|
I ИНФОРМАЦИЯ О
БОЛЬНОМ |
исход НПР
(отметить 3) |
|||||||||||||||||||
|
(ф.и.о./или инициалы
|
возраст |
пол |
А - выздоровление
без |
С - без
перемен |
Е - смерть возможно |
|||||||||||||||
|
|
|
|
В - выздоровление
с |
D - смерть в
результате |
F - причина
смерти |
|||||||||||||||
|
ОПИСАНИЕ НПР
(включая данные лабораторных и др. исследований) |
||||||||||||||||||||
|
II ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС
|
||||||||||||||||||||
|
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС
(торговое название, международное непатентованное название, название
ингредиентов, |
||||||||||||||||||||
|
Разовая доза |
Суточная
доза |
Частота
приема |
Способ
введения |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Сопровождалась ли
отмена ЛС исчезновением НПР (отметить 3) |
Да |
Нет |
Не известно |
|||||||||||||||||
|
Отмечено ли
повторение НПР после повторного назначения ЛС |
Да |
Нет |
Не известно |
|||||||||||||||||
|
ПОКАЗАНИЯ К
НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС
|
||||||||||||||||||||
|
Даты назначения (с/до) |
Продолжительность
терапии до начала НПР |
|||||||||||||||||||
|
день |
месяц |
год |
день |
месяц |
год |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
III СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ
|
||||||||||||||||||||
|
Сопутствующие ЛС
и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР). Названия ЛС,
дозы, |
||||||||||||||||||||
|
Другие данные
анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные
привычки) |
||||||||||||||||||||
|
IV МЕРЫ КОРРЕКЦИИ
НПР
|
||||||||||||||||||||
|
Отмена ПЛС |
Снижение дозы
ПЛС |
Без
коррекции |
Лекарственная
терапия НПР |
Отмена сопутствующих ЛС |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
V ДРУГИЕ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
Дата заполнения _______________ Подпись
врача _______________
----------------------------------------
<*> Карту следует направлять в
Региональные центры изучения побочных действий лекарств и/или Научный центр
экспертизы и государственного контроля лекарственных средств по адресу: 103051,
Россия, г.Москва, Петровский
бул., 8 тел.: 200 2791 факс: 209 6858; 434 0292