ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 6 сентября 2000 г. N 73

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 

В целях совершенствования организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, установленного законодательством Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить Методические рекомендации "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования" (Приложение).

2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:

2.1. Подготовить в соответствии с положениями, изложенными в утвержденных пунктом 1 настоящего Приказа Методических рекомендациях, предложения о создании Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации и внести их на рассмотрение органов государственного управления субъекта Российской Федерации.

2.2. Информацию о ходе исполнения настоящего Приказа и решениях, принимаемых органами государственного управления субъекта Российской Федерации по данному вопросу, предоставлять в Федеральный фонд ОМС одновременно со статистической формой ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом ФОМС от 06.05.99 N 42.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) обеспечить сбор и обобщение поступающей информации для доклада руководству Федерального фонда ОМС и подготовки предложений по оказанию организационно-методической помощи в данной работе территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Абоймова В.В.

 

Директор

А.М.ТАРАНОВ

 

 

 

 

 

УТВЕРЖДЕНЫ

Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 6 сентября 2000 г. N 73

 

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН

В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Методические рекомендации разработаны Управлением организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС и предназначены для использования в практической деятельности территориальных фондов ОМС.

 

1. Введение

 

В настоящих Методических рекомендациях сформулированы предложения органам законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации по построению на территориальном уровне системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации разработаны на основе выполненных научно-исследовательских работ и опыта работы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

 

2. Основные дефиниции

 

Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.

Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, больно оно или здорово.

Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Гарантия прав пациента - предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.

 

3. Территориальная система обеспечения и защиты прав

граждан в условиях обязательного медицинского страхования

 

Целью формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан является создание гибкой, последовательной, доступной для гражданина системы, обеспечивающей защиту его прав в условиях обязательного медицинского страхования с участием органов законодательной и исполнительной власти, участников медицинского страхования, органов государственного надзора, общественных организаций и объединений.

При этом следует исходить из того, что в соответствии с действующим законодательством определенная часть органов и учреждений обязана осуществлять обеспечение и защиту прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в то время другая часть должна осуществлять контроль за реализацией этих прав.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования, как и любая система, характеризуется наличием "объекта", "субъектов" и "связей" (Приложение 1).

Объектом системы является право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом. Объективное право жителей субъекта Российской Федерации определяет объем бесплатной для жителя медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования. Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту и представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании. Таким образом, субъективное право пациента является частью объективного права жителя субъекта Российской Федерации.

Субъектами системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации являются следующие органы и представители:

- орган законодательной власти субъектов РФ;

- орган исполнительной власти субъектов РФ;

- страхователи;

- территориальный фонд ОМС;

- страховые медицинские организации и их ассоциации;

- орган управления здравоохранением;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- лицензионно-аккредитационная комиссия;

- лечебно-профилактические учреждения;

- прокуратура;

- антимонопольный комитет;

- уполномоченный по правам человека;

- профсоюзные органы;

- общество защиты прав потребителей;

- средства массовой информации;

- граждане;

- третейские суды;

- арбитражные суды;

- суды общей юрисдикции.

Связи образуют взаимоотношения между субъектами системы и влияние субъектов на объект системы.

Организационные принципы формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан:

- организация координирующего органа - Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС;

- организация структурных подразделений по защите прав граждан в территориальном фонде ОМС и страховых медицинских организациях;

- организация третейского суда в системе обязательного медицинского страхования;

- проведение экономической политики, направленной на увеличение доходной части бюджета территориального фонда ОМС и рациональное использование финансовых средств системы;

- проведение мероприятий по стандартизации в здравоохранении и в системе ОМС;

- создание условий для информационного обеспечения населения о его правах при предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг);

- проведение контроля качества медицинской помощи с применением финансовых санкций в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи;

- введение в практику работы досудебного и судебного способов защиты прав граждан и организация деятельности третейского суда;

- подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- проведение ежегодного анализа состояния дел по защите прав граждан по специально разработанной методике, отражающей деятельность всех участников обеспечения и защиты прав граждан, и разработка плана мероприятий по устранению причин.

Большое количество субъектов системы, обеспечивающих право и осуществляющих защиту при его нарушении, определяет необходимость в координации деятельности этих субъектов.

Отсутствие координации обусловлено прежде всего разными уровнями подчиненности субъектов, состоящих из органов федерального, республиканского, областного, муниципального подчинения, а также общественных организаций.

Координация деятельности возможна путем создания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан (далее - Совет), в состав которого должны войти представители всех субъектов системы (Приложение 2). Предпочтительно поручить руководство Советом заместителю руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, курирующему социальную сферу.

Совет должен 2 раза в год заслушивать доклад территориального фонда ОМС о состоянии обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС, который готовится на основе анализа статистической формы "ПГ" и других материалов. Советом также вносятся предложения в адрес руководителей органов и учреждений, ответственных за реализацию того или иного элемента обеспечения и защиты прав граждан.

Регулярный анализ состояния дел и взаимный контроль за исполнением возложенных законом обязанностей позволит более эффективно решать задачи по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС.

Таким образом, только при совместной работе органов законодательной и исполнительной власти, органов управления здравоохранением, органов прокуратуры и юстиции, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и других заинтересованных органов возможна полноценная организация защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

 

 

 

 

 

Приложение 1

 

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ

ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС

 

  ┌────────────┐       ┌───────────┐             ┌──────────┐

  │ "Субъекты" │       │ "Объект"  │             │ "Связи"  │        ┌─┐

  └────────────┘       └───────────┘             └──────────┘        │Ж│

                                                                     │и│

┌─────────────────┐                     ┌─────────────┐  ┌────────┐  │т│

│Органы обеспече- │                     │Объем и ка-  │  │Тер.    │  │е│

│ния и защиты прав│  ┌──────────────┐   │чество меди- ├─>│програм-├─>│л│

│граждан          │  │   Право на   │ ┌>│цинской помо-│  │ма ОМС  │  │ь│

│- орган законода-│  │ медицинскую  │ │ │щи одному жи-│  │субъекта│  │ │

│тельной власти   │  │    помощь    │ │ │телю субъекта│  │РФ      │  └┬┘

│субъектов РФ     │  │ ┌────────────│ │ └──────┬──────┘  └────┬───┘   │

│- орган исполни- ├─>│ │Объективное │<┘        \/             │      ┌┴┐

│тельной власти   │<┐│ │   право    │   ┌─────────────┐       \/     │П│

│субъектов РФ     │ ││ ├────────────┤   │   Объем и   │  ┌────────┐  │а│

│- страхователи   │ ││ │Субъективное│   │  качество   │  │Стандарт│  │ц│

│- территориальный│ ││ │   право    │<->│ медицинской ├─>│мед.    ├─>│и│

│фонд ОМС         │ ││ └────────────┤   │   помощи    │  │помощи  │  │е│

│- СМО и их ассо- │ │└──────────────┘   │ конкретному │  └────────┘  │н│

│циации           │ │        /\/\  /\   │  пациенту   │              │т│

│- орган управле- │ └──────┐ │ │   │    └─────────────┘              └┬┘

│ния здравоохране-│        │ │ │   └───────────────────────┐          │

│нием             │        \/│ └────────────┐              │          │

│- профессиональ- │  ┌───────┴───────┬──────┴───────┬──────┴───────┐  │

│ные медицинские  │  │Органы государ-│Субъекты      │Субъекты досу-│  │

│ассоциации       │  │ственного конт-│общественного │дебного и су- │  │

│- лечебно-профи- │  │роля           │контроля      │дебного разре-│  │

│лактические уч-  │  │- прокуратура  │- профессио-  │шения споров  │  │

│реждения         │  │- антимонополь-│нальные органы│- субъекты    │  │

│- ЛАК            │  │ный комитет    │- общество    │претензионного│  │

└─────────────────┘  │- уполномочен- │защиты прав   │разрешения    │  │

/\                   │ный по правам  │потребителей  │споров        │  │

│                    │человека       │- средства    │- третейские  │  │

│ ┌────────────────┐ │- представитель│массовой      │суды          │  │

│ │Координационный │ │Президента РФ  │информации    │- арбитражные │  │

│ │совет по обеспе-│ │               │- граждане    │суды          │  │

│ │чению и защите  │ │               │              │- суды общей  │  │

│ │прав граждан    │ │               │              │юрисдикции    │  │

│ └────────────────┘ └───────────────┴──────────────┴──────────────┘  │

│                              /\             /\             /\       │

└──────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┘

 

 

 

 

 

Приложение 2

 

ПОЛОЖЕНИЕ

О КООРДИНАЦИОННОМ СОВЕТЕ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ЗАЩИТЕ ПРАВ

ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

1. Общие положения

 

1.1. Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее - Координационный совет) создается в субъекте Российской Федерации с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан, установленных законодательством Российской Федерации, включая экспертизу качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, а также реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", других нормативных правовых актов Российской Федерации.

Координационный совет является консультативным органом, решения которого носят рекомендательный характер.

1.2. Координационный совет осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, указами Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, настоящим Положением и планом работы, утверждаемым председателем Координационного совета.

1.3. Координационный совет функционирует в тесном взаимодействии с созданным при Федеральном фонде ОМС Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, который изучает опыт работы субъектов Российской Федерации по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и разрабатывает методические рекомендации по совершенствованию данного раздела работы.

1.4. В состав Координационного совета входят представители территориальных фондов обязательного медицинского страхования, субъектов обязательного медицинского страхования.

К участию в заседаниях Координационного совета могут быть приглашены представители министерств и ведомств, науки, иных органов и учреждений.

Персональный состав Координационного совета утверждается приказом исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования.

 

2. Задачи Координационного совета

 

2.1. Осуществление регулярного контроля за состоянием обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС в субъекте Российской Федерации.

2.2. Обеспечение координации деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС.

 

3. Функции Координационного совета

 

3.1. Регулярно (2 раза в год) заслушивает информацию территориального фонда ОМС о состоянии обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС.

3.2. Проводит на основе представленной информации анализ деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

3.3. - 3.4. Исключены. - Приказ ФФОМС от 11.11.2002 N 54.

3.3. Направляет информацию в органы законодательной и исполнительной власти, другие органы и учреждения и вносит предложения по совершенствованию обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

3.6. Осуществляет другие мероприятия по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

 

4. Органы управления Координационным советом

 

 

4.1. Работой Координационного совета руководит председатель. Председатель Координационного совета утверждает план его деятельности.

4.2. В случае отсутствия председателя заседание Координационного совета проводит его заместитель.

4.3. Секретарем Координационного совета по должности является представитель территориального фонда ОМС.

 

6. Права и обязанности Координационного совета

 

Раздел исключен. Приказ ФФОМС от 11.11.2002 N 54)