Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
10 апреля 2001 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
10 апреля 2001 г.
ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНО ТЕКУЩЕГО НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2000/186
АННОТАЦИЯ
Описан способ поэтапной дифференциальной
диагностики воспалительных заболеваний почек. На первом этапе в результате
10-ти сеансов локальной низкоинтенсивной лазерной терапии осуществляется
провокация обострения торпидного туберкулезного воспаления в почках. При
появлении лейкоцитурии или эритроцитурии и падении абсолютного числа лимфоцитов
периферической крови на 18% и более, диагностируется активный
нефротуберкулез. При исходной лейкоцитурии или пиурии, а также сохранении
мочевого синдрома без динамики после лазерного воздействия проводится терапия
ex juvantibus 1 и 2 типов. Проведение пробного лечения позволяет дополнительно
у 63,5% больных выполнить весь комплекс диагностических мероприятий и
установить правильный диагноз.
Методические рекомендации составлены
директором Новосибирского НИИ туберкулеза доктором медицинских наук профессором
В.А.Красновым и ведущим научным сотрудником клиники внелегочных форм
туберкулеза ННИИТ доктором медицинских наук Е.В.Кульчавеня.
Методические рекомендации предназначены
для фтизиатров, фтизиоурологов, урологов и нефрологов.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время заболеваемость всеми
формами туберкулеза, в том числе туберкулеза почек, стремительно возросла.
Среди впервые выявленных больных нефротуберкулезом преобладают (65-80%) лица с
запущенными формами заболевания. Одной из причин этого является отсутствие
патогномоничных признаков нефротуберкулеза, что существенно затрудняет
своевременную диагностику.
Бактериовыделение при внелегочном
туберкулезе, как правило, скудное и трудно уловимое,
несмотря на применение таких современных методов, как люминесцентная
микроскопия, посевы на различные питательные среды или полимеразная цепная
реакция (ПЦР). Если 10-15 лет назад микобактериурия
регистрировалась у 75-84% больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом,
то за последние 5 лет этот показатель уменьшился до 44%. Поэтому в современной
клинической практике при дифференциальной диагностике учитывается комплекс
клинико-анамнестических и рентгенологических данных в совокупности с
провокационной пробой, основанной на подкожном введении туберкулина.
Проба расценивается как положительная в
случае изменения белкового профиля крови, появления лейкоцитурии,
эритроцитурии, лейкоцитоза, лимфоцитопении, нарастании СОЭ, изменении
показателей радиоизотопной ренографии, изменении содержания ряда ферментов,
появлении микобактериурии и т.п. (а. с. N 156855, 1596253, 1300699, 1378818). К
сожалению, эти показатели или малоспецифичны (за исключением микобактериурии,
но бактериологическое подтверждение в отдельных случаях наступает только через
3 мес.), или громоздки, или дорогостоящи. Кроме того, возможно появление
ложноположительной пробы за счет выраженной общей реакции при наличии очага
активного туберкулезного воспаления вне мочевой системы, в этом случае у ряда
больных введение туберкулина вообще противопоказано, как и при ряде
аллергических заболеваний (Т.П.Мочалова, 1993).
ФОРМУЛА МЕТОДА
Способ диагностики
латентно текущего нефротуберкулеза, отличающийся от ранее известных тем, что
для обострения торпидного туберкулезного воспаления в почках используется
локальная низкоинтенсивная лазерная терапия, а уточнение этиологии
спровоцированного воспаления осуществляется посредством проведения терапии ex
juvantibus, что подтверждено положительным решением о выдаче патента по заявке
N 99115924.
Показанием к проведению провокационной
пробы является следующее:
- эпидемиологический анамнез (контакт с
больными туберкулезом людьми или животными, наличие в семье детей с виражем
туберкулиновых проб);
- длительное, склонное к частым рецидивам
течение пиелонефрита с явлениями цистита;
- подозрение на деструкцию чашечек по
данным экскреторной урографии;
- сохранение пиурии или лейкоцитурии
после курса лечения уроантисептиками.
Провокационная проба не показана при
наличии явной деструкции, ведущей к снижению или отсутствию функции почки,
массивной пиурии при отсутствии роста банальной флоры, явлениях выраженной
интоксикации. В случае же отсутствия манифестных симптомов, при нечеткой
клинической картине и наличии соответствующих показаний используется
предлагаемый ниже способ.
Противопоказания: лихорадка, тяжелое и
средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым
нефротуберкулезом, так и интеркуррентным заболеванием, наличие злокачественной
опухоли любой локализации, макрогематурия.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Аппарат лазерный физиотерапевтический
двухканальный с фотометром "Альфа 2-1-М", ГП "ВНИИОФН" (г.
Москва) 94/271-128.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Флемоксин солютаб - N 006627. Цефобид - N
008034.
Офрамакс - N 005798. Ранкотрим - N
005998.
Фурадонин - N 81/1234/11. Изониазид - N
70/529/17.
Этамбутол - N 006353. СолкоТриховак - 42
N 002565.
Фурацилин - N 72/270/36. Димексид - N
75/244/9.
Пипольфен - N 006285. Галидор - N 008284.
Хлоргексидин биглюконат. N 007287.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
При поступлении после клинического
осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному
выполняют общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на БК и
люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на БК.
При минимальных изменениях осадка мочи
проводят транскутанное локальное облучение, применяя ИК лазер, генерирующий
непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности 5.6 мВт/кв.
см. Больного укладывают на здоровый бок пол углом 45 градусов на валик с целью
максимального выведения почки. В месте проекции почки устанавливают насадку;
фиксируют ее при помощи мешочков с песком. После каждого больного насадка
протирается в течение 3 минут марлевым тампоном, смоченным в спиртовом растворе
хлоргексидина. Лазерное воздействие проводится в утренние часы, каждый раз
примерно в одно и то же время. Экспозиция 7-10 минут; на курс 10 процедур.
Через 10 дней больному повторяют
клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении)
лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа
лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез.
При исходной лейкоцитурии или пиурии, а
также сохранении мочевого синдрома без динамики после лазерного воздействия
проводится терапия ex juvantibus 1 типа. Это означает, что мы предполагаем у
пациента неспецифическое поражение мочеполовой системы и, следовательно,
назначаем ему полноценный курс неспецифического лечения.
Антибактериальная терапия должна быть
комплексной: антибиотик пенициллинового ряда (Флемоксин солютаб) или
цефалоспорины (Цефобид, Офрамакс) в сочетании с Фурадонином. При
неэффективности или плохой переносимости пенициллинотерапии показано применение
Ранкотрима. По показаниям - необходимая патогенетическая и симптоматическая
терапия.
Перечисленные выше препараты оказывают
бактерицидное действие на основные виды банальной микрофлоры, не тормозя в то
же время рост микобактерии туберкулеза и, следовательно, не оказывают
отрицательного влияния на бактериологическую диагностику. Неоправданно широкое
применение на первых этапах препаратов группы тетрациклина, фторхинолонов
затушевывает клинические проявления мочеполового туберкулеза и препятствует
своевременному его распознаванию.
При вовлечении в
инфекционно-воспалительный процесс половой системы необходимо санировать
влагалище у женщин, для чего назначаются влагалищные ванночки с фурацилином или
0,05% раствором хлоргексидина и микроклизмы с димексидом, пипольфеном,
галидором.
Если после проведения комплексной
неспецифической этиопатогенетической терапии прекращаются жалобы на боли в
области почек и учащенные болезненные мочеиспускания, нормализуются анализы
мочи - диагноз уротуберкулеза можно отвергнуть. Такой больной подлежит
наблюдению у уролога общей лечебной сети; при выписке ему следует рекомендовать
лечение по схеме Тиктинского. В случае неполного улучшения анализа мочи и
сохранении жалоб показано проведение туберкулинодиагностики.
Если же подкожная провокационная проба не
позволяет достоверно диагностировать туберкулез, эффект от терапии ex
juvantibus 1 типа отсутствует, а клинико-рентгенологические данные
малоубедительны, больному показано проведение терапии ex juvantibus 2 типа -
назначение 2-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия -
изониазида и этамбутола в обычных дозировках сроком на 2 месяца. Получение
отчетливой положительной динамики свидетельствует о туберкулезной этиологии
процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную
и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий.
Как специфическая, так и неспецифическая
антибактериальная терапия приводят к дисбактериозу кишечника, а у женщин - и
влагалища. Поэтому абсолютно необходимо назначать препараты типа бифидокефира
курсами по 10 дней каждый месяц. С целью профилактики развития вагинальных
осложнений, что всегда усугубляет течение заболевания, всем женщинам, у которых
планируется длительный прием антибиотиков и химиопрепаратов, показано проведение
вакцинации СолкоТриховаком. Вакцинация СолкоТриховаком приводит к стабилизации
нормальной влагалищной микрофлоры, что, учитывая тесную онто-
и филогенетическую связь мочевой и половой системы, положительно сказывается на
исходе любых инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
Предлагаемый способ
диагностики активного нефротуберкулеза, кроме того, прост в применении,
информативен, не требует применения дорогостоящего оборудования и доступен к
применению, как в стационарах фтизиоурологического профиля, так и в
противотуберкулезных диспансерах.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
МЕТОДА
Эффективность предлагаемой
дифференциальной диагностики оценивали на основании анализа историй болезни 274
пациентов, поступивших в клинику внелегочных форм туберкулеза ННИИТ с
подозрением на туберкулез мочеполовой системы. У 68 из них в дальнейшем был установлен
уротуберкулез. Из них 27 человек имели характерный анамнез, выраженные
деструктивные изменения полостной системы почек, массивную пиурию; в течение
первых 2-3 недель тем или иным методом у них была обнаружена микобактериурия.
Остальным 41 пациенту диагноз был установлен после подкожной провокационной
туберкулиновой пробы. 15 больным исходные анализы мочи позволили выполнить
туберкулинодиагностику без специальной подготовки, а 20 потребовалась терапия
ex juvantibus 1 типа. Недостаточно убедительные данные провокационной пробы
побудили нас провести пробное лечение 2 типа 6 больным, результаты
динамического контроля у трех из них способствовали подтверждению, а у трех -
исключению диагноза туберкулез мочевой системы.
Таким образом, проведение пробного лечения
позволило дополнительно у 63,5% больных выполнить весь комплекс диагностических
мероприятий и установить правильный диагноз.
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐
│ Пиурия,
выраженная │ │ Лейкоцитурия, длительный анамнез,
контакт, │
│
деструкция │ │ подозрение на деструкцию,
неэффективность │
│ │ │ неспецифической терапии │
└───────────┬─────────────┘ └─────────────────────┬──────────────────────┘
│ │
\/
\/
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐
│
Провокационные пробы │ │ │
│ не показаны, │ │
Показано дальнейшее обследование
│
│
нефротуберкулез │ │ │
│
высоко вероятен │ │ │
└─────────────────────────┘ └─────────────────────┬──────────────────────┘
│
┌───────────────────────────────┴──────────┐
│ \/
│ ┌────────────────────────────────┐
│ │
В осадке мочи лейкоцитурия или │
\/ │ пиурия │
┌────────────────────────────┐ └───────────────┬────────────────┘
│ Скудные изменения осадка │ │
│ мочи │ │
└─────────────┬──────────────┘ ┌───────────────┴────────────────┐
\/ │ Терапия ex juvantibus I типа │
┌────────────────────────────┐ ┌───>│ │
│ Лазерная проба │ │
└───────────────┬────────────────┘
└─────────────┬──────────────┘ │ │
│ │ ┌────────┴─────────────┐
│ │ \/ \/
┌──────────┴──────────┐ │ ┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
\/ \/ │ │ │ │ │
┌────────────────┐ ┌────────────────┐ │
│ Нормализация │
│Динамики анализов│
│
увеличение │ │ │ │
│ анализов мочи, │ │ мочи нет
│
│ лейкоцитурии,
│ │ динамики
│ │ │или значительное│ │ │
│ эритроцитурии, │ │
кпинико-
│ │ │
их улучшение │ │ │
│ падение уровня │ │
лабораторных
│ │ │ │ │ │
│
лимфоцитов в
│ │показателей нет │ │
└───────┬────────┘ └───────┬─────────┘
│ периферической │ │ │ │ │ │
│
крови │
│ │ │ \/ \/
└────────┬───────┘ └────────┬───────┘ │
┌──────────────────┐
┌─────────────────┐
│ │ │ │
Диагноз │ │ показана │
│ │ │ │ нефротуберкулеза │ │ подкожная
│
│ │ │ │
мало вероятен,
│ │ провокационная │
┌────────┴───────┐ ┌────────┴───────┐ │
│ подлежит │ │ туберкулиновая │
│
диагноз │
│Показана терапия│ │ │
наблюдению у
│ │ проба │
│нефротуберкулеза│ │ ex juvantibus │
│ │ урологов │ │ │
│высоко вероятен │ │
I типа ├──┘ │
общей сети │ │ │
│
│ │ │ └──────────────────┘
└───────┬─────────┘
└────────────────┘ └────────────────┘ ┌─────────────────────────┴─┐
│ │
\/ \/
┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────┐
│
нарастание лейкоцитурии или │ │
Динамики со
│
│ эритроцитурии, появление │
│ стороны │
│ микобактериурии, │
│ мочевого │
│ лимфоцитопении │
│ синдрома нет │
└─────────────┬────────────────┘ └───────┬───────┘
│ │
\/ \/
┌────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐
│Диагноз
нефротуберкулеза высоко │ │ Показана │
│ вероятен │ │
терапия │
└────────────────────────────────┘ │ ex juvantibus │
│ II типа │
└───────┬───────┘
┌─────────────────────┬┘
│ │
\/ \/
┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
│
Нет динамики в │ │ Положительная │
│ течение 2-х
│ │ динамика в │
│ месяцев
│ │ течение 2-х
│
│ │ │
месяцев │
└───────┬────────┘ └────────┬────────┘
│ │
\/ \/
┌────────────────┐ ┌─────────────────┐
│нефротуберкулез
│ │ │
│
мало вероятен, │ │ │
│ показано
│ │ Нефротуберкулез │
│ комплексное
│ │ высоко вероятен │
│лечение
в общей │
│ │
│ сети
│ │ │
└────────────────┘ └─────────────────┘