|
Наименование отчитывающейся
организации _______________________________ |
||||||||
|
Почтовый адрес
________________________________________________________ |
||||||||
|
Код |
Код (проставляет
отчитывающаяся организация) |
|||||||
|
отчиты- |
вида |
отра- |
тер- |
министерства |
организа- |
формы |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
0609311 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Количество
человек, |
|
Количество
человек, |
|
1. Рассчитанные дозы облучения пациентов
(1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
|
|
N |
Количес- |
Количество
процедур по видам |
Дозы облучения
пациентов за год, |
Эффек- |
||||||||||
|
флюо- |
рент- |
рент- |
компь- |
радио- |
про- |
флюо- |
рент- |
рент- |
компь- |
радио- |
про- |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Органы груд- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опорно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Челюстно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочеполовая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Измеренные дозы облучения пациентов
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
|
|
N |
Количес- |
Количество
процедур по видам |
Дозы облучения
пациентов за год, |
Эффек- |
||||||||||
|
флюо- |
рент- |
рент- |
компь- |
радио- |
про- |
флюо- |
рент- |
рент- |
компь- |
радио- |
про- |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
Органы груд- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опорно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Челюстно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочеполовая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___" _________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ ПО
ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 3-ДОЗ
Форма заполняется юридическими лицами, их
обособленными подразделениями, использующими источники ионизирующих излучений в
медицинских целях.
Отчеты составляются ежегодно и
представляются и органы управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации и в ФУ "Медбиоэкстрем" (по принадлежности), которые
обобщают данные, заполняют форму N 3-ДОЗ по субъекту Российской Федерации и
направляют ее в Федеральный радиологический центр при Санкт-Петербургском НИИ
радиационной гигиены.
Федеральный радиологический центр при
Санкт-Петербургском НИИ радиационной гигиены обобщает материалы в целом по
Российской Федерации и направляет сводную форму N 3-ДОЗ в Российский
государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР). РГМДР после обработки
данных направляет полученные результаты в Минздрав России.
В адресной части формы указывается полное
наименование отчитывающейся организации.
По строке "Почтовый адрес"
указывается почтовый индекс и полный адрес отчитывающейся организации.
Кодовая зона заполняется в соответствии с
общероссийскими классификаторами.
Таблицы 1000 и 2000 формы аналогичны и
содержат одинаковые строки и графы. Таблица 1000 заполняется по итогам
расчетных методов определения дозы облучения пациента, проводимых по официально
утвержденным методикам, таблица 2000 - по результатам прямо показывающей
дозиметрической аппаратуры, которой оснащен конкретный рентгеновский аппарат.
Если в организации используются оба
метода, то результаты не должны дублироваться, а вносятся только в одну из
таблиц.
Если у организации отсутствует прямо
показывающая дозиметрическая аппаратура, то в таблице 2000 ставится прочерк, а
графа "Всего" заполняется словами "данные отсутствуют".
Заполнение таблиц начинается с графы 3 -
где указывается количество рентгенологических исследований (без
радионуклидных).
В графах с 4 по 9 указывается количество
процедур по видам, одновременно разделенное по обследуемым органам (указанным в
строках графы 1). Результат вносится в ячейку таблицы, расположенную на
пересечении соответствующей графы (вида процедур) и соответствующей строки
(исследуемого органа).
При этом считается, что одно исследование
может включать несколько процедур: например, исследование органов грудной
клетки может включать рентгеноскопическую процедуру и несколько
рентгенографических процедур (т.е. снимков). Условно принимается, что 1 снимок
= 1 процедуре, следовательно, одно томографическое исследование - это несколько
процедур. Поэтому в отчете количество исследований может быть или меньше, или
равно количеству процедур.
Графы с 10 по 15 аналогично заполняются
данными по дозам облучения обслуживаемого населения.
В графе 16 суммированием данных графе 10
по 15 получается эффективная доза облучения населения по определенней группе
органов.
Строка "Всего" заполняется
суммированием данных по каждой графе - т.е. общему количеству проведенных
исследований, процедур и сумме доз облучения населения от каждого из видов
процедур.
На пересечении графы 16 и строки 8
"Всего" получается эффективная доза облучения населения при
проведении медицинских рентгенорадиологических процедур.