--------------------------------

<*> Установка работает в режиме 1.

<**> "Чистая" зона (это ограниченное пространство внутри помещения, в котором число микроорганизмов в воздушной среде поддерживается в пределах, не выше указанных в Прилож. 1-6 настоящих Методических указаний).

При эксплуатации установки в инфекционных боксах и туберкулезных больницах (отделениях) необходимо соблюдать правила безопасности. После влажной уборки помещения, или при переносе установки в другой бокс, или перед началом работы с другим пациентом в целях предотвращения переноса патогенной микрофлоры необходимо обработать любыми дезинфицирующими растворами поверхность установки и предфильтр, который помещается в дезинфицирующее средство в соответствии с рекомендациями по его применению. Материал, из которого изготовлен предфильтр, устойчив к воздействию любых дезинфицирующих средств и не требует специальных условий обеззараживания.

С помощью установки может быть создана локальная "чистая" рабочая зона (например, операционный стол), выходная решетка должна быть направлена на обрабатываемый объект. Расстояние от выходной решетки до обрабатываемого объекта должно быть не менее 30 см. Использование "перекрестных" воздушных потоков от двух или более установок позволяет повысить степень чистоты в рабочей зоне.

Рекомендуется для достижения наибольшего асептического эффекта проводить влажную уборку помещений с применением моющих и дезинфицирующих средств (в соответствии с действующими нормативными документами) при включенной установке.

В период эксплуатации установки должны выполняться указания по подготовке установки к работе, правила эксплуатации и технического обслуживания, изложенные в руководстве по эксплуатации, прилагаемом к каждому изделию.

4.2. Для определения оптимального варианта расположения установки в помещении и проверки эффективности ее работы контрольные пробы воздуха следует отбирать следующим образом.

При работе установки в помещении, в котором производятся работы, контролируется содержание общего количества микроорганизмов в 1 куб. м воздуха в каждой из рекомендованных ниже точек:

- в помещении площадью до 15 кв. м - проба в точке 1 (рис. 1);

- в помещениях площадью более 15 кв. м - пробы в точках 1, 2, 3, 4, 5;

         ┌────────────────────────────────────────────────────┐

         │т. 2                                            т. 3│

         │                                                    │

         │                        т. 1                        │

         │                                                    │

         │т. 5                                            т. 4│

         └────────────────────────────────────────────────────┘

Рис. 1

- в узких длинных помещениях (с отношением ширины к длине > 1:5) пробы берутся в точках 1, 2, 3, 4 и т.д. на расстоянии не более 5 м друг от друга (рис. 2).

         ┌────────────────────────────────────────────────────┐

         │                                                    │

         │т. 1           т. 2              т. 3           т. 4│

         │                                                    │

         └────────────────────────────────────────────────────┘

Рис. 2

После подсчета числа колоний микроорганизмов, выросших на поверхности питательной среды, определяется соответствие полученных значений нормативам обсемененности воздуха по каждому замеру в отдельности.

5. Методы отбора проб воздуха

для микробиологического анализа

Для отбора проб воздуха в помещении с целью определения содержания общего количества микроорганизмов, Staphylococcus aureus, грамотрицательных потенциально патогенных бактерий, дрожжей, дрожжеподобных и плесневых грибов, микобактерий туберкулеза и другой микрофлоры в 1 куб. м используются аспирационные приборы типа импакторов и центрифужных пробоотборников ПУ-1Б, "Флора-100", прибор для бактериологического анализа воздуха, модель 818 (аппарат Кротова), или любые другие пробоотборники, разрешенные Минздравом России для применения. Применение седиментационного метода не рекомендуется.

6. Методы анализа

6.1. Определение общего микробного числа

Для определения общего количества микроорганизмов прокачивают 100 куб. дм воздуха. Отбор проб проводят на 2%-ный питательный агар. Посевы инкубируют в термостате при температуре (37 +/- 1) град. C 24 часа и 24 часа - при комнатной температуре. После инкубации производят подсчет выросших колоний и делают перерасчет на 1 куб. м воздуха.

6.2. Определение содержания Staphylococcus aureus

Отбирают 250 куб. дм воздуха на желточно-солевой агар (ЖСА). Посевы инкубируют при температуре (37 +/- 1) град. C в течение 48 часов или 24 часов в термостате при (37 +/- 1) град. C и 24 часов при комнатной температуре. Подозрительные колонии подлежат дальнейшему исследованию с изучением тинкториальных (окраска по Граму), морфологических и биохимических свойств.

При наличии в мазке характерных грамположительных кокков из оставшейся части колонии для накопления материала делают высев на мясопептонный агар (МПА).

Тесты для дальнейшей идентификации приведены в табл. 2.

Таблица 2

ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ

После идентификации производят перерасчет полученных результатов на 1 куб. м воздуха.

6.3. Определение содержания дрожжей, дрожжеподобных и плесневых грибов

Для определения количества дрожжей, дрожжеподобных и плесневых грибов отбор проб производят, пропуская 250 куб. дм воздуха на чашки со средой Сабуро. Посевы инкубируют в термостате при температуре (28 +/- 1) град. C в течение 72-96 часов. Подсчитывают количество выросших колоний и производят перерасчет на 1 куб. м воздуха.

6.4. Определение содержания грамотрицательных потенциально патогенных бактерий

Бактериологическому контролю подлежит воздух следующих помещений: операционных, перевязочных, палат, отделений реанимации и интенсивной терапии, а также при необходимости и по эпидемиологическим показаниям в других помещениях.

Отбор проб производят на модифицированную среду Эндо, пропуская 500-1000 куб. дм воздуха. Отбор воздуха в помещениях стационара проводят на уровне дыхания лежачего больного.

Дальнейшие исследования необходимо проводить в соответствии с Методическими рекомендациями "Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий-возбудителей внутрибольничных инфекций" Минздрава РСФСР от 03.06.86.

6.5. Определение содержания микобактерий туберкулеза (МБТ)

Для определения количества МБТ производят отбор проб, пропуская 250 куб. дм воздуха на чашки с питательной средой Финн-II. Посевы инкубируют в термостате при температуре (37 +/- 1) град. C в течение 28 суток. Подсчитывают количество выросших колоний и производят перерасчет на 1 куб. м воздуха.

7. Оборудование, питательные среды и реактивы,

расходные материалы

7.1. Оборудование

    Термостаты электрические суховоздушные любого

    типа с автоматическим терморегулятором

    температуры до 55 град. C, позволяющие

    поддерживать заданную температуру с

    погрешностью +/- 1 град. C для температурного

    режима (37 +/- 1) град. C и для

    температурного режима (28 +/- 1) град. C

    Прибор аспирационный для отбора проб воздуха

    рН-метр любой марки с набором электродов,

    обеспечивающий измерение с погрешностью

    до 0,1 рН

    Аквадистиллятор ДЭ-25                             ТУ 64-1-2718

    Шкаф сушильно-стерилизационный ШСС-80п для        ТУ 64-1-909

    температурного режима (180 +/- 5) град. C

    Стерилизатор паровой (автоклав) медицинский       ГОСТ 19569

    Холодильник бытовой электрический                 ГОСТ 16317

    Весы лабораторные общего назначения 4 класса      ГОСТ 24104

    точности с наибольшим пределом взвешивания

    500 г

    Весы лабораторные 2 класса точности с             ГОСТ 24104

    наибольшим пределом взвешивания 200 г

    Аппарат для свертывания "АСИС"                    ТУ 64-1-2473

Допускается применение других средств измерений с метрологическими характеристиками и оборудования с техническими характеристиками не хуже вышеуказанных.

7.2. Питательные среды и реактивы

7.2.1. Питательный агар готовят из сухого препарата промышленного производства по способу, указанному на этикетке.

Питательный агар запрещается выдерживать в расплавленном состоянии более 8 часов.

    7.2.1.1. Агар микробиологический                   ГОСТ 17206

    7.2.1.2. Агар сухой питательный для

культивирования микроорганизмов                        ФС 42-188ВС

    7.2.1.3. Пептон сухой ферментативный для

бактериологических целей                               ГОСТ 13805

    7.2.1.4. Основа бактериологических питательных

сред сухая (Бактофок-МК)                               ФС 42-3407

7.2.2. Желточно-солевой агар.

Готовят с добавлением к 100 куб. см мясопептонного агара, расплавленного до (45-50) град. C, 9,5 г натрия хлористого и 10 куб. см яично-желточной эмульсии. Взвесь перемешивают до полной гомогенизации компонентов и разливают в чашки Петри. Хранят при температуре (4-10) град. C не более 5 суток.

Приготовление яично-желточной эмульсии

Свежее диетическое куриное яйцо со сроком хранения не более 7 суток без трещин и дефектов скорлупы тщательно отмывают в теплой проточной воде с помощью ручных щеток и щелочного мыла, затем оставляют на 30 минут в мыльном растворе. Тщательно промывают в проточной воде и погружают в 70%-ный этиловый спирт на 30 минут, помещают в стерильную чашку Петри, стерильным инструментом пробивают с противоположных сторон яйца два отверстия. Через одно отверстие полностью удаляют белок, а затем, увеличив отверстие, выливают желток в стерильную колбу с 50 куб. см физиологического раствора, содержимое встряхивают до получения однородной массы. Хранят при температуре 4 град. C не более 72 часов.

7.2.3. Среда Эндо модифицированная

Среду готовят из сухого препарата промышленного производства по способу, указанному на этикетке. В готовую охлажденную до 60 град. C среду добавляют 1,25 куб. см 0,01%-ного водного раствора кристаллического фиолетового из расчета на 100 куб. см среды для ингибиции грамположительных микроорганизмов. Разливают в чашки Петри по 15-18 куб. см.

7.2.4. Среда Сабуро

    Пептон или Бактофок-МК                                  10,0 г

    Глюкоза или мальтоза                                    40,0 г

    Агар микробиологический                                 13,0 г

    Вода дистиллированная                           1000,0 куб. см

Все ингредиенты растворяют в воде, нагревают до полного растворения всех компонентов, устанавливают рН = 5,8 +/- 0,2, фильтруют через ватно-марлевый фильтр, разливают во флаконы и стерилизуют при температуре (121 +/- 1) град. C в течение 15 минут.

Хранят при температуре (4-10) град. C не более 14 суток.

7.2.5. Реакция плазмокоагуляции ставится в соответствии с "Наставлением по применению плазмы кроличьей", выпускаемой предприятиями по производству бактерийных препаратов.

7.2.6. Среды для идентификации стафилококков с углеводами маннитом и мальтозой (среды Гисса) готовят из сухих препаратов промышленного производства по способу, указанному на этикетке.

7.2.7. Маннитно-солевой агар

    Пептон или Бактофок-МК                                  10,0 г

    Натрия хлорид                                           75,0 г

    Маннит                                                  10,0 г

    Феноловый красный                                      0,025 г

    Агар микробиологический                                 13,0 г

    Вода дистиллированная                           1000,0 куб. см

Все компоненты растворяют в воде, вносят 2,5 куб. см 1%-ного раствора фенолового красного, устанавливают рН = (7,6 +/- 0,2), кипятят 1 мин., прибавляют замоченный заранее агар, нагревают до полного расплавления, фильтруют через ватно-марлевый фильтр. Стерилизуют под давлением при температуре (121 +/- 1) град. C в течение 15 минут. Хранят при температуре (4-10) град. C не более 14 суток.

7.2.8. Реакция хлопьеобразования

На предметное стекло наносят каплю исследуемой культуры. Параллельно для контроля культуру растирают также в капле физиологического раствора. При наличии в контроле равномерной мути, а в плазме - хлопьев реакцию считают положительной. Хлопьеобразование можно также наблюдать при постановке реакции коагуляции.

7.2.9. Изотонический 0,85%-ный раствор хлористого натрия (физиологический раствор)

0,85 г хлористого натрия (NaCl) растворяют в 100 куб. см дистиллированной воды и стерилизуют при температуре (121 +/- 1) град. C в течение 15 минут. Хранят при комнатной температуре не более 14 суток.

7.2.10. Среда Финн-II

Среда Финн-II рекомендована в нашей стране как вторая стандартная среда для выделения микобактерий. Она отличается от среды Левенштейна-Йенсена тем, что вместо L-аспарагина в ней используется глутамат натрия и подбор солей рассчитан таким образом, что конечная кислотность среды (рН = 6,3-6,5) имеет более низкое значение и большую стабильность. Эти свойства обусловливают более высокую эффективность среды при засеве материала, обработанного щелочными детергентами.

Рост микобактерий на этой среде появляется на несколько (5-7) дней раньше, чем на среде Левенштейна-Йенсена, а процент выделения культур на 6-8% выше.

Состав среды

Раствор минеральных солей:

    Магний серно-кислый                                      0,5 г

    Натрий лимонно-кислый                                    1,0 г

    Квасцы железоаммонийные                                 0,05 г

    Калий однозамещенный фосфорно-кислый                    20,0 г

    Аммоний лимонно-кислый однозамещенный                    5,0 г

    Натрий глутаминово-кислый однозамещенный                10,0 г

    Глицерин                                          20,0 куб. см

    Вода дистиллированная                до объема 1000,0 куб. см.

Вышеперечисленные ингредиенты растворяют в дистиллированной воде в указанной последовательности при слабом подогревании (не доводя до кипения) на водяной бане. Кислотность не корригируют. Стерилизуют в автоклаве 30 минут при 1 атмосфере (121 +/- 1) град. C. Срок хранения раствора составляет 3-4 недели.

Раствор малахитового зеленого:

    Малахитовый зеленый                                      2,0 г

    Стерильная дистиллированная вода                100,0 куб. см.

В стерильных условиях растворяют в стерильной дистиллированной воде малахитовый зеленый, поместив раствор в термостат при температуре (37 +/- 1) град. C на 1-2 часа. Приготовленный раствор не подлежит длительному хранению и должен заменяться свежим при появлении преципитата или изменении окраски.

Яичная масса

Подготовка яиц проводится по п. 7.2.2. Затем в стерильном боксе разбивают яйца стерильным ножом в стерильную посуду, доводя общий объем яичной массы до 1 куб. дм (для этого требуется в среднем 20-25 яиц в зависимости от их величины). Тщательно взбивают стерильным венчиком или в стерильном миксере.

Приготовление среды

В большую стерильную емкость, соблюдая правила стерильности, помещают следующие растворы:

    Раствор минеральных солей                        600,0 куб. см

    Гомогенизированная яичная масса                1000,0 куб. см.

Тщательно перемешивают и фильтруют через 4-слойный стерильный марлевый фильтр.

Добавляют 20 куб. см раствора малахитового зеленого и в течение не более 15 минут разливают в пробирки приблизительно по 5 куб. см, следя за тем, чтобы в растворе не сформировался осадок.

Свертывание среды

Для свертывания среды используются специальные аппараты - свертыватели "АСИС". Пробирки с разлитой в них средой помещают в специальные штативы с подобранным углом наклона для формирования косяка среды. Штативы устанавливают в свертыватель и проводят коагуляцию при 85 град. C в течение 30 минут. Так как приготовление питательной среды проводится в условиях соблюдения стерильности, свертывание является не стерилизующей, а лишь коагулирующей процедурой.

Качество приготовленной яичной среды зависит от соблюдения температурного и временного режимов коагуляции. Обесцвечивание среды, наличие пузырьков или углублений на поверхности среды свидетельствует о нарушении режима свертывания. Повторное свертывание также ухудшает качество среды. Среды с нарушенным режимом свертывания подлежат удалению.

Проверка на стерильность

После свертывания каждая вновь приготовленная партия среды подвергается контролю на стерильность. Для этого она помещается в термостат и выдерживается в нем 2-3 суток при (37 +/- 1) град. C.

Хранение

Приготовленная партия среды должна иметь дату изготовления и сохраняться в холодильнике при 4 град. C с тщательно закрытыми пробками для предотвращения усыхания. Срок хранения среды не должен превышать 4 недель.

7.2.11. Набор реактивов для окраски по Граму.

7.2.11.1. Вода дистиллированная. Технические условия, ГОСТ 6709.

7.2.11.2. Натрий хлористый (ч., х.ч., ч.д.а.), ГОСТ 4233.

Допускается применение других питательных сред и химических реактивов по качеству не ниже вышеуказанных.

7.3. Расходные материалы

    Чашки биологические (Петри)                         ГОСТ 25336

    Посуда лабораторная стеклянная

    Пипетки градуированные. Ч. 1. Общие требования      ГОСТ 29227

    Пробирки типов П1 и П2                              ГОСТ 25336

    Стекла предметные для микропрепаратов               ГОСТ 9284

    Вата медицинская гигроскопическая                   ГОСТ 5556

    Бумага фильтровальная лабораторная                  ГОСТ 12026

    Колбы плоскодонные конические или круглые разной    ГОСТ 25336

    вместимости

    Спирт этиловый ректификованный технический          ГОСТ 18300

    Масло иммерсионное для микроскопии                  ГОСТ 13739

    Марля медицинская                                   ГОСТ 9412

Допускается применение других расходных материалов по качеству не хуже вышеуказанных.

Список литературы

1. Приказ "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией" МЗ СССР от 31.07.78 N 720.

2. Приказ "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" МЗ РФ от 26.11.97 N 345.

3. Приказ "Об утверждении Инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)" МЗ РФ от 21.10.97 N 309.

4. Методические указания по микробиологическому контролю в аптеках МЗ РФ от 29.12.84 N 3182-84.

5. Методические указания по организации и проведению комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий в асептических отделениях (блоках) и палатах МЗ РФ от 30.04.86 N 28-9/15.

6. Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями МЗ СССР от 02.09.87 N 28-6/34.

7. Методические рекомендации по неспецифической профилактике внутрибольничных аэрогенных инфекций в детских неинфекционных стационарах МЗ СССР от 07.09.79 N 2060-79.

8. Методические рекомендации "Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий-возбудителей внутрибольничных инфекций" МЗ РСФСР от 03.06.86.

9. ГОСТ 10444.1-84 "Консервы. Приготовление растворов реактивов, красок, индикаторов и питательных сред, применяемых в микробиологическом анализе".

10. СанПиН 5179-90 "Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".

11. СП 3.3.2.015-94 "Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества".

12. Р 2.2.755-99 "Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса".

Приложение N 1

ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ

ВОЗДУХА В ОПЕРАЦИОННЫХ

--------------------------------

<*> КОЕ - колониеобразующие единицы.

Приложение N 2

ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ВОЗДУХА

В НЕКОТОРЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ СТАЦИОНАРОВ

Приложение N 3

ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ВОЗДУХА

В НЕКОТОРЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ

Приложение N 4

ДОПУСТИМЫЕ УРОВНИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ

ВОЗДУХА В АСЕПТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ