МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
7 сентября 2000 г.
N 336
О СЛУЧАЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ В
ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
БОЛЬНИЦЕ N 1 Г.ЕКАТЕРИНБУРГА ОТ ДОНОРА,
ЗАРАЖЕННОГО ВИЧ И ГЕПАТИТОМ С
В августе 2000 года в Областной
клинической больнице N 1 г.Екатеринбурга (ОКБ N 1)
была проведена трансплантация почки от донора с неустановленной личностью,
поступившего с травмой несовместимой для жизни, реципиенту, находившемуся на
лечении в той же больнице.
Расследованием
установлено, что 10 августа 2000 года хирургами 6-го хирургического отделения
ОКБ N 1 в нарушение действующей "Инструкции по медицинскому
освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови", утвержденной
Минздравом России 16.11.98 г., проведена трансплантация почки только на
основании данных фенотипирования и иммунологического подбора пары "донор -
реципиент" без результатов лабораторного исследования на ВИЧ, маркеры
вирусных гепатитов и сифилис.
Заведующая иммунологической лабораторией
Областной станцией переливания крови (ОСПК) в г.Первоуральске
- Ахметянова Л.Г., на которую возложено проведение исследований по инфекционной
безопасности трансплантатов, формально подошла к сообщению врача - лаборанта, о
первично положительном ИФА на ВИЧ у донора почки, оставив его без должного
внимания и сообщила о положительных результатах исследования в ОКБ N 1 только
после получения результата подтверждающего теста, когда операция по
трансплантации была уже закончена.
Подобная ситуация могла быть
предотвращена при своевременном внедрении методик по
проведению исследования на ВИЧ у постели донора с помощью
простых/быстрых тестов в соответствии с приказом Минздрава России от 05.05.99
г. N 153, приложение 1 "Об использовании иммуноферментных тест - систем
для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека".
Комиссией Минздрава России установлено,
что произошедшее явилось следствием нарушения нормативных документов Минздрава
России, слабой исполнительской дисциплины и безответственного отношения к служебным
обязанностям персонала 6-го хирургического отделения ОКБ N 1 и заведующей
иммунологической лабораторией ОСПК Ахметяновой Л.Г.
Руководство больницы неудовлетворительно
осуществляло контроль за организацией работы по обеспечению инфекционной безопасности
трансплантатов, не приняло мер для получения лабораторией ОКБ N 1 лицензии на
все виды деятельности, в связи с чем исследование донорской крови и органов
осуществлялись в лаборатории ОСПК в г.Первоуральске.
Минздрав Свердловской области
недооценивает остроту проблемы, связанной с развитием эпидемии ВИЧ - инфекции в
стране. Областной центр СПИД до настоящего времени не имеет собственной
диагностической лаборатории. В области не приняты должные
меры по выполнению приказа Минздрава России от 22.10.1989 г. N 311 "О
случае инфицирования детей вирусом иммунодефицита человека в Республиканской
детской клинической больнице" и решения Коллегии Минздрава России от
30.05.2000 г. "О задачах органов управления и учреждений здравоохранения
по противодействию распространения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации".
Минздрав Свердловской области
своевременно не дал должной оценки факту трансплантации почки от донора,
зараженного ВИЧ - инфекцией и вирусным гепатитом С и
не принял адекватных мер по недопущению подобных случаев.
Со стороны Центра госсанэпиднадзора в
Свердловской области не осуществляется действенного контроля
за соблюдением противоэпидемического режима в лечебно - профилактических
учреждениях и обеспечением инфекционной безопасности донорской крови, органов и
тканей.
В целях предупреждения передачи ВИЧ -
инфекции, вирусных гепатитов и других инфекционных заболеваний путем
трансплантации органов и тканей
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Обратить внимание Министра
здравоохранения Свердловской области Скляра М.С. на слабую организаторскую
работу по профилактике ВИЧ - инфекции и низкую исполнительскую дисциплину по
выполнению организационно - распорядительных документов Минздрава России, направленных
на предупреждение распространения этой инфекции.
2. Принять к сведению, что:
- приказом по ОКБ N 1 г.Екатеринбурга
от 21.08.2000 г. N 54-К "О служебном расследовании факта ВИЧ -
инфицирования больного в сосудистом отделении", освобождены от занимаемых
должностей заместитель главного врача по хирургии Турков С.Б. и заведующий
отделением сосудистой хирургии Фадин Б.В.;
- приказом
Минздрава Свердловской области от 24.08.2000 г. N 435-п "О мерах по
результатам служебного расследования факта ВИЧ - инфицирования пациента в ОКБ N
1: объявлен строгий выговор главному врачу ОКБ N 1 Самборскому Е.В. и главному
врачу Центра по профилактике и борьбе со СПИД Земерову В.Б., главному врачу
ОСПК Соловьеву А.Ф. - выговор;
- приказом Минздрава Свердловской области
от 29.08.2000 г. N 763-К председателю Областной аттестационной комиссии
поручено до 05.09.2000 рассмотреть вопрос о
соответствии заведующего отделением сосудистой хирургии Фадина Б.В. высшей
аттестационной категории.
3. Министру здравоохранения Свердловской
области Скляру М.С.
3.1. Организовать и провести до
01.10.2000 проверку работы лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ) по
вопросам заготовки, обследования, использования, обеспечения инфекционной
безопасности донорской крови, органов и тканей, разработать комплекс
дополнительных мер по предупреждению распространения ВИЧ - инфекции и
парентеральных вирусных гепатитов при гемотрансфузиях, трансплантации органов и
тканей, результаты рассмотреть на заседании коллегии.
3.2. Организовать до 01.01.2001 диагностическую
лабораторию для проведения современных иммунологических и молекулярно -
биологических исследований в Областном центре по профилактике и борьбе со СПИД.
3.3. Потребовать от главного врача ОКБ N
1 Самборского Е.В. проведения необходимых мероприятий с целью получения
лицензии на все виды деятельности для иммунологической лаборатории больницы.
3.4. О проделанной работе информировать
Минздрав России до 01.02 2001.
4. Главному врачу Центра
госсанэпиднадзора в Свердловской области Никонову Б.И.:
4.1. Обратить внимание на слабую
организацию контроля за соблюдением
противоэпидемического режима в лечебно - профилактических учреждениях и
профилактики ВИЧ - инфекции и вирусных парентеральных гепатитов.
4.2. Организовать и провести внеочередную
проверку лечебно - профилактических учреждений Свердловской области по
соблюдению противоэпидемического режима и обеспечению инфекционной безопасности
донорской крови, органов и тканей, о результатах доложить в Департамент
госсанэпиднадзора Минздрава России не позднее 01.10.2000.
4.3. Обеспечить проведение
эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ - инфекции.
5. Руководителям органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации:
5.1. Организовать и провести до
01.11.2000 проверку работы лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ) по
вопросам обеспечения инфекционной безопасности донорской крови, органов и
тканей, разработать комплекс дополнительных мер по предупреждению
распространения ВИЧ - инфекции и парентеральных вирусных гепатитов при гемотрансфузиях,
трансплантации органов и тканей, результаты рассмотреть на заседании коллегии.
5.2. Обеспечить, начиная с 01.12.2000,
проведение предварительного, до начала забора трансплантатов, обследования на
ВИЧ и вирусные парентеральные гепатиты доноров органов и тканей с помощью
простых/быстрых тестов.
5.3. Принять действенные меры по
неукоснительному выполнению действующих нормативных документов,
регламентирующих заготовку, обследование, использование и утилизацию брака
донорской крови, органов и тканей.
5.4. Обеспечить до 01.11.2000 проведение
проверки знаний и переподготовку медперсонала станций переливания крови,
отделений ЛПУ, занимающихся вопросами переливания крови, трансплантации органов
и тканей, по вопросам ведения донорской документации, обеспечения инфекционной
безопасности, использования, выбраковки и утилизации брака донорской крови,
органов и тканей.
5.5. Осуществить необходимые мероприятия
по укреплению материально - технической базы, оснащению необходимым
оборудованием лабораторий, выполняющих тестирование на ВИЧ и другие
гемотрансмиссивные инфекционные заболевания, а также по получению ими лицензий
на эти виды работ.
6. Главным врачам Центров
госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации:
6.1. Обеспечить использование для
обследования донорской крови, органов и тканей только диагностических
препаратов, имеющих разрешение Минздрава России
6.2. Повысить требовательность к
руководителям лечебно - профилактических учреждений по неукоснительному
соблюдению противоэпидемического режима, мероприятий по обеспечению
инфекционной безопасности донорской крови, органов и тканей.
6.3. Обеспечить организацию и проведение
эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ - инфекции, выявленного в
лечебно - профилактических учреждениях.
7. Руководителям органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам Центров
госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации организовать и провести до
конца текущего года широкомасштабную проверку и анализ работы учреждений
здравоохранения, которым разрешено осуществление трансплантации органов в
2000г. в соответствии с перечнем, утвержденным Минздравом России от 19.01.2000
г.
8. Департаменту организации медицинской
помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний (Карпеев А.А.),
Департаменту госсанэпиднадзора Минздрава России (Иванов С.И.) принять
дополнительные меры по профилактике ВИЧ - инфекции и вирусных парентеральных
гепатитов при проведении гемотрансфузий и трансплантаций органов и тканей
9. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра
Онищенко Г.Г.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО