы ____________________ │Взято _________________ мл __________ │

│ _________________________________ ├────────────────────────────────────── │

│ Домашний адрес (район) __________ │Контроль группы крови __________ │

│ ──────────────────────────────────┤Резус принадлежн. полож. │

│ Донор при опросе нижеперечисленные│отриц. __________ │

│ заболевания отрицает: гепатит,ту- │Реакция на сифилис отриц. __________ │

│ беркулез, бруцеллез, малярию и др.│Реакция Хеддльсона отриц. __________ │

│ хронические и острые заболевания.│HB-антиген полож. отриц. __________ │

│ Операции. Гемотрансфузии. │Билирубин отриц. __________ │

│ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────── │

│ Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин│Контакт по инфекционным │

│ А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров. │заболеваниям: да, нет __________ │

│ Кроводача разрешена в дозе ___ мл.│Состоит на учете по кож.- │

│ на консервацию, стандартную сыво- │- вен. заболеваниям: │

│ ротку (подчеркнуть). │да, нет __________ │

│ Причина отвода донора от кроводачи│ ____________ _________ __________ │

│ _________________________________ ├────────────────────────────────────── │

│ Врач _____________ (подпись) │Кровь пригодна: для переливания, на │

│ │переработку. │

│ │Бракуется. (подчеркнуть) │

│ │Врач _____________ (подпись) │

└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

│ ПОДПИСКА ДОНОРА │

│ "Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае │

│заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови. │

│Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной │

│ответственности." │

│ Подпись │

│ │

Приложение N 10

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 408/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ от 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ │

│ │

│ Начат "____" _________ 19 ___ г. Окончен "___"_________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Заполняется лицом, проводящим иммунизацию. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│┌───┬─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │

││NN │ иммунизируемый │ паспортные данные антигена │ │

││пп │ донор │ │ │

││ ├─────┬───────────┼──────┬───────────┬──────────────┬─────────────────┤ │

││ │фами-│ фенотип │наиме-│номер серии│ номер │ изготовитель │ │

││ │лия, ├────┬──────┤нова- │или номер │контролера или│ или │ │

││ │имя, │АВО │резус-│ ние │этикетки │группа и резус│ фамилия, имя, │ │

││ │отче-│ │фактор│ │(титр) │принадлежность│отчество донора -│ │

││ │ство │ │ │ │ │крови донора -│ антигена │ │

││ │ │ │ │ │ │ антигена │ │ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│├───┼─────┼────┼──────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└───┴─────┴────┴──────┴──────┴───────────┴──────────────┴─────────────────┘ │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

││ Запись об иммунизации ││

││ ││

│├─────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────────────┤│

││NN │дата │способ введения│количество │реакция │ титр │ подпись ││

││пп │ │ антигена │введенного │на введе-│антител │ответственного││

││курс │ │ │антигена │ние анти-│ у │за иммунизацию││

││цикл │ │ │ │гена │донора │ ││

││ │ │ │ │ │ │ ││

│├─────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────────┤│

││ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 ││

││ │ │ │ │ │ │ ││

│└─────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────────────┘│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 11

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ Минздрав СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 409/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ от 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ВЕДОМОСТЬ │

│ УЧЕТА РАБОТЫ ПО ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ │

│ за _______________ 19 __ г. │

│ │

│ "УТВЕРЖДАЮ" │

│ __________________________ │

│ (руководитель учреждения) │

│ "_____ "_____________ 19__ г. │

│ │

│┌───┬─────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────┐ │

││ NN│ количество доноров │наименова-│расход антигенного материала│ │

││ пп├────┬─────┬─────────────┬────┤ние анти- ├───────┬────┬────┬──────────┤ │

││ │все-│в т.ч│по окончании │от- │генного │остаток│при-│рас-│остаток │ │

││ │го │нача-│курса направ-│кло │материала │ на │ход │ход │на конец │ │

││ │за │вших │ленных на │не- │ │начало │ │ │месяца │ │

││ │ме- │курс ├─────┬───────┤но │ │месяца │ │ │ │ │

││ │сяц │имму-│плаз-│дачу │ │ │ │ │ │ │ │

││ │ │низа-│мафе-│крови │ │ │ │ │ │ │ │

││ │ │ции │рез │ │ │ │ │ │ │ │ │

│├───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────┤ │

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└───┴────┴─────┴─────┴───────┴────┴──────────┴───────┴────┴────┴──────────┘ │

│ │

│ "_____"____________ 19___ г. │

│ Лицо, ответственное за иммунизацию ______________ (подпись) │

Приложение N 12

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 410/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ДНЕВНИК УЧЕТА ДОНОРОВ │

│ │

│ 1. Заполняется ежедневно на основании │

│ данных направлений на кроводачу │

│ (плазмаферез) - для активных доноров, и │

│ карт доноров резерва - для доноров резерва. │

│ 2. Ведется раздельно на доноров, дающих │

│ кровь с денежной компенсацией и │

│ безвозмездно. │

│ 3. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата	число доноров
	принятых		прошедших только обследова- ние		отведенных
	всего	в том числе доноров плазмы	всего	в том числе доноров плазмы	все- го	в том числе доноров плазмы
1	2	3	4	5	6	7

продолжение таблицы

число доноров, давших кровь, плазму
все- го	в том числе доноров плазмы	первый раз в текущем году		первичных		иммунных	родственни- ков, товари-
все- го	в том числе доноров плазмы	все- го	щей больных в том все- в том числе числе доноров плазмы	го	доноров плазмы	иммунных	родственни- ков, товари-
8	9	10	11	12	13	14	15

Приложение N 13

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 411/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ от 7 августа 1985 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КРОВИ │

│ │

│ Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г. │

│ │

│ 1. Ведется медрегистратором. │

│ 2. Все сосуды, в которые заготовлена кровь │

│ от одного донора, идут под одним номером │

│ (графа 2). │

│ 3. В графах 7-10 учитывается кровь без │

│ гемоконсерванта (цельная донорская кровь). │

│ 4. В конце рабочего дня подводится итог по │

│ графам 6-10. Затем отдельной строкой │

│ прописью записывается общее количество │

│ крови, заготовленной без гемоконсерванта │

│ (сумма данных графы 10 по всем строкам) и │

│ отдельной строкой - общее количество крови │

│ с гемоконсервантом (сумма данных граф 6 и 8 │

│ по всем строкам). │

│ 5. Данные журнала сверяются с данными │

│ ведомости на выдачу донорам денежной │

│ компенсации и ведомости на выдачу донорам │

│ справок об освобождении от работы и талонов │

│ на питание. │

│ 6. Страницы журнала должны быть │

│ пронумерованы, прошнурованы и скреплены │

│ печатью и подписью главного врача. │

NN пп	N со- суда с кро- вью	Фамилия, имя, отчество донора	группа крови по сис- теме АВО	резус- прина- длеж- ность	к-во ге- мо- кон- сер- ван- та (мл)	количество взятой крови (мл)				примечание: серия гемоконсер- ванта, завод-изго- товитель, NN сосу- дов, взятых на бакконтроль, сос- тав бригады за подписью врача и мед.регистратора и пр.
NN пп	N со- суда с кро- вью	Фамилия, имя, отчество донора	группа крови по сис- теме АВО	резус- прина- длеж- ность	к-во ге- мо- кон- сер- ван- та (мл)	в сосуд без гемокон- серванта	в сосуд с гемо- консер- вантом	на ла- бора- тор- ные исс- ледо- вания	всего крови без ге- мокон- серван- та
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N 14

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 412/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ ПЛАЗМЫ МЕТОДОМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА │

│ │

│ Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" ________ 19__ г. │

│ │

│ 1. Заполняется лицом, проводящим │

│ плазмаферез │

│ 2. В конце дня (месяца, года) по графам │

│ 6-13 подводится итог для ведомости учета │

│ заготовки компонентов крови. │

│ 3. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

NN пп	номер сосу- да	Фамилия, имя, отчество донора	группа крови по сис- теме АВО	резус- прина- длеж- ность	заготовлено крови (мл)		количество полученной плазмы (мл.)						% АГГ	титр анти- тел	пере- лито эрит- роци- тной массы (мл)	пост- тран- сфу- зион- ная реак- ция	примечание: наи- менование, серия гемоконсерванта, завод-изготови- тель; номер со- суда с плазмой, взято на баккон- троль; состав бригады за под- писью врача.
NN пп	номер сосу- да	Фамилия, имя, отчество донора	группа крови по сис- теме АВО	резус- прина- длеж- ность	без гемо- консе- рванта	с ге- мокон- серва- нтом	натив- ной	антис- тафи- локок- ковой	анти- гемо- филь- ной	изоим- мунной			% АГГ	титр анти- тел	пере- лито эрит- роци- тной массы (мл)	пост- тран- сфу- зион- ная реак- ция
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Приложение N 15

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 413/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ │

│ │

│ Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" ________ 19__ г. │

│ │

│ 1. Заполняется медрегистратором. │

│ 2. В конце дня (месяца) по графам 7-18 │

│ (раздел 1) и графам 6-9, 12-14 (раздел 2) │

│ подводится итог для ведомости учета │

│ заготовки компонентов крови. │

│ 3. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

│ 1. Заготовка компонентов крови │

│┌──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────│

││NN│ паспорт сосуда с кровью │ изготовлено │

││пп├─────┬──────┬──────┬─────┬─────┼─────────────────────────────────────│

││ │дата │номер │груп- │резус│к-во │ плазма (мл) │

││ │заго-│сосуда│повая │при- │кро- ├─────┬───────┬─────┬─────┬───────────│

││ │товки│ │прина-│над- │ви в │нати-│антис- │анти-│изо- │противо- │

││ │ │ │длеж- │леж- │сосу-│вная │тафило-│гемо-│им- │столбнячная│

││ │ │ │ность │ность│де │ │кокко- │филь-│мун- │ │

││ │ │ │по │ │(мл) │ │вая │ная │ная │ │

││ │ │ │сис- │ │ │ │ │ │ │ │

││ │ │ │теме │ │ │ │ │ │ │ │

││ │ │ │АВО │ │ │ │ │ │ │ │

│├──┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────────│

││ 1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└──┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴───────────│

│ │

│──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│

│ │ примечание: ││

│───────────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┤серии растворов, N сосуда на ││

│ │лей- │тром-│эрит- │эрит-│отмы-│б/к, состав бригады за под- ││

│────┬──────┤коци-│боци-│роцит-│роци-│тые │писью врача, брак компонен- ││

│ │сыво- │тная │тная │ная │тная │эри- │тов крови с указанием N со- ││

│ │рот- │масса│масса│масса │вз- │тро- │суда, количество и причины ││

│ │ка │(доз)│(доз)│(мл) │весь │ци- │ ││

│ │кро- │ │ │ │(мл) │ты │ ││

│ │ви │ │ │ │ │(доз)│ ││

│ │ │ │ │ │ │ │ ││

│────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────────────────────────────┤│

│ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 ││

│ │ │ │ │ │ │ │ ││

│────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────────────────────────────┘│

│ 2. Заготовка криопреципитата и нативной концентрированной плазмы │

│┌──┬────────────────────────────┬─────────────────────────────────────── │

││NN│паспорт сосуда с плазмой │ получено компонентов │

││пп│ (кровью) │ │

││ ├─────┬─────┬────────┬───────┼───────┬──────┬─────────────┬───────── │

││ │дата │номер│груп- │% соде-│эритро-│лейко-│тромбоцитная │антигемо- │

││ │заго-│сосу-│повая │ржания │цитная │цитная│ масса │фильная │

││ │тов- │да │и резус-│АГГ у │масса │масса │ (доз) │плазма │

││ │ки │ │принад- │донора │ (мл) │ (доз)│ │ (мл) │

││ │ │ │леж- │ │ │ │ │ │

││ │ │ │ность │ │ │ │ │ │

│├──┼─────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┼───────── │

││ 1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└──┴─────┴─────┴────────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┴───────── │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│─────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┐│

│ получено препаратов │ брак │ примечание: ││

│ │ │ 1. Дата отправки на ││

│────┬─────┬─────┬────────────┼──────────┬────────┤ лиофилизацию. ││

│дата│N се-│крио-│нативная │количество│причина │ 2. Дата отправки на ││

│ │рии │пре- │концентриро-│ │ │ контроль. ││

│ │ │ципи-│ванная │ │ │ 3. Состав бригады. ││

│ │ │тат │плазма │ │ │ 4. Серия буферного ││

│ │ │(доз)│ (мл) │ │ │ раствора. ││

│ │ │ │ │ │ │ ││

│────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────┤│

│ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 ││

│ │ │ │ │ │ │ ││

│────┴─────┴─────┴────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────┘│

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 16

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 414/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ ЗАМОРОЖЕННЫХ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ │

│ (ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА, ЛЕЙКОМАССА И Т.Д.) │

│ │

│Начат "____" __________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г.│

│ │

│ 1. Ведется в отделении длительного хранения │

│ клеток крови для каждого вида клеток │

│ отдельно или в виде алфавитной книги. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│┌──┬────┬───┬────────┬──────┬────────┬───────────┬─────┬────────┬────────┐│

││NN│дата│но-│фамилия,│группа│резус- │номер │дата │огражда-│подпись ││

││пп│за- │мер│имя, от-│крови │принад- │контейнера │замо-│ющий │ответст-││

││ │го- │со-│чество │по си-│лежность│и его место│ражи-│раствор,│венного ││

││ │тов-│су-│донора │стеме │ │в хранилище│ва- │объем │лица ││

││ │ки │да │ │АВО │ │ │ния │заморо- │ ││

││ │кро-│ │ │ │ │ │ │женной │ ││

││ │ви │ │ │ │ │ │ │взвеси │ ││

││ │ │ │ │ │ │ │ │и ограж-│ ││

││ │ │ │ │ │ │ │ │дающего │ ││

││ │ │ │ │ │ │ │ │раство- │ ││

││ │ │ │ │ │ │ │ │ра │ ││

│├──┼────┼───┼────────┼──────┼────────┼───────────┼─────┼────────┼────────┤│

││1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 ││

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└──┴────┴───┴────────┴──────┴────────┴───────────┴─────┴────────┴────────┘│

│┌──────┬─────────────────────┬────────┬──────┬──────┬────────────────────┐│

││дата │ отмывание │подпись │дата │номер │ примечание: ││

││оттаи-├────────┬────────────┤ответс- │выдачи│накла-│ брак с указанием ││

││вания │метод, │взвешивающий│твенно- │ │дной │ номера сосуда, ││

││ │раствор │раствор, его│го лица │ │ │ количество и ││

││ │ │объем, коне-│ │ │ │ причины ││

││ │ │чный объем │ │ │ │ ││

││ │ │взвеси и │ │ │ │ ││

││ │ │клеток │ │ │ │ ││

││ │ │ │ │ │ │ ││

│├──────┼────────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼────────────────────┤│

││ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 ││

││ │ │ │ │ │ │ ││

│└──────┴────────┴────────────┴────────┴──────┴──────┴────────────────────┘│

Приложение N 17

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 415/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ │

│ о работе выездной бригады на объекте │

│ │

│ "____" ____________ 19 __ г. │

│1. Место работы ____________________________ 2. Часы работы с _____ по _____│

│3. Состав бригады __________________________________________________________│

│ _________________________________________________________________________│

│4. В работе помогали: ______________________________________________________│

│5. Число доноров, явившихся на пункт ______ из них: первичных ______________│

│ первый раз в текущем году ________ повторных ___________ │

│6. Отведено доноров всего _______ из них по анамнезу _______________________│

│ по мед. противопоказаниям ________________________ │

│7. Прошло через операционную ___________ доноров, из них у _________________│

│ кровь не взята. │

│ Количество.................. _____________ │

│8. К-во крови с гемоконсервантом __________ без гемоконсерванта ____________│

│9. К-во выданных справок на дополнительный день отдыха _____ талонов на обед│

│ ________ │

│10. К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев) ________________│

│11. Средне-разовая доза крови, взятая у доноров ____________________________│

│12. Состояние помещения и условия работы:___________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│13. Состояние подъездных путей:_____________________________________________│

│14. Питание доноров ________________________________________________________│

│15. Осмотр доноров венерологом, гинекологом (подчеркнуть) │

│16. Фамилия, Имя, Отчество врача-венеролога ________________________________│

│17. Основное место работы венеролога _______________________________________│

│18. Замечания в адрес бригады и в адрес лечебного учреждения, на базе │

│ которого проводилась заготовка крови: __________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ │

│ "____"___________ 19___ г. │

│ │

│ Руководитель выездной бригады ____________________________ (подпись) │

│ Председатель первичной организации КК и КП ____________ (подпись) │

Приложение N 18

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 416/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА РАБОТЫ РАСТВОРНОЙ │

│ │

│ Начат "____" __________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. │

│ │

│ 1. Заполняется фармацевтом по мере │

│ изготовления растворов. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы, скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

дата	наи- ме- нова- ние рас- тво- ра	сос- тав рас- тво- ра	паспортные данные исходных реактивов (серия, N анализа, завод- -изгото- витель и т.д.)	N серии раст- вора	объем раст- вора (л)	к-во бу- ты- лок (шт)	фасо- вка (мл)	заказчик	дата выдачи, подпись фар- мацевта
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложение N 19

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 417/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА ЗАЯВОК │

│ по _________________________________________ │

│ (наименование подразделения СПК, ОПК) │

│ │

│ Начат "____" ________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г.│

│ │

│ 1. Журнал заполняется лицом, ответственным│

│ за прием и выполнение заявок. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы,│

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью│

│ главного врача. │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

NN пп	дата зака- за	срок испол- нения зака- за	заказ- чик	наименование заказа					дата и подпись лица, выпол- нивше- го за- каз	дата и подпись лица, получив- шего заказ
NN пп	дата зака- за	срок испол- нения зака- за	заказ- чик						дата и подпись лица, выпол- нивше- го за- каз	дата и подпись лица, получив- шего заказ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N 20

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР │

│ ┌───────────────────────┐ Медицинская документация │

│ │Наименование учреждения│ Форма N 418/у │

│ └───────────────────────┘ Утверждена Минздравом СССР │

│ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ БРАКА КРОВИ │

│ │

│ Начат "____" __________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. │

│ │

│ 1. Ведется в подразделении, ответственном │

│ за выбраковку крови. │

│ 2. В конце каждого дня по графам 7-19 │

│ подводится итог для ведомости учета │

│ заготовки крови. │

│ 3. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

│┌──┬─────┬───┬─────┬────┬────┬─────────────────────────────────────────── │

││NN│дата │но-│фами-│мес-│дата│ количество забракованной крови │

││пп│заго-│мер│лия, │то │кон-├──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────────── │

││ │товки│со-│имя, │за- │тро-│поло- │авст-│били-│хи- │нали-│гемолиз │

││ │ │су-│отче-│го- │ля │жите- │рали-│рубин│лез- │чие │ │

││ │ │да │ство │тов-│ │льное │йский│ │ность│сгус-│ │

││ │ │ │до- │ки │ │иссле-│анти-│ │плаз-│тков │ │

││ │ │ │нора │кро-│ │дова- │ген │ │мы │ │ │

││ │ │ │ │ви │ │ние │ │ │ │ │ │

││ │ │ │ │ │ │на │ │ │ │ │ │

││ │ │ │ │ │ │сифи- │ │ │ │ │ │

││ │ │ │ │ │ │лис │ │ │ │ │ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│├──┼─────┼───┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────── │

││1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└──┴─────┴───┴─────┴────┴────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────────── │

│┌─────────────────────────────────────┬────┬────┬──────┬─────────────────┐│

││ по причине (мл) │но- │дата│под- │примечание ││

││──────┬──────┬─────┬─────┬───┬───┬───┤мер │спи-│пись │(как использова- ││

││бакте-│бой │исте-│конт-│ │ │ │акта│са- │отве- │лась кровь, ││

││риаль-│посу- │чение│акт │ │ │ │ │ния │тст- │не пригодная ││

││ная │ды и │срока│доно-│ │ │ │ │кро-│венно-│для трансфу- ││

││заг- │нару- │год- │ра с │ │ │ │ │ви │го ли-│зий) ││

││ряз- │шение │нос- │боль-│ │ │ │ │ │ца │ ││

││нен- │гер- │ти │ным │ │ │ │ │ │ │ ││

││но- │мети- │ │виру-│ │ │ │ │ │ │ ││

││сть │чности│ │сным │ │ │ │ │ │ │ ││

││ │ │ │гепа-│ │ │ │ │ │ │ ││

││ │ │ │титом│ │ │ │ │ │ │ ││

│├──────┼──────┼─────┼─────┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼─────────────────┤│

││ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │17 │18 │19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 ││

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└──────┴──────┴─────┴─────┴───┴───┴───┴────┴────┴──────┴─────────────────┘│

Приложение N 21

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 419/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ВЕДОМОСТЬ │

│ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ │

│ за _____________ день (месяц) 19 ___ г. │

│ │

│ "УТВЕРЖДАЮ" │

│ _______________________ │

│ (руководитель учреждения) │

│ "___"____________ 19 __ г. │

кровь без гемоконсерванта (л)

кровь с гемоконсервантом (л)

оста-
ток
на
нача-
ло
отче-
тного
дня
(меся-
ца)

дата

заготовлено

выдано

забра-
кова-
но

оста-
ток
на
конец
отчет-
ного
дня
(меся-
ца)

оста-
ток
на
нача-
ло
отче-
тного
дня
(ме-
ся-
ца)

заго-
тов-
лено

выдано

заб-
рако-
вано

остаток
на ко-
нец от-
четного
дня
(меся-
ца)

все-
го

в том
числе
от
доно-
ров,
даю-
щих
кровь
без-
воз-
мез-
дно

в экс-
педи-
цию

на ко-
нсе-
рви-
ро-
ва-
ние

на
ком-
по-
нен-
ты и
пре-
пара-
ты

на ст-
андар-
тные
сыво-
ротки

на ла-
бора-
тор-
ные
исс-
ледо-
вания

в экс-
педи-
цию

на ком-
поненты
и пре-
параты

на ста-
ндарт-
ные сы-
ворот-
ки

на бак-
терио-
логиче-
ский
конт-
роль

Приложение N 22

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 420/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ВЕДОМОСТЬ │

│ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ │

│ за _____________ месяц 19 ___ г. │

│ │

│ "УТВЕРЖДАЮ" │

│ _______________________ │

│ (руководитель учреждения) │

│ "___"____________ 19 __ г. │

NN
пп

наименование
продукции

ед.
изм.

оста-
ток
на
нача-
ло
меся-
ца

заготовлено

выдано

заб-
рако-
вано

ос-
та-
ток
на
ко-
нец
ме-
ся-
ца

все-
го

в том числе методом

все-
го

в том числе

спон-
танно-
го
оседа-
ния

центри-
фугиро-
вания

плазмафе-
реза

в
экс-
педи-
цию

на
ли-
офи-
ли-
за-
цию

на
пре-
пара-
ты
крови

в лабо-
раторию
станда-
ртных
сыворо-
ток

на
другие
ком-
понен-
ты
крови

в отде-
ление
долго-
сроч-
ного
хра-
нения

на
бак-
кон-
троль

в
ОТК

Плазма всего

в том числе:
нативная

нативная концент-
рированная

антистафилококковая

антигемофильная

изоиммунная

противостолбнячная

Сыворотка крови

Тромбоцитная масса

доз

Лейкоцитная масса

доз

Эритроцитная масса

Эритроцитная взвесь

Отмытая эритроцит-
ная масса

Замороженная эрит-
роцитная масса

доз

Криопреципитат

доз

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 422/у│

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР│

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055│

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА ВЫДАЧИ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ │

│ │

│Начат "____" __________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. │

│ │

│ 1. Заполняется дежурной медсестрой│

│ экспедиции. │

│ 2. В крупных учреждениях на отдельные виды│

│ трансфузионных сред можно вести отдельные│

│ журналы: на кровь, стандартные сыворотки,│

│ плазму, другие компоненты крови, препараты│

│ крови, кровезаменители. │

│ 3. Ежедневно по каждой графе подводится│

│ итог, который заносится в лицевой счет│

│ лечебно-профилактического учреждения. │

│ 4. Страницы должны быть пронумерованы,│

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью│

│ главного врача. │

│ │

Кровь

NN пп	дата выда- чи	номер нак- лад- ной	наименование лечебно-про- филактичес- кого учреж- дения (отделения)	номер сосу- да	дата заго- товки	группа крови по систе- ме АВО	резус- принад- лежно- сть	количество (мл)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Плазма

NN пп	дата вы- да- чи	номер нак- лад- ной	наимено- вание лечебно- -профи- лактиче- ского учрежде- ния (от- деления)	но- мер со- су- да, N се- рии	количество (мл)
					на- ти- вная	су- хая	нати- вная кон- цен- три- ро- ван- ная	антиге- мофиль- ная		антиста- филокок- ковая
					на- ти- вная	су- хая	нати- вная кон- цен- три- ро- ван- ная	на- тив- ная	су- хая	на- тив- ная	су- хая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Другие компоненты крови

NN пп	дата вы- да- чи	но- мер нак- лад- ной	наимено- вание лечебно- -профи- лактиче- ского учрежде- ния (от- деления)	но- мер со- су- да	количество
NN пп	дата вы- да- чи	но- мер нак- лад- ной		но- мер со- су- да	эрит- роци- тная масса (мл)	эрит- роци- тная взв- есь (мл)	отмы- тые эрит- роци- ты (мл)	лей- ко- цит- ная мас- са (доз)	тром- боци- тная мас- са (доз)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Стандартная сыворотка

NN пп	да- та вы- да- чи	но- мер на- кла- дной	наименование лечебно-про- филактическо- го учреждения (отделения)	номер комп- лекта	номер серии	количество (мл, компл.)
NN пп	да- та вы- да- чи	но- мер на- кла- дной		номер комп- лекта	номер серии	для определения группы крови по системе АВО	антире- зус
1	2	3	4	5	6	7	8

Препараты крови

NN пп	дата вы- да- чи	но- мер нак- лад- ной	наимено- вание лечебно- -профи- лактиче- ского учрежде- ния (от- деления)	номер серии	завод- изго- тови- тель	количество
						аль- бу- мин 10% р-р (мл)	фиб- рино- ген (г)	тром- бин (доз)	протеин (мл)	иммуноглобулины (доз)					криопре- ципитат (доз)
						аль- бу- мин 10% р-р (мл)	фиб- рино- ген (г)	тром- бин (доз)	протеин (мл)	чел. нор- маль- ный	противо- гриппоз- ный	противо- столбня- чный	антиста- филокок- ковый	анти- резус	криопре- ципитат (доз)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Кровезаменители

NN пп	дата выда- чи	но- мер нак- лад- ной	наимено- вание лечебно- -профи- лактиче- ского учрежде- ния (от- деления)	номер серии	завод- изго- тови- тель	количество (мл)
NN пп	дата выда- чи	но- мер нак- лад- ной		номер серии	завод- изго- тови- тель	по- ли- глю- кин	рео- по- ли- глю- кин	ге- мо- дез	по- ли- дез	ги- дро- ли- зат каз- еина	ги- дро- ли- зина р-р	ами- но- пеп- тид
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Приложение N 25

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация

┌───────────────────────┐ Форма N 423/у

│Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР

└───────────────────────┘ 07.08.1985 г. N 1055

ВЕДОМОСТЬ

УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

ПО ЭКСПЕДИЦИИ

за _____________ 19 ___ г.

"УТВЕРЖДАЮ"

_______________________

(руководитель учреждения)

"___"____________ 19 __ г.

NN
пп

наименование сред

еди-
ницы
из-
мере-
ния

оста-
ток
на
нача-
ло
дня,
меся-
ца

приход

расход

абсо-
лют-
ный
брак

оста-
ток
на
конец
дня,
ме-
сяца

всего
полу-
чено

в том числе

всего
выда-
но

в том числе

из от-
делов
СПК
(ОПК)

из дру-
гих уч-
режде-
ний

лечебно-
профила-
ктичес-
ким уч-
режде-
ниям
(отде-
лениям)

другим
учреж-
дениям
службы
крови

учреж-
дениям
иных
ве-
домств

на пе-
рера-
ботку

Кровь без гемоконсерванта

Кровь с гемоконсервантом

Стандартная сыворотка для
определения групповой
принадлежности по систе-
ме АВО

Стандартная сыворотка для
определения резус-фактора

Плазма нативная

Плазма сухая

Плазма нативная концент-
рированная

Плазма нативная антигемо-
фильная

Плазма сухая антигемофи-
льная

10.

Плазма нативная антиста-
филококковая

11.

Плазма сухая антиста-
филококковая

12.

Эритроцитная масса

13.

Эритроцитная взвесь

14.

Отмытые эритроциты

15.

Размороженные эритроциты

16.

Лейкоцитная масса

доз

17.

Тромбоцитная масса

доз

18.

Альбумин 10%

19.

Фибриноген

20.

Тромбин

доз

21.

Протеин

22.

Иммуноглобулин человечес-
кий нормальный

доз

23.

Противогриппозный донорс-
кий гаммаглобулин

доз

24.

Противооспенный иммуногл-
обулин

доз

25.

Антистафилококковый гамм-
аглобулин

доз

26.

Иммуноглобулин антирезус

доз

27.

Противостолбнячный гамма-
глобулин

доз

28.

Криопреципитат

доз

29.

Пленка фибринная

шт.

30.

Губка гемостатическая

шт.

31.

Полиглюкин

32.

Реополиглюкин

33.

Гемодез

34.

Полидез

35.

Гидролизат казеина

36.

Раствор гидролизина

37.

Аминопептид

Приложение N 31

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 429/у│

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР│

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055│

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ │

│ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ СИСТЕМЫ АВО │

│ │

│Начат"___"__________ 19___ г. Окончен "___"___________ 19___ г. │

│ │

│ 1. Заполняется лицом, ответственным за │

│ прием и исследование материала, по мере его │

│ поступления. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

NN
пп

регистрация поступившего материала

к-во
сыворотки-
сырья, по-
лученной
из матери-
ала

дата
иссле-
дова-
ния
сыво-
ротки

исследование сыворотки-сырья

брак материа-
ла, сыворотки

подпись
лица,
ответс-
твенного
за иссле-
дование

приме-
чание

дата
посту-
пления

наименование:
кровь, плазма,
сыворотка
(Ф.И.О.донора),
жидкость и пр.

откуда
посту-
пил

группо-
вая при-
надлеж-
ность
по
системе
АВО

к-во
(мл)

время наступления
агглютинации с
эритроцитами фе-
нотипа

титр с эрит-
роцитами
фенотипа

к-во
(мл)

причина

А1

А2

А1

А2

Приложение N 32

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 430/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ ИЗГОТОВЛЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ │

│ СИСТЕМЫ АВО │

│ │

│ Начат "___"__________ 19___ г. Окончен "___"___________ 19___ г. │

│ │

│ 1. Заполняется лицом, ответственным за │

│ изготовление стандартных сывороток и │

│ последующий их контроль. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача и главного (старшего) │

│ бухгалтера. │

│ │

номер серии	груп- повая прина- длеж- ность по си- стеме АВО	дата при- гото- вле- ния	к-во (мл)	состав серии: поряд- ковые номера сыворо- тки-сы- рья из журна- ла пос- тупле- ния	разве- дение сыво- ротки в свя- зи с неспе- цифич- ностью (соот- ноше- ние с изото- ничес- ким ра- створом NaCl)	качество сыворотки							годна до	фасо- вка (мл)	вклю- чена в ко- мпле- кт N N	подпись лица, разре- шившего серию к выда- че
						отсут- ствие агглю- тина- ции с эр.гр. 0(1) в тече- ние 20 мин.	время наступле- ния агглю- тинации с эритроци- тами фено- типа			титр с эритроци- тами фено- типа
							А1	А2	В	А1	А2	В
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

номер нак- лад- ной	дата выда- чи в экс- педи- цию	последующие контрольные исследования (дата, под- пись ответственного лица о годности сыворотки)				приме- чание
номер нак- лад- ной	дата выда- чи в экс- педи- цию	1	2	3	4
18	19	20	21	22	23	24

Приложение N 33

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 431/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ │

│ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС │

│ (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА) │

│ │

│Начат "___"_________ 19 ___ г. Окончен "___"__________ 19___ г. │

│ │

│ 1. Заполняется лицом, ответственным за│

│ прием и исследование материала по мере его│

│ поступления. │

│ 2. В реквизитах граф 12-21 вписывается│

│ характеристика эритроцитов, используемых в│

│ исследовании, - групповая принадлежность по│

│ системе АВО (обязательно одноименной или│

│ совместимой группы с исследуемой│

│ сывороткой) и генотип по системе резус. В│

│ исследование включаются образцы эритроцитов│

│ различных резус-генотипов в соответствии │

│ с действующей инструкцией по изготовлению│

│ стандартной сыворотки антирезус. │

│ 3. В графы 12-17 вписываются результаты│

│ реакций, которые оцениваются по скорости│

│ наступления агглютинации (в секундах) или│

│ по выраженности (в плюсах), а в графы 12-21│

│ результаты титрования. │

│ 4. Страницы журнала должны быть│

│ пронумерованы, прошнурованы и скреплены│

│ печатью и подписью главного врача. │

│ │

NN пп	регистрация поступившего материала							к-во сыворо- тки- сырья, получ. из матери- ала (мл)	исследование сыворотки - сырья
	дата пос- туп- ле- ния	откуда посту- пил	фамилия, имя, отчество иммунизи- рованного лица (N сосу- да)	наименование: кровь, плазма, сыворотка.... жидкость и пр.	груп- повая прина- длеж- ность по си- стеме АВО	резус- Rhо(D) прина- длеж- ность	к-во (мл)		исследование сыворотки - сырья
									дата	метод выявления антител	результат проверки с эритроцитами генотипа
									дата	метод выявления антител
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

				брак материала, сыворотки		заключение (специфич- ность, форма и титр антител), подпись лица, проводившего исследование	примечание
титр с эритроцитами генотипа				к-во (мл)	причина
				к-во (мл)	причина
18	19	20	21	22	23	24	25

Приложение N 34

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 432/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ ИЗГОТОВЛЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС │

│ (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА) │

│ │

│ Начат "___"__________ 19 ___ г. Окончен "___"___________ 19___ г.│

│ │

│ 1. Заполняется лицом, ответственным за │

│ изготовление стандартных сывороток и │

│ последующий их контроль. │

│ 2. В реквизитах граф 8-17 вписывается │

│ характеристика эритроцитов, используемых в │

│ исследовании - групповая принадлежность по │

│ системе АВО (обязательно одноименной или │

│ совместной группы с исследуемой сывороткой) │

│ и генотип по системе резус. В исследование │

│ включаются образцы эритроцитов различных │

│ резус-генотипов в соответствии с │

│ действующей инструкцией по изготовлению │

│ стандартной сыворотки антирезус. │

│ 3. В графы 8-14 вписываются результаты │

│ реакций, которые оцениваются по скорости │

│ наступления агглютинации (в секундах) или │

│ по выраженности (в плюсах), а в графы 15-17 │

│ результаты титрования. │

│ 4. Для учета результатов исследований │

│ каждой серии сыворотки отводится 8 строк, │

│ из них 6 строк для записей результатов │

│ различных методов (агглютинация в солевой │

│ среде, проба Кумбса и т.п.) и 3 строки для │

│ последующего контроля. │

│ 5. Страницы журнала должны быть │

│ пронумерованы, прошнурованы и скреплены │

│ печатью и подписью главного врача. │

номер серии	групповая принадле- жность по системе АВО	состав се- рии: поряд- ковые но- мера сы- воротки- сырья из журнала поступления	исходное к-во (мл)	обработка: разведена (чем, соотношение), абсорбирована (чем, соотно- шение)	исследование качества сыворотки
					дата	метод исследо- вания	результат проверки c эритроцитами генотипа							титр с эритроцитами генотипа
					дата	метод исследо- вания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

под- пись лица, про- води- вшего исс- ледо- вание	го- дна до	к-во го- то- вой сы- во- рот- ки (мл)	фа- со- вка (мл)	вклю- чена в ко- мпле- кт N	заключение			номер нак- лад- ной	дата выдачи в экспе- дицию	примечание
под- пись лица, про- води- вшего исс- ледо- вание	го- дна до	к-во го- то- вой сы- во- рот- ки (мл)	фа- со- вка (мл)	вклю- чена в ко- мпле- кт N	специ- фично- сть, форма, титр резус- -анти- тел, групп- овая прина- длеж- ность по си- стеме АВО	реко- мен- дуе- мый ме- тод ис- поль- зова- ния	под- пись отве- тст- вен- ного лица	номер нак- лад- ной	дата выдачи в экспе- дицию	примечание
18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

Приложение N 35

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 433/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ВЕДОМОСТЬ │

│ УЧЕТА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК │

│ │

│ "УТВЕРЖДАЮ" │

│ за ________________ 19 ___ г. _________________________ │

│ (руководитель учреждения) │

│ │

│ "___"__________ 19____ г. │

NN пп	наименование: материала, сыворотки- сырья, готовой продукции	ед. из- ме- ре- ния	оста- ток на нача- ло ме- ся- ца	заго- тов- лено (по- лу- че- но)	выдано			забра- ковано	остаток на конец месяца
NN пп		ед. из- ме- ре- ния	оста- ток на нача- ло ме- ся- ца	заго- тов- лено (по- лу- че- но)	всего	в экспе- дицию	для нужд СПК	забра- ковано	остаток на конец месяца
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

"___"___________ 19 __ г.

Зав. лабораторией __________ (подпись)

Приложение N 36

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 434/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЗАМОРАЖИВАНИЯ ПРОДУКТА │

│ │

│ Начат "___"_________ 19 ___ г. Окончен "___"_________ 19 ___ г. │

│ │

│ 1. Запись осуществляется техником- │

│ аппаратчиком по замораживанию. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

NN пп	дата	наиме- нова- ние пре- пара- та	емко- сть сосу- да (мл)	к-во пре- па- ра- та в со- су- де (мл)	но- мер со- су- да	время замора- живания		температ. спирта в ванне	номер аппа- рата	примечание: когда высу- шен, куда передан, подпись техника
NN пп	дата	наиме- нова- ние пре- пара- та	емко- сть сосу- да (мл)	к-во пре- па- ра- та в со- су- де (мл)	но- мер со- су- да	нача- ло	конец	температ. спирта в ванне	номер аппа- рата	примечание: когда высу- шен, куда передан, подпись техника
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N 37

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 435/у│

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР│

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055│

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЛИОФИЛИЗАЦИИ ПРОДУКТА │

│ │

│ Аппарат N _________ │

│ │

│ Начат "____" _________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Запись осуществляет дежурный техник- │

│ аппаратчик через каждые 30 минут или час, │

│ по усмотрению старшего инженера отдела. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

Дата________________ Наименование продукта_______________________

Компрессор включен в ______ час. Загрузка произведена в ________ час.

время

регистрация давления
(атм. град. C)

показания регистрирующего прибора

суш-
ки

за-
пи-
си

мас-
ла

кон-
ден-
са-
то-
ра

вса-
сы-
ва-
ния

сред-
нее

температура

субли-
матора

ниж-
ней
кас-
сеты

про-
дук-
та
ниж-
ней
кас-
сеты

сред-
ней
кас-
сеты

про-
дук-
та
сред-
ней
кас-
сеты

вер-
хней
кас-
сеты

про-
дук-
та
верх
ней
кас-
сеты

ва-
ку-
ум

Количество сосудов ________ по _________ мл продукта Серия _____________

Вакуумный насос включен в _____ час. Подогрев включен в _______ час.

показания регулирующих приборов				позиция регулятора интенсивности подогрева			позиция режима охлаждения змеевика	примечание
температура			ваку- ум	ниж- ней кас- сеты	сред- ней кас- сеты	верх- ней кас- сеты
ниж- ней кас- сеты	сред- ней кас- сеты	верх- ней кас- сеты	ваку- ум	ниж- ней кас- сеты	сред- ней кас- сеты	верх- ней кас- сеты
15	16	17	18	19	20	21	22	23

Сушка окончена "_____"___________19 ____ г.

Сушил техник_____________________ (подпись)

Приложение N 40

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 438/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА │

│ ОБРАБОТКИ БУТЫЛОК И ПРОБОК │

│ │

│ Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Ведется в ОТК или лицами, на которых │

│ возложен технический контроль качества │

│ продукции. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

дата		окисляемость					визу- альная оценка бутылок	подпись ответс- твенно- го за конт- роль	заклю- чение ОТК	подпись заведующе- го ОТК
обра- ботки	кон- тро- ля	бутылок емкостью в мл				пробок
обра- ботки	кон- тро- ля	50	100	250	500	пробок
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N 41

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 439/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ от 07.08. 1985 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ВИЗУАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ │

│ ПРОДУКЦИИ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМОЙ ОТК │

│ ____________________________ │

│ (наименование продукции) │

│ │

│ Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Заполняется ОТК по мере поступления │

│ продукции на контроль. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

NN пп	дата предъяв- ления продук- ции ОТК	номер серии	дата изго- тов- ления	количество сосудов
NN пп	дата предъяв- ления продук- ции ОТК	номер серии	дата изго- тов- ления	изготов- лено	забрако- вано на произ- водстве	причина брака	предъяв- лено ОТК	подпись зав. отделением СПК
1	2	3	4	5	6	7	8	9

количество сосудов
прос- мот- рено ОТК	заб- рако- вано ОТК	причина брака	принято ОТК	взято на контроль ОТК	выдано в музей	к выдаче в экспе- дицию	подпись контро- лера ОТК
10	11	12	13	14	15	16	17

Приложение N 42

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 440/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ │

│ │

│ Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Заполняется по мере поступления │

│ продукции на контроль. │

│ 2. Страницы журнала должны быть │

│ пронумерованы, прошнурованы и скреплены │

│ печатью и подписью главного врача. │

│ │

ПРОТОКОЛ N_______________

Наименование препарата ________ Серия N __________ Дата испытания _____

1. Испытание на пирогенность

NN кро- ликов	подготовка кроликов к испытанию								испытание на пирогенность
	1 день	2 день	3 день		4 день	5 день		повтор- ность животных в опыте	исходная темпера- тура	вес
	дата	дата	дата		дата	дата
	вес		вес	темпе- ратура		вес	темпе- ратура
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

испытание на пирогенность
количество введенного препарата	измерение температуры через:			отклонение температур	сумма максималь- ных отклонений температур
количество введенного препарата	1 час	2 часа	3 часа	отклонение температур	сумма максималь- ных отклонений температур
12	13	14	15	16	17

Заключение: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата__________________Подпись __________________

2. Испытание на токсичность, безвредность

вид животных	кол- во жи- вот- ных	вес	метод вве- дения	время (ско- рос- ть) вве- дения	тест- доза	реак- ции	срок наб- лю- де- ния	результаты испытания
вид животных	кол- во жи- вот- ных	вес	метод вве- дения	время (ско- рос- ть) вве- дения	тест- доза	реак- ции	срок наб- лю- де- ния	живы	местная реакция	пали
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ Дата __________________ Подпись ______

3. Повторность использования животных в опыте

NN кро- ликов	дата испы- тания	номер прото- кола	характеристика введенного препарата				заключе- ние	подпись лица, проводив- шего опыт
NN кро- ликов	дата испы- тания	номер прото- кола	наиме- нова- ние пре- пара- та	номер серии	пироген- ность	токсичность	заключе- ние	подпись лица, проводив- шего опыт
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Приложение N 44

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 442/у│

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР│

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055│

│ │

│ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ N ____ │

│ на ___________________________________ │

│ │

│ Серия N ________________ В количестве ________________ в серии │

│ Дата выпуска ___________ Срок годности _______________________ │

│ │

│ Анализ выполнен по ___________________________________________ │

│ │

NN пп	наименование показателей	норма по нормативно- техническому документу	результаты контроля
1	2	3	4

Заключение ___________________________________________

___________________________________________

"____"__________ 19 ____ г. Начальник ОТК ____________________ (подпись)

Приложение N 45

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 443/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ ПРОДУКЦИИ В ЭКСПЕДИЦИЮ │

│ _________________________________________ │

│ (наименование продукции) │

│ │

│ Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Заполняется ОТК при предъявлении и │

│ подписании накладной на выдачу продукции в │

│ экспедицию. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

NN пп	дата выда- чи	номер серии	номер нак- лад- ной	количество сосудов			подпись зав. ОТК
NN пп	дата выда- чи	номер серии	номер нак- лад- ной	по аналитическому паспорту	.......... контрольную лабораторию	выдано в экспедицию	подпись зав. ОТК

Приложение N 46

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 444/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ от 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ЗАБРАКОВАННОЙ ОТК │

│ И ЛАБОРАТОРИЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ │

│ │

│ Начат "___" ___________ 19 ___ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Заполняется в ОТК. │

│ 2. Страницы должны быть пронумерованы, │

│ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │

│ главного врача. │

│ │

NN пп	наименование продукции	номера серий	кол-во (л,фл, амп.)	по каким по- казателям забракова- на продук- ция	кем заб- ра- ко- ва- на	дата	приня- тые ме- ры (нап- равлено на пере- работку, уничто- жено и пр.)	подпись ОТК
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Приложение N 47

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

│ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │

│ ┌───────────────────────┐ Форма N 445/у │

│ │Наименование учреждения│ Утверждена Минздравом СССР │

│ └───────────────────────┘ 07.08.85 г. N 1055 │

│ │

│ ЖУРНАЛ │

│ УЧЕТА АРХИВНЫХ ОБРАЗЦОВ И РЕГИСТРАЦИИ │

│ РЕЗУЛЬТАТОВ ИХ КОНТРОЛЯ │

│ │

│ Начат "___" ___________ 19 ___ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. │

│ │

│ 1. Форма применяется для учета образцов │

│ препаратов,выпускаемых учреждениями службы │

│ крови и предназначенных для выполнения │

│ арбитражных анализов, а также для │

│ наблюдения за качеством препаратов в │

│ процессе их хранения. │

│ 2. Журнал ведется в ОТК и заполняется по │

│ мере поступления образцов и проведения их │

│ анализа. │

│ 3. Страницы журнала должны быть │

│ пронумерованы, прошнурованы и скреплены │

│ печатью и подписью главного врача. │

│ │

дата из- го- тов- ле- ния пре- па- ра- та	номер серии	к-во об- раз- цов	годен до	Дата и результаты конт- роля физических свойств образцов препаратов					дата		под- пись заве- дующе- го ОТК
				год кон- тро- ля	I полу- годие		II полу- годие		изъятия образцов	реализации образцов
				год кон- тро- ля	ре- зу- ль- тат кон- тро- ля	под- пись от- вет- ст- вен- но- го ли- ца	ре- зу- ль- тат кон- тро- ля	под- пись от- вет- ст- вен- но- го ли- ца	изъятия образцов	реализации образцов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Приложение N 48

к приказу Минздрава СССР

от 07.08.1985 г. N 1055

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

МЕСТ НА ИНСТРУКТИВНОЕ СОВЕЩАНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ГОЛОВНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ ПО ВВЕДЕНИЮ НОВЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ

Минздрав СССР - 3

-"- РСФСР - 8

-"- Украинской ССР - 1

-"- Белорусской ССР - 3

-"- Узбекской ССР - 1

-"- Казахской ССР - 1

-"- Грузинской ССР - 1

-"- Азербайджанской ССР - 1

-"- Молдавской ССР - 1

-"- Латвийской ССР - 1

-"- Киргизской ССР - 1

-"- Таджикской ССР - 1

-"- Армянской ССР - 1

-"- Туркменской ССР - 1

-"- Эстонской ССР - 1

Центральный НИИ гематологии

и переливания крови - 3

Главсануправление МПС - 1

_____________________________________________________________

Итого: - 30 чел.

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической

помощи Минздрава СССР

А.М.МОСКВИЧЕВ

Начальник Управления медицинской

статистики и вычислительной

техники Минздрава СССР

Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

N п.п.		Наименование формы	N формы	Формат	Вид доку- мента	Срок хране- ния
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ КОМПЛЕКТОВАНИИ И МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ДОНОРОВ
1.	Направление-справка в поликлинику, санэпидстанцию.		400/у	А6	Бланк	5 лет
2.	Справка донору об обследовании.		401/у	А6	-"-	-"-
3.	Справка донору об освобождении от работы в день кроводачи и предоставлении ему дополнительного дня отдыха.		402/у	1/2 дл	-"-
4.	Журнал регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др.		403/у	А4	Журнал в обложке 32 стр.	5 лет
5.	Направление на кроводачу, плазмаферез и др.		404/у	А5	Бланк	-
6.	Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника).		405/у	А6	-"-	5 лет
7.	Медицинская карта активного донора		406/у	А5	Тетрадь в плот. обложке 32 стр.	5 лет
8.	Карта донора резерва.		407/у	А5	Бланк	1 год
9.	Журнал регистрации процедур иммунизации доноров.		408/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	5 лет
10.	Ведомость учета работы по иммунизации доноров.		409/у	А5	Бланк	1 год
11.	Дневник учета доноров.		410/у	А4	Журнал в обложке 40 стр.	1 год
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ ЗАГОТОВКЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
12.	Журнал учета заготовки крови.		411/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	10 лет
13.	Журнал учета заготовки плазмы методом плазмафереза.		412/у	А4	-"-	-"-
14.	Журнал учета заготовки компонентов крови.		413/у	А4	Журнал в обложке 80 стр.	10 лет
15.	Журнал регистрации замороженных компонентов крови.		414/у	А4	-"- 72 стр.	До ми- нования надоб.
16.	Оперативное донесение о работе выездной бригады на объекте.		415/у	А5	Бланк	-"-
17.	Журнал учета работы растворной.		416/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	-"-
18.	Журнал учета заявок.		417/у	А4	Журнал в обложке 32 стр.	-"-
19.	Журнал регистрации брака крови.		418/у	А4	Журнал в обложке	1 год
20.	Ведомость учета заготовки донорской крови.		419/у	А3	Бланк	-"-
21.	Ведомость учета заготовки компонентов крови.		420/у	1/2 А3	-"-	-"-
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЭКСПЕДИЦИИ
22.	Заявка на трансфузионные среды.		421/у	А5	Бланк	7 дней
23.	Журнал учета выдачи крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.		422/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	5 лет
24.	Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по экспедиции.		423/у	1/6 дл.	Бланк	-"-
25.	Карта ежедневного учета наличия крови.		424/у	1/12 дл.	-"-	1 мес.
26.	Карта учета возврата крови, нативной плазмы.		425/у	А5	-"-	5 лет
27.	Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению.		426/у	А3	-"-	-"-
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В РЕЗУС-ЛАБОРАТОРИИ (КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ)
28.	Карта учета крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов.		427/у	А5	Бланк	1 год
29.	Карта учета изоиммунного лица.		428/у	А5	-"-	5 лет
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЛАБОРАТОРИИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК
30.	Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки системы АВО.		429/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	1 год
31.	Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки системы АВО.		430/у	А4	-"-	-"-
32.	Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки антирезус (реактива, реагента).		431/у	А4	Журнал в обложке 64 стр.	-"-
33.	Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус (реактива, реагента).		432/у	А4	-"-	-"-
34.	Ведомость учета работы лаборатории стандартных сывороток.		433/у	А5	Бланк	2 года
ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ СУХОЙ ПЛАЗМЫ И ВЫСУШИВАНИЮ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ ЛИОФИЛЬНЫМ МЕТОДОМ
35.	Журнал записи процесса замораживания продукта.		434/у	А4	Журнал в обложке 80 стр.	5 лет
36.	Журнал записи процесса лиофилизации продукта.		435/у	А4	-"-	-"-
37.	Ведомость учета работы отделения по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов лиофильным методом.		436/у	1/2 А4	Бланк	1 год
ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕ ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
38.	Журнал регистрации сырья, поступившего для приготовления растворов и препаратов.		437/у	А4	Журнал в обложке 64 стр.	5 лет
39.	Журнал регистрации результатов контроля качества обработки бутылок и пробок.		438/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	1 год
40.	Журнал регистрации результатов визуального контроля продукции, предъявляемой ОТК.		439/у	А4	-"-	До ми- нования надоб- ности
41.	Журнал регистрации результатов биологического контроля.		440/у	А4	-"-	-"-
42.	Журнал регистрации результатов контроля препаратов, растворов и дистиллированной воды в соответствии с ФС (ВФС) и выдачи аналитических паспортов.		441/у	А4	Журнал в обложке 64 стр.	-"-
43.	Аналитический паспорт.		442/у	А4	Бланк	-"-
44.	Журнал регистрации выдачи продукции в экспедицию.		443/у	А4	Журнал в обложке 40 стр.	-"-
45.	Журнал регистрации продукции, забракованной ОТК и лабораторией Госконтроля.		444/у	А4	Журнал в обложке 72 стр.	5 лет
46.	Журнал учета архивных образцов и результатов их контроля.		445/у	А4	-"-	До ми- нования надоб- ности

N N пп	дата по- лучения извеще- ния о за- болевании донора	откуда посту- пило сообще- ние, кто его принял	фамилия, имя, от- чество донора	группа крови, резус- -фактор	дата после- дней крово- дачи	данные о трансфузионной среде				дата извещения СЭС	проведенные мероприятия
						наименование	дата заготовки	NN флакона	куда, когда выдана	дата извещения СЭС	проведенные мероприятия
						наименование	8	9	10	11	12
1	2	3	4	5	6	7

NN пп	дата взятия крови	доза (мл)	расписка донора, давшего кровь	расписка лица, взявшего кровь	расписка лица, использовавшего кровь для работы
1	2	3	4	5	6

NN пп	дата взятия крови	доза (мл)	расписка донора, давшего кровь	расписка лица, взявшего кровь	расписка лица, использовавшего кровь для работы
1	2	3	4	5	6

NN пп	дата		наименование сырья	N серии или партии	кол-во (кг, шт, и т.д.)	внешний вид	упаковка	маркировка	наличие паспорта	заключение ОТК	подпись заведующего ОТК
NN пп	пос- туп- ле- ния сы- рья на СПК	предъ- явле- ния сырья ОТК	наименование сырья	N серии или партии	кол-во (кг, шт, и т.д.)	внешний вид	упаковка	маркировка	наличие паспорта	заключение ОТК	подпись заведующего ОТК
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

эритро- цитная масса (мл)	эритро- цитная взвесь (мл)	отмытые эритро- циты (мл)	размо- рожен- ные эрит- роци- ты (мл)	лей- коци- тная масса (доз)	тром- боци- тная масса (доз)	дата выда- чи	альбумин 10% р-р	фибрино- ген (г) коаг. белка	тромбин (доз)	протеин (мл)	иммуно- глобулин челове- ческий норм. (доз)	антиста- филокок- ковый гамма- глобулин (доз)	иммуногло- булин анти- резус (доз)
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

проти- воос- пенн- ый им- муно- гло- булин (доз)	проти- вогрип- позный донор- ский гамма- глоб- улин (доз)	проти- восто- лбняч- ный гамма- гло- булин (доз)	крио- пре- ципи- тат (доз)	по- ли- глю- кин (мл)	рео- поли- глю- кин (мл)	ге- мо- дез (мл)	по- ли- дез (мл)	ги- дро- ли- зат ка- зе- ина (мл)	рас- твор гид- ро- ли- зи- на (мл)	ами- но- пеп- тид (мл)
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

NN пп	номер серии конт- роли- руемо- го пре- пара- та	к-во про- дук- ции в се- рии (л,шт, и т.д.)	результаты контроля по ФС (ВФС)
			физико-химический контроль												биологический контроль
			номер иссле- дова- ния	дата ис- сле- дова- ния	наименование показателей										пирогенность			токсичность или безвредность
			номер иссле- дова- ния	дата ис- сле- дова- ния											номер иссле- дова- ния	дата ис- сле- дова- ния	резуль- тат	номер иссле- дова- ния	дата ис- сле- дова- ния	резуль- тат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

			Заключение ОТК	Подпись ОТК	аналитический паспорт
бактериологический контроль					номер	дата выдачи	подпись получателя
номер исследо- вания	дата исследо- вания	результат			номер	дата выдачи	подпись получателя
22	23	24	25	26	27	28	29