АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
2 августа 2000 г.
N 127/503
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ТАРИФНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях дальнейшего развития и
совершенствования ОМС в части оптимизации тарифного регулирования оплаты
медицинской помощи
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить:
1.1. Положение "О тарифном регулировании
оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области" -
Приложение N 1.
2. Приказ вступает в силу с 01.07.2000
г., пункты 4.3. - 4.4. Приложения N 1 - с 01.10.2000 г.
3. Контроль за
исполнением приказа возложить на Первого заместителя Начальника ГУЗМО Солодкого
В.А. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
начальник ГУЗМО
В.Ю.СЕМЕНОВ
Исполнительный
директор МОФ ОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС и ГУЗМО
от 02.08.2000 г. N 127/503
ПОЛОЖЕНИЕ
О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Положение о
тарифном регулировании оплаты медицинской помощи по Программе обязательного
медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с
Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации
от 11 сентября 1998 года N 1096 "Об утверждении Программы государственных
гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской
помощью" (в редакции постановления Правительства РФ от 26.10.99 г. N
1194), действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами по
оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
(далее ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования населения
Московской области.
1.2. Для расчетов
страховой медицинской организации (далее СМО) с лечебно - профилактическими
учреждениями (далее ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованному
населению по Программе обязательного медицинского страхования Московской
области (далее - Программе ОМС), используются единые тарифы (в баллах) на
стационарную и амбулаторно - поликлиническую медицинскую помощь в соответствии
со шкалой единых тарифов на стационарную и амбулаторно - поликлиническую помощь
(приложения NN 1-5 к Генеральному тарифному соглашению в системе ОМС
граждан в Московской области).
1.3. Группы и категории ЛПУ определяются
в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения Московской
области (далее - ГУЗМО) и Фонда ОМС Московской области (далее - Фонд) N 11/19
от 20.01.2000 года с последующими изменениями и дополнениями.
1.4. Тарифы в баллах определяют условную
себестоимость профильного койко - дня и врачебного
посещения ЛПУ (в баллах) и обеспечивают частичную компенсацию расходов ЛПУ,
включенных в себестоимость оказанной медицинской помощи по Программе ОМС,
рассчитанной в соответствии с утвержденными ГУЗМО и Фондом "Методическими
рекомендациями по расчету тарифов на медицинскую помощь в учреждениях
здравоохранения". Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется величиной
полного денежного эквивалента 1 балла (в рублях).
2. Порядок расчета,
согласования и применения тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой по
Программе ОМС в Московской области.
2.1. В целях реализации Московской
областной программы ОМС введена шкала единых тарифов, предусматривающая
определенную компенсацию затрат на оказание медицинской помощи в ЛПУ,
относящихся к одной группе и категории.
Шкала единых тарифов на стационарную
медицинскую помощь предусматривает компенсацию затрат по основному профилю,
включая распределенные по профильным отделениям расходы реанимационных,
анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических
исследований, медицинских услуг параклинических подразделений.
Шкала единых тарифов на амбулаторно -
поликлиническую медицинскую помощь (за исключением стоматологической)
предусматривает компенсацию затрат по основному профилю без оказания
параклинических услуг. Для оплаты параклинических услуг применяются
коэффициенты, повышающие шкалу единых тарифов в зависимости от наличия
конкретных видов параклинических услуг в амбулаторно - поликлиническом
учреждении (подразделении). Размеры коэффициентов, повышающих шкалу единых
тарифов, определяются руководителями амбулаторно - поликлинических учреждений
(подразделений) путем суммирования (с округлением до одного знака после
запятой) весовых коэффициентов увеличения баллов по шкале тарифа по имеющимся
группам диагностических исследований (Приложение 3 к Генеральному тарифному
соглашению в системе ОМС граждан в Московской области). Величины коэффициентов,
повышающих шкалу единых тарифов, утверждаются решениями муниципальных
межведомственных комиссий по утверждению тарифов на медицинскую помощь в
системе ОМС Московской области.
Учет стоматологической медицинской помощи
производится в соответствии с приказом МОФОМС и ГУЗАМО от 07.09.99 г. N 359/119
и приказом МОФОМС от 01.10.99 г. N 417.
Использование шкалы единых тарифов
позволяет сопоставлять и обобщать финансовые, экономические и статистические
показатели деятельности ЛПУ.
2.2. ГУЗМО, Фонд управления
здравоохранением муниципальных образований, ЛПУ областного, ведомственного
подчинения ежегодно согласовывают и в течение года могут пересматривать годовые
объемы оказываемой медицинской помощи (в т.ч. межрегиональной), включая
количество пролеченных больных, плановое число дней госпитализации (койко - дни), нормативную среднепрофильную длительность
госпитализации больного в стационарах, количество амбулаторно - поликлинических
посещений по профилям медицинской помощи, оказываемой в рамках Московской
областной Программы ОМС, в разрезе муниципальных
образований, а также по ЛПУ областного, ведомственного подчинения,
муниципальных ЛПУ (отделениях ЛПУ) приравненных к областному уровню оказания
медицинской помощи.
2.3. В соответствии со шкалой единых
тарифов и согласованным объемам медицинской помощи Фонд производит расчет
условной стоимости Московской областной программы ОМС (в баллах) в целом, а
также в разрезе муниципальных образований, ЛПУ областного и ведомственного
подчинения.
2.4. Расчетным показателем для оплаты
оказанной медицинской помощи по Программе ОМС в Московской области является
полный денежный эквивалент 1 балла.
2.5. Полный денежный эквивалент 1 балла
для финансирования СМО включает две составляющие:
страховые взносы на
ОМС, уплачиваемые работодателями (в % от ФОТ);
страховые платежи на ОМС неработающего
населения, поступающие из областного бюджета в установленном Законом Московской
области "Об областном бюджете на 2000 год" размере.
Полный денежный эквивалент 1 балла
рассчитывается Фондом путем соотнесения денежных средств, полученных от
страховых взносов на ОМС, уплачиваемых работодателями и от страховых платежей
на ОМС неработающего населения с условной стоимостью территориальной программы
ОМС Московской области, выраженной в баллах.
Размер денежного эквивалента
рассчитывается Фондом и утверждается Правлением Фонда.
Правлением Фонда утверждается также
величина муниципальных дифференцированных нормативов (ДПН), объем
финансирования "муниципального" заказа по ОМС в разрезе муниципальных
образований области.
2.6. Платежи на ОМС
неработающего населения, поступающие из местных бюджетов сверх установленных
Законом Московской области "Об областном бюджете на 2000 год"
размеров, не подлежат консолидации и могут включаться в расчет полного
денежного эквивалента одного балла соответствующего муниципального образования
как дополнительная составляющая или использоваться ЛПУ целевым направлением по
статьям расходов, предусмотренных Генеральным тарифным соглашением в соответствии
с решениями, принимаемыми муниципальными тарифными комиссиями.
2.7. При выполнении Московской областной
программы ОМС применяются следующие способы оплаты:
- для амбулаторно - поликлинической
помощи - оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи
- для стационарной помощи - оплата по
количеству проведенных больными койко - дней в
профильных отделениях с учетом нормирования среднепрофильной длительности
госпитализации больного.
2.8. Состав компенсируемых затрат ЛПУ,
участвующих в выполнении Программы ОМС, регламентирован Генеральным тарифным
соглашением в системе ОМС граждан в Московской области.
3. Финансирование
СМО
3.1. Финансирование СМО осуществляется в
соответствии с заключенными Фондом со СМО Договорами о финансировании по
дифференцированным подушевым нормативам финансирования с учетом численности
застрахованных страховщиком граждан в Московской области в разрезе
муниципальных образований.
3.2. При обоснованном дефиците финансовых
средств у СМО на оплату медицинской помощи, СМО вправе обратиться в Фонд за
субвенцией.
4. Порядок оплаты
медицинской помощи.
4.1. Из полученных по подушевому
нормативу средств резерва оплаты медицинских услуг (РОМУ) и запасного резерва
(ЗР), СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ в пределах согласованных
годовых объемов и согласованных профилей медицинской помощи в режиме
"аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на
счет ЛПУ. Размер авансового платежа составляет не более 90%
суммы финансовых средств от страховых взносов на ОМС, уплачиваемых
работодателями (в % от ФОТ), полученных СМО на финансирование очередного месяца
и сумму средств полученных СМО от Фонда в виде страхового платежа на ОМС
неработающего населения (за вычетом средств на формирование резерва
финансирования профилактических мероприятий - РФПМ). Перечисление
средств, авансирование и окончательный расчет с ЛПУ производятся в сроки,
установленные в Договоре на предоставление лечебно - профилактической помощи
(медицинских услуг).
4.2. СМО при оплате счетов - фактур
руководствуются показателями среднепрофильной длительности пребывания больного
на койке по профилям и количеством врачебных посещений, согласованными ГУЗМО и
муниципальным органом здравоохранения в рамках муниципального заказа на текущий
год и установленными в договорах на оказание лечебно - профилактической помощи,
заключенных соответствующими ЛПУ со СМО.
4.3. Оплату счетов - фактур, полученных
от ЛПУ за оказанную застрахованным гражданам стационарную помощь СМО должны
осуществлять в пределах согласованных объемов медицинской помощи в следующем
порядке:
4.3.1. - при длительности госпитализации
застрахованного в стационаре, составляющей менее 80% от установленного показателя
среднепрофильной длительности госпитализации, оплата производится за фактически
проведенные койко - дни в размере 100% тарифа.
4.3.2. - при длительности госпитализации
застрахованного в стационаре, достигшей 80% (до100% включительно) от установленного
показателя среднепрофильной длительности госпитализации, оплата производится за
койко - дни, соответствующие установленной
среднепрофильной длительности в размере 100% тарифа.
4.3.3. - в случае, если длительность
госпитализации застрахованного в стационаре составляет 101%-120% (включительно)
от установленного показателя среднепрофильной длительности госпитализации -
оплата производится в размере 100% тарифа за койко - дни,
соответствующие среднепрофильной длительности госпитализации, а превышение над
длительностью госпитализации от 1% до 20% оплачивается в размере 70% тарифа за
каждый день превышения.
4.3.4. - в случае, если длительность
госпитализации застрахованного в стационаре составляет 121%-140% (включительно)
от установленного показателя среднепрофильной длительности госпитализации -
оплата производится в размере 100% тарифа - за койко - дни,
соответствующие среднепрофильной длительности госпитализации, превышение над
длительностью госпитализации от 1% до 20% оплачивается в размере 70% тарифа за
каждый день превышения, превышение от 21% до 40% оплачивается в размере 50 %
тарифа за каждый день превышения.
4.3.5. - в случае,
если длительность госпитализации застрахованного в стационаре превышает 140% от
установленного показателя среднепрофильной длительности госпитализации, оплата
до 140% (включительно) производится в соответствии с п.4.4.4., а свыше 140% -
оплата не производится.
4.4. Оплату счетов - фактур, полученных
от медицинских учреждений за оказанную застрахованным гражданам амбулаторно -
поликлиническую помощь, СМО должно осуществлять в следующем порядке:
4.4.1. суммарное количество врачебных
посещений в баллах (в целом по ЛПУ) до 120% (включительно) от согласованного
объема оплачивается из расчета 100% тарифа за каждое посещение;
4.4.2. суммарное количество врачебных
посещений в баллах (в целом по ЛПУ) свыше 120% от согласованного объема не
оплачивается.
4.5. Оплата медицинской
помощи, оказанной жителям Московской области в муниципальных ЛПУ Московской
области за пределами территории проживания (межрегиональная помощь)
осуществляется "головной" СМО по единым тарифам на стационарную
помощь в режиме "окончательный расчет". Формирование СМО
запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий с
сумм, получаемых для оплаты межрегиональной помощи, не производится.
4.6. Компенсация затрат за оказание
медицинской помощи, оказанной застрахованным из других субъектов РФ в ЛПУ
Московской области (межтерриториальная помощь), производится
"головной" СМО за счет средств резерва оплаты медицинских услуг и
средств запасного резерва с последующей компенсацией МОФОМС затрат СМО при
предоставлении платежного поручения о перечислении средств СМО в ЛПУ. При
отсутствии у СМО резервов, СМО уведомляет об этом, МОФОМС в письменном виде.
4.7. Счета - фактуры на оплату
межрегиональной и межтерриториальной медицинской помощи формируются по полному
денежному эквиваленту одного балла.
4.8. В случае превышения фактической
длительности стационарного лечения над нормативной, обусловленной тяжестью
течения заболевания, сложностью диагностики и другими причинами, подтвержденной
актами внутриведомственной и вневедомственной экспертизы, оплата может
производиться без учета условий п. 4.3. настоящего Положения по решению
муниципальной тарифной комиссии.