"Организация оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных катастрофах. Методические рекомендации N 2000/109" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения

Российской Федерации

Г.М.ПЕТРОВ

17 июля 2000 г.

Согласовано

Руководитель Департамента

организации медицинской

помощи населению

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

А.А.КАРПЕЕВ

16 июля 2000 г.

Согласовано

Начальник Управления

научно-исследовательских

медицинских учреждений

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

С.Б.ТКАЧЕНКО

16 июля 2000 г.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ

КАТАСТРОФАХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 2000/109

Разработаны критерии оценки происшествий дорожно-транспортных средств с массовым числом пораженных и погибших, дается определение этих событий как "дорожно-транспортная катастрофа". Выполнены медико-тактические группировки дорожно-транспортных катастроф. Разработан принцип организации медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от уровня медико-санитарных потерь. С помощью специально вычисленных номограмм после идентификации каждого конкретного случая катастрофы с одной из четырех выделенных авторами категорий ДТК определяются вероятное число безвозвратных потерь и количество пораженных, нуждающихся в стационарном лечении.

Разработанный метод может быть применен в практической работе службы медицины катастроф Минздрава России всех уровней, местных и территориальных служб скорой медицинской помощи, а также в учебном процессе при подготовке специалистов СМК Минздрава России.

ВЦМК "Защита" Минздрава России.

Авторы: д.м.н., проф. Б.П.Кудрявцев, к.м.н. Л.М.Яковенко, к.м.н. А.В.Акиньшин, д.б.н., проф. А.Ф.Бобров, д.м.н. В.Е.Розанов, Н.С.Никулина.

ВВЕДЕНИЕ

Социально-экономическая значимость автомобильного транспорта в Российской Федерации высока: на долю общественного автомобильного транспорта приходится 37% ежесуточного объема пассажирских перевозок и 39% ежегодного транспортного грузооборота. Причем, в перечень перевозимых грузов входят все девять классов опасных веществ, утвержденных международными конвенциями и соглашениями, перевозка которых регламентируется соответствующими документами.

Вместе с тем с дорожным транспортом связаны многочисленные происшествия, заканчивающиеся травмами и гибелью огромного числа людей, почему современное состояние этой проблемы определятся как "мировая ДТП-эпидемия с тяжелыми медико-социальными последствиями". В частности, при транспортировке различных взрыво- и пожароопасных веществ, радиоактивных материалов и других веществ возможны аварии и происшествия, сопровождающиеся значительными санитарными потерями, а поражения носят полиэтиологический характер.

Дорожно-транспортные травмы характеризуются высокой тяжестью повреждений: количество сочетанных повреждений может достигать 63,5%, а множественных - 20,8%, число погибших на догоспитальном этапе в среднем составляет 65% от всех погибающих в этих происшествиях, от 66,7% до 90,7% пострадавших нуждаются в стационарном лечении.

Отсюда, экономический ущерб от гибели и ранения людей колоссален. Например, в России общий ущерб от гибели и ранения людей в дорожно-транспортных происшествиях достиг в 1997 г. 4-5% от валового национального продукта.

Подсчитана степень риска возникновения несчастных случаев на транспорте. Так, установлена вероятность их возникновения на 1 млн. чел/час. при передвижении на мотоциклах - 9,0 несчастных случая, на автобусах - 0,03, на частном автотранспорте - 0,6.

В Российской Федерации за год регистрируется в среднем 174,4 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых погибают в среднем 33,8 тыс. и получают травмы разной степени тяжести ("раненые") в среднем 191 тыс. человек. Расчеты показывают, что в каждом ДТП в среднем страдает 1,29 человек. Вместе с тем, в государственную статистическую отчетность ДТП включаются так называемые "ДТП с особо тяжкими последствиями", т.е. происшествия в которых погибли 5 или более человек, либо пострадало (ранено и погибло) 10 и более человек. Указанные количественные характеристики данного события соответствует стандарту ООН, т.к. на многочисленных кворумах ее Генеральной ассамблеи и комитетах ВОЗ утвердилось представление, что очагом массового поражения следует считать территорию или местность, где возникло одновременно не менее 10 (более 10) пострадавших или заболевших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Подобные очаги массовых поражений людей стали квалифицировать как "катастрофа".

Среди событий в мире техногенного характера, при которых погибли 10 и более человек, преобладают события на транспорте - 65,7%. Причем, 18% этих событий приходится на автомобильный транспорт (для сравнения: на авиационный транспорт - 23,3%, на водный - 15,1%, на железнодорожный - 9,4%).

Изложенное выше указывает на высокую степень актуальности решения задач улучшения организации оказания медицинской помощи пораженным, в происшествиях, связанных с дорожным транспортом, особенно на догоспитальном этапе.

Опыт оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, связанных с дорожным транспортом, показывает, что в подобных случаях медицинская служба сталкивается не только с массовым числом пораженных, но и с причинами поражений, учет которых не предусмотрен в государственной статистической отчетности дорожно-транспортных происшествий.

В настоящее время для характеристики происшествий дорожного транспорта с массовым числом пораженных используются самые различные определения ("крупное дорожно-транспортное происшествие", "крупная транспортная авария", "дорожная катастрофа", "массовое столкновение автомобилей", "групповой травматизм в результате автодорожных аварий" и другие) и разные количественные показатели этого события (3, 4, 5, 30 человек и более).

Поэтому для единого понимания указанных событий существует необходимость определения рассмотренных происшествий дорожного транспорта с массовым числом пораженных (10 человек и более) как понятия и классификация этих событий. Подобные события мы определили как "дорожно-транспортные катастрофы" (ДТК).

Данные медико-санитарных потерь при каждой конкретной ДТК существенно отличаются. Например, в Дагестане в мае 1992 г. в результате аварии и опрокидывания городского автобуса пострадали 82 пассажира, из которых 24 погибли, там же в 1998 г. после криминального взрыва в автомашине пострадало 90 и погибло 17 пассажиров и случайных прохожих; в октябре 1998 г. на железнодорожном переезде в Хабаровске произошло столкновение автобуса с поездом, после чего пострадало 50 пассажиров, в том числе 23 погибло.

В мире известны еще более трагические события, связанные с дорожным транспортом. Например, в октябре 1999 г. в иранском городе Кашан в дорожно-транспортной аварии медико-санитарные потери составили 132 человека, из которых 17 - безвозвратные потери.

Объем и качество медицинской помощи в значительной степени обусловлены рядом факторов: числом пораженных, характером и тяжестью поражения, количеством сил и средств оказания медицинской помощи, плечом эвакуации пораженных в стационар и другие. В этом перечне определяющим фактором является число пораженных, которое и определяет организацию медицинской помощи. Отсюда, необходима дифференциация медицинской помощи в зависимости от числа медико-санитарных потерь. При условии определения числа возможных безвозвратных потерь и количества пораженных, нуждающихся в госпитализации при данном конкретном уровне медико-санитарных потерь, появляется возможность определять необходимые силы и средства для ликвидации медицинских последствий каждой ДТК.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Разработаны критерии оценки происшествий дорожно-транспортных средств с массовым числом пораженных, приводится определение этих событий как "дорожно-транспортная катастрофа" (ДТК). Выделены медико-тактические группировки дорожно-транспортных катастроф в зависимости от доминирующего поражающего фактора воздействия на организм человека.

Разработан принцип организации медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от уровня медико-санитарных потерь и характера доминирующего поражающего фактора. С помощью специально вычисленных номограмм определяется вероятное число безвозвратных потерь и количество пораженных, нуждающихся в стационарном лечении.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Организационный принцип оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе предназначен для происшествий, возникающих при прямом или косвенном участии дорожно-транспортного средства вследствие различных некриминальных и криминальных причин и повлекшее за собой массовую (10 человек и более) гибель и поражения людей с ущербом или без него окружающей среде (дорожно-транспортных катастроф).

Разработанный метод может быть применен в практической работе службы медицины катастроф Минздрава Российской Федерации всех уровней, местных и территориальных служб скорой медицинской помощи, а также в учебном процессе при подготовке специалистов СМК Минздрава России. Противопоказаний к применению метода нет.

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Характеристика данных

ДТК составляют в среднем 0,03% от всех регистрируемых в Российской Федерации происшествий с дорожно-транспортными средствами и в них погибает в среднем 0,52% от общего числа погибших. Показательно сравнение следующих соотношений при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и дорожно-транспортных катастрофах: количество погибших на 100 ДТП составляет в среднем 18,9 человек, количество погибших на 100 ДТК - 308,9 человек.

Распределение ДТК по месяцам приводится в таблице 1.

Таблица 1

Как видно на таблице 1 на июль-август-сентябрь приходится 40,4% всех ДТК.

В 35,3% ДТК регистрировались в городах, 16,7% - в иных населенных пунктах, а в 44,7% и 3,3% - на дорогах и в других местах соответственно. Однако, различие частоты возникновения ДТК в городах и на дорогах статистически не достоверно.

Причинами катастроф в 53,1% послужили столкновения транспортных средств, в 35,9% - их опрокидывание. Наезды на пешеходов установлены в 3,9%, а наезды транспортных средств на другие транспортные средства - в 3,2%. Некриминальные и криминальные пожары и взрывы автотранспорта отмечались с одинаковой частотой - по 1,3%, а криминальные подрывы транспортных средств и их обстрелы - в 0,6% и 0,3% соответственно. Прочие причины составили 0,3% всех случаев ДТК.

Вследствие указанных причин пострадало 6532 человек, из которых 5355 - пораженные, 1177 - погибшие (18,0% от всех медико-санитарных потерь). В среднем в каждой катастрофе пострадало 17,1 человек, 74,1% пораженных нуждались в стационарном лечении.

В ДТК участвовало от одного до пяти транспортных средств, а на одну катастрофу в среднем - 1,7.

1.2. Методы исследования

Результаты исследований анализировались с использованием систем статистической обработки STATISTICA версии 6.0 и SSPSS версии 10,0. Достоверность отличия средних значений характеристик медико-санитарных потерь оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента, достоверность отличия частот анализируемых условий возникновения ДТК - по непараметрическому критерию Вилкоксона и критерию хи-квадрат.

Для выделения категорий ДТК использовался агломеративный иерархический кластерный анализ с использованием методов распознавания образов (методы автоматической классификации наблюдений). Результаты автоматической классификации представлены на рис. 1. Группы формировались с использованием метода Уорда. В качестве метрики выбиралось расстояние Евклида.

Рис. 1. Дендрограмма иерархической классификации ДТК

по числу медико-санитарных потерь

Рисунок не приводится.

Построения решающих правил оценки по медико-санитарным потерям категории ДТК выполнялось с использованием метода дискриминантного анализа. Этот статистический метод позволяет строить решающие правила (линейные дискриминантные функции Zi), разделяющие по выбранным показателям (дискриминантным переменным xj) заданные классы. Их число равно числу классов и указанные правила имеют следующий вид:

Zi = a0 + a1 x1 + a2 x2 + ... + aj zj, (1)

где i - число классов, j - номер дискриминантной переменной,

a0, aj - постоянные коэффициенты, вычисляемые в методе дискриминантного анализа.

Значения дискриминантных переменных для оцениваемого объекта подставляются в формулы (1). После выполнения арифметических операций умножения и сложения вычисляются значения линейных дискриминантных функций Zi. Идентифицируемый объект будет относиться к классу, имеющему максимальное значение Zi. Для исключения дополнительных вычислений и упрощения оценки использован метод построения вероятностных номограмм А.Ф.Боброва, который позволяет графически оценить вероятность отнесения объекта к каждому из задаваемых классов. Тогда указанная вероятность вычисляется через линейные дискриминантные функции по формуле:

Pi = exp(Zi) / (exp(Z1) + exp(Z2) + ... + exp(Zj))

С использованием выше описанного подхода разработаны 4 вероятностные номограммы, позволяющие по известным характеристикам ДТК (числу медико-санитарных потерь и числу пораженных) устанавливать вероятное число погибших и нуждающихся в госпитализации пораженных.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

ЭТАПЕ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ КАТАСТРОФАХ

2.1. Определение понятия "дорожно-транспортная катастрофа"

(ДТК) медико-тактические группировки ДТК,

причины введения режима ЧС

Дорожно-транспортная катастрофа (ДТК) по нашим представлениям - это внезапное, быстротечное событие, возникшее при прямом или косвенном участии дорожно-транспортного средства вследствие различных некриминальных и криминальных причин и повлекшее массовую (10 человек и более) гибель и поражения людей с ущербом или без него окружающей среде.

В зависимости от доминирующего поражающего фактора воздействия на организм человека ДТК целесообразно разделить на следующие типы: механические, термические, химические, радиационные, биологические, бактериологические комбинированные (одновременное или последовательное воздействие факторов различной природы либо различных факторов одной природы).

По числу медико-санитарных последствий указанные катастрофы разделены на четыре категории: первая категория (число медико-санитарных потерь от 10 до 22 человек, из которых от 0 до 7 человек имеют видимые шансы на выживание), вторая категория (число медико-санитарных потерь от 0 до 22, из которых от 8 до 20 человек имеют видимые шансы на выживание), третья категория (число медико-санитарных потерь от 23 до 49 человек), четвертая категория ДТК (число медико-санитарных потерь от 50 человек и выше).

Причинами объявления режима ЧС вследствие дорожно-транспортных катастроф являются:

любой факт выброса токсического вещества или заражения людей возбудителем инфекционных заболеваний людей 1 и 2 групп патогенности при происшествиях дорожно-транспортных средств, перевозящих опасные грузы;

любой факт взрыва или пожара на транспортном средстве;

"ДТП с особо тяжкими последствиями", т.е. ДТП при которых погибли 5 или пострадало 10 человек и более;

необходимость привлечения сил и средств СМК Минздрава России или учреждений здравоохранения, находящихся за пределами зоны (района) возникновения происшествия, а также особой организации работы учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ДТК.

2.2. Описание ДТК по их категориям

Математический анализ оценки взаимосвязи условий возникновения происшествия с категорией ДТК по непараметрическому тесту Вилкоксона отверг с доверительной вероятностью больше 95% нулевую гипотезу их взаимосвязи. Уровни значимости взаимосвязи выделенных категорий ДТК с типом транспортного средства (ТС), местом катастрофы (МК), названием происшествия (НП), регионом происшествия (РП) и месяцем происшествия (МП) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Величины значимости взаимосвязи условий

возникновения происшествий с категорией ДТК

N п/п	Сравниваемые характеристики	Уровень значимости
1.	Категория ДТК - МП	0,00001
2.	Категория ДТК - НП	0,0001
3.	Категория ДТК - МК	0,001
4.	Категория ДТК - ТС	0,0001
5.	Категория ДТК - РП	0,0001

Отсюда следует, что существует возможность рассматривать характер категорий ДТК по приведенным выше условиям их возникновения.

2.2.1. Характеристика ДТК первой категории

Самой представительной категорией ДТК является первая, к которой относятся 42,5% катастроф. К этой категории относятся ДТК с числом медико-санитарных потерь от 10 до 22 человек, из которых от 0 до 7 человек имеют видимые шансы на выживание. Она характеризуется самым низким уровнем медико-санитарных потерь, которые в среднем составляют 11,4 +/- 0,2 человек (95%-ый доверительный интервал для среднего числа равен 11,0-11,8 чел.) и малым средним числом пораженных - 8,0 +/- 0,2 человек (интервал 7,6-8,4 чел.). Однако в этой категории ДТК установлен самый высокий средний процент смертности - 28,0 +/- 2,0 (интервал 24,0-32,0%).

Возникновение этих катастроф в большинстве своем связано с легковыми автомобилями или с происшествиями с ними, а также с единичными случаями столкновений или наездов поезда на дорожный транспорт на железнодорожных переездах. В каждой ДТК первой категории участвовало в среднем 1,8 транспортных средств. Вероятность смертельных исходов увеличивалась с числом участвующих в катастрофах транспортных средств.

Из всех катастроф, произошедших в городах, 20,5% относятся к ДТК первой категории. К той же категории относится 28,3% ДТК, имевших место в иных населенных пунктах, а 28,0% и 8,3% - на дорогах и в других местах соответственно. Разное распределение ДТК по категориям отмечено в регионах нашей страны (таблица 3).

Таблица 3

Распределение ДТК по категориям в регионах

Российской Федерации

Название региона	Категория ДТК, %				Всего %
Название региона	Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Всего %
1	2	3	4	5	6
Северо-Западный	30,3	48,5	15,1	6,1	100,0
Центральный	20,2	58,6	19,2	2,0	100,0
Северо-Кавказский	34,9	47,0	15,1	3,0	100,0
Приволжский	19,7	67,1	13,2	0	100,0
Уральский	42,1	42,1	10,5	5,3	100,0
Западно-Сибирский	34,6	50,0	15,4	0	100,0
Восточно-Сибирский	14,3	57,1	28,6	0	100,0
Забайкальский	6,7	66,6	26,7	0	100,0
Дальневосточный	0	78,6	21,4	0	100,0

Как видно на табл. 3 доля ДТК первой категории колеблется от 6,7% (Забайкальский регион) до 42,1% (Уральский регион). Причем, в Западно-Сибирском, Северокавказском и Уральском регионах их процент самый высокий - от 34,6 до 42,1.

В таблице 4 приводится распределение категорий по месяцам, по которой видно, что из всех ДТК первая категория чаще регистрируется в апреле (43,8%) и мае (38,5%).

Таблица 4

Распределение ДТК по категориям по месяцам

Месяц	Категория ДТК, %				Всего, %
Месяц	Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Всего, %
Январь	30,0	55,0	15,0	0	100,0
Февраль	19,2	73,1	7,7	0	100,0
Март	25,0	70,0	5,0	0	100,0
Апрель	43,7	31,3	25,0	0	100,0
Май	38,5	34,6	19,2	7,7	100,0
Июнь	14,3	48,6	37,1	0	100,0
Июль	15,3	71,1	11,9	1,7	100,0
Август	29,6	52,2	15,9	2,3	100,0
Сентябрь	25,5	56,8	15,7	2,0	100,0
Октябрь	28,1	53,1	15,6	3,2	100,0
Ноябрь	13,0	56,5	26,1	4,4	100,0
Декабрь	24,1	65,5	10,4	0	100,0

Тяжесть поражения и высокая смертность в ДТК данной категории, на наш взгляд, определяется причинами их возникновения, в число которых входят половина криминальных случаев подрывов транспортных средств на различных взрывных устройствах, все случаи их обстрелов, наезды транспортных средств на пешеходов или на другие транспортные средства (41,7% и 40,0% соответственно) (таблица 5).

Таблица 5

Распределение категорий ДТК по наименованию происшествий

Наименование происшествия	Категория ДТК, %				Всего, %
Наименование происшествия	Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Всего, %
Столкновение	28,7	55,5	14,6	1,2	100,0
Опрокидывание	18,9	56,8	20,7	3,6	100,0
Наезд на трансп. средство	40,0	40,0	20,0	0	100,0
Наезд на пешехода	41,7	50,0	8,3	0	100,0
Прочие	100,0	0	0	0	100,0
Пожар автомобиля	0	50,0	50,0	0	100,0
Подрыв автомобиля	50,0	50,0	0	0	100,0
Взрыв автомобиля	0	25,0	50,0	25,0	100,0
Обстрел автомобиля	100,0	0	0	0	100,0

2.2.2. Характеристика ДТК второй категории

ДТК второй категории составляет 38,6% всех изученных катастроф дорожного транспорта. К данной категории относят ДТК с числом медико-санитарных потерь от 10 до 22 человек, из которых от 8 до 20 человек имеют видимые шансы на выживание. Уровень медико-санитарных потерь здесь в среднем равен 16,0 +/- 0,2 человек (интервал 15,6-16,4 чел.), а число пораженных - в среднем 14,1 +/- 0,2 человек (интервал 13,7-14,4 чел.). В ДТК второй категории смертность составляет в среднем 11,7 +/- 0,9% (интервал 10,0-13,5%), что в 2,4 раза ниже частоты смертельных исходов в первой категории

Возникновение катастроф второй категории в основном связано с происшествиями автобусов и грузовых автомашин или катастрофами с их участием, в частности с 82% катастроф "автомобиль + поезд". В каждой катастрофе этой категории участвуют в среднем 1,6 транспортных средств.

Невысокий уровень санитарных и безвозвратных потерь в этой категории катастроф связан с большей травмобезопасностью крупных по массе транспортных средств.

60,6% ДТК, установленных в городах относятся к катастрофам второй категории, в то время как в иных населенных пунктах и на дорогах они составили соответственно 58,3% и 49,7%. В других местах доминируют (91,7%) катастрофы именно второй категории.

ДТК второй категории превалируют по всем регионам нашей страны, исключая Уральский регион (таблица 3).

Доля катастроф этой категории по месяцам представлена в таблице 4, из которой явствует, что по всем месяцам, за исключением апреля и мая, они составляют большинство происшествий.

Ведущими причинами катастроф этой категории являются происшествия вследствие столкновения и опрокидывания транспортных средств, половина случаев наездов на пешеходов, а также некриминальные и криминальные пожары и криминальные подрывы автомобилей (таблица 5).

2.2.3. Характеристика ДТК третьей категории

Эта категория ДТК составляет 16,8% изученных катастроф. К четвертой категории относят ДТК с числом медико-санитарных потерь от 23 до 49 человек,

определяется следующими данными: средний уровень медико-санитарных потерь - 28,1 +/- 0,7 человек (интервал 26,6-29,5 чел.), среднее число пораженных - 24,3 +/- 0,6 человек (интервал 23,2-25,4 чел.). Смертность в ДТК третьей категории в среднем равна 11,9 +/- 1,6% (интервал 8,7-15,0%), чем мало отличается от ее среднего уровня в ДТК второй категории.

Возникновение ДТК этой категории обусловлено катастрофами троллейбусов или катастрофами с их участием, а также половина случаев типа "автобус + грузовая автомашина-бензовоз" и "трамвай + грузовая автомашина". В каждой ДТК этой категории участвовали в среднем 1,6 транспортных средств.

По нашему мнению, значительное количество медико-санитарных потерь, вероятно, связано с тем, что основными участниками данной категории ДТК является электрический транспорт и грузовые автомашины-бензовозы. Электротранспортные средства имеют малую маневренность на дорогах и большую вместимость. В случаях катастроф электротранспорта, особенно автомашин-бензовозов высока вероятность возникновения пожаров и взрывов, а следовательно, высока вероятность массовой ожоговой травмы.

На ДТК третьей категории приходится 15,8% зарегистрированных в городе катастроф дорожного транспорта, 13,3% и 20,5% соответственно - в иных населенных пунктах и на дорогах.

На таблице 4 видно, что при сравнении распределения всех ДТК по месяцам в ДТК этой категории в июне и ноябре их было больше по сравнению с другими месяцами (37,1% и 26,1% соответственно).

Значительное количество медико-санитарных потерь в этой категории ДТК мы объясняем тем, что половина случаев взрывов и пожаров транспортных средств приходится на ДТК третьей категории (таблица 5). Невысокую смертность в третьей категории ДТК мы связываем с тем, что электрический транспорт функционирует главным образом в городах или в иных крупных населенных пунктах, где возможности медицинской службы по оказанию помощи таким пораженным выше, чем в других местах.

2.2.4. Характеристика ДТК четвертой категории

ДТК четвертой категории составляют лишь 2,1% изученных катастроф. К этой категории относят ДТК с числом медико-санитарных потерь от 50 и выше человек. ДТК данной категории отличаются от других категорий самым высоким средним уровнем медико-санитарных последствий - 67,4 +/ 4,5 человек (в интервале 56,8 - 78,0 чел) и самым высоким средним количеством пораженных - 54,9 +/- 4,6 человек (в интервале 44,0-65,7 чел.). Средний процент смертности в данной категории равен 17,6 +/- 6,7% (в интервале 1,8-33,4%). Широкий диапазон 95%-ного доверительного интервала для среднего показателя смертности объясняется малым числом наблюдений ДТК четвертой категории.

Все ДТК этой категории имели место в городах (3,2% от всех катастроф в городе) и на дорогах (1,9% от всех катастроф на дорогах).

Катастрофы этой категории связаны с происшествиями автобусов, легковых и грузовых автомашин в результате их опрокидывания, некриминальных и криминальных взрывов транспортных средств на дорогах, а также их столкновения в городах (таблица 5). В ДТК четвертой категории в среднем участвовало 1,3 транспортных средств. Доля катастроф данной категории среди всех катастроф дорожного транспорта по регионам нашей страны и месяцам приводится соответственно в таблицах 3 и 4. Как видно в таблице 3 четвертая категория с ее очень высоким уровнем медико-санитарных потерь - редкое явление. По нашим данным ДТК этой категории отмечались во второй половине года (таблице 4).

2.3 Планирование медико-санитарного обеспечения

населения в чрезвычайных ситуациях при ДТК

и организация медицинской помощи при ДТК

2.3.1. Планирование медико-санитарного обеспечения

населения в ЧС при ДТК

В "Плане медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях", наряду с медико-тактической характеристикой данной территории (объекта) с учетом вероятных ЧС и характеристикой ВСМК данного уровня, календарным планом переводом Службы различные режимы готовности, должны быть частные планы медико-санитарного обеспечения ликвидации медико-санитарных последствий наиболее вероятных чрезвычайных ситуаций. В разделах частного плана, касающегося комплекса мероприятий по ликвидации последствий ДТК, следует указать наиболее вероятные места их возникновения, четко определить содержание и порядок выполнения комплекса мероприятий, возложенных в соответствии с Положением о СМК Минздрава России. В соответствии с частным планом органы управления, лечебные и другие учреждения Минздрава России должны разработать свои планы работы при ЧС, вследствие ДТК. В эти планы целесообразно включить следующее:

возможные виды ЧС, связанные с имеющимися крупными транспортными развязками дорог или наиболее травмоопасными участками дорог;

если возможно, сведения по данным объектам о возможных санитарных потерях и их структуре при имевших ранее место ДТП с особо тяжкими последствиями или ДТК;

перечень медицинских сил и средств, предназначенных для ликвидации последствий ЧС в районе крупных транспортных развязок или наиболее травмоопасных участков автомобильных дорог (название лечебно-профилактических учреждений, их функциональные возможности и оснащенность, наличие в табелях оснащения средств индивидуальной защиты), наличие средств связи;

схемы оповещения о происшествиях и планы взаимодействия со службами экстренной медицинской помощи и другими службами, участвующих в ликвидации последствий ДТК;

определить состояние подъездных путей и путей эвакуации в случае возникновения ЧС.

2.3.2. Общие принципы организации медицинской помощи в очаге ДТК

Медицинские работники, оказавшиеся первыми в очаге поражения, определяют характер и масштаб происшествия, общее количество пораженных, в том числе детей, оценивают наличные силы, способные оказать помощь, определяют степень опасности для персонала и окружающего населения - возможность взрыва, выброса токсических веществ, радиоактивных веществ и т.д. Наряду с этим определяется тип ДТК по доминирующему поражающему фактору, производится расчет необходимых сил и средств, адекватных сложившейся обстановке, о чем немедленно сообщается в диспетчерскую скорой медицинской помощи, территориальный центр медицины катастроф или руководству соответствующего органа управления здравоохранения для принятия необходимых организационных решений. До прибытия основных медицинских сил по ликвидации санитарных последствий катастрофы и руководства по ликвидации ее последствий пораженным оказывается первая медицинская или иная возможная медицинская помощь.

сортировочные площадки и временные стоянки санитарного транспорта в безопасном месте "гнездовым" способом, что дает возможность беспрепятственного проезда и быстрой эвакуации по "санитарным коридорам" в стационар или этап медицинской эвакуации.

2.3.3. Особенности организации помощи пораженным при разных

категориях ДТК

Организация помощи пораженным, в том числе, медицинской помощи при разных категориях ДТК может отличаться от изложенных выше общих принципов организации. Эти различия обусловлены причинами возникновения катастроф, типами транспортных средств, участвующих в ДТК, или местом происшествия.

Первая категория ДТК. Высокий уровень безвозвратных потерь в этой категории ДТК обусловлены участием в катастрофах легковых автомобилей. В виду своей малой массы и конструктивных особенностей кузов легкового автомобиля быстрее деформируется по сравнению с кузовом тяжелых по массе транспортных средств (автобусы, трамваи и др.), что затрудняет извлечение пораженных из салона автомобиля. При организации помощи пораженным следует предусмотреть возможность привлечения аварийно-спасательных служб (формирований), т.к. половина случаев подрывов транспортных средств на взрывных устройствах приходится на ДТК первой категории. В перечень причин катастроф данной категории относятся обстрелы транспортных средств.

Если причинами катастрофы являются подрывы транспортных средств или их обстрелы, персонал бригад скорой медицинской помощи, бригад "ЧС" или иных медицинских формирований, оказавшихся первыми в зоне ЧС, обязаны поставить в известность правоохранительные органы и все свои действия предварительно согласовывать с должностными лицами этих органов (ФСБ, МВД и, в частности, ГИБДД, противопожарной охраной и другими службами). Начало оказания медицинской помощи, движение санитарного транспорта становится возможным лишь после выполнения правоохранительными органами необходимых мероприятий: оцепления зоны ЧС, проверки наличия других взрывных устройств или обезвреживания криминальных элементов, препятствующих выполнение должностными лицами своих обязанностей по ликвидации последствий катастрофы.

В очаге взрыва требуются расширенные показания для госпитализации, в том числе лиц, находившихся в зоне взрыва и не имеющих видимых повреждений. После медицинской сортировки все пораженные с обязательной пометкой "Взрывная травма" по возможности госпитализируются в многопрофильное лечебное учреждение. Для госпитализации достаточно направить в очаг взрыва в среднем на каждые 1,8 пораженных одну бригаду скорой медицинской помощи, а также бригады интенсивной терапии и (или) специализированные бригады.

Вторая категория ДТК. Поражения в данной категории ДТК являются следствием происшествий с автобусами, грузовыми автомашинами, а также происшествиями на железнодорожных переездах ("автомобиль + поезд"). Из-за своей большой массы перечисленные транспортные средства менее травмоопасны по сравнению с легковыми автомашинами, почему при ДТК второй категории существенно ниже смертность при одинаковых границах числа медико-санитарных потерь. Тип транспортного средства при данной категории ДТК определяет эпидемиологию этой категории катастроф, т.к. указанные транспортные средства функционируют круглосуточно и круглогодично. Отсюда, удельный вес ДТК второй категории, как по месяцам, так и по годам возникновения катастроф существенно выше других категорий ДТК. Исходя из этого, органы управления здравоохранения при составлении частных планов медико-санитарного обеспечения населения в ЧС, наряду с другими необходимыми сведениями, должны учесть маршруты следования и (или) расписание движения перечисленных выше транспортных средств через наиболее травмоопасные участки автомобильных дорог или транспортных развязок. При планировании помощи пораженным в случаях ДТК этой категории следует предусмотреть необходимость привлечения аварийно-спасательных служб (формирований) с тяжелой техникой.

В число причин ДТК второй категории входят пожары, подрывы и взрывы транспортных средств.

Организационные меры, принимаемые при взрывах транспортных средств, аналогичны мерам при их подрывах. Следует отметить, что в ДТК первой и второй категорий в рамках медицинской разведки на месте взрыва необходимо получить от соответствующих служб правоохранительных органов сведения о мощности и других технических характеристиках взрывного устройства, а также описать место взрыва (открытая местность, улица, тип транспортного средства и его расстояние от места взрыва). Указанные сведения позволяют медицинским работникам ориентироваться в характере возможных повреждений и грамотно выполнять медицинскую сортировку.

При пожарах транспортных средств медицинские работники, оказавшиеся первыми на месте происшествия, обязаны поставить в известность перечисленные ранее правоохранительные органы. Медицинская помощь в очаге пожара может быть начата после выполнения службами правоохранительных органов указанных выше организационных мероприятий и отсутствия возможности взрыва емкостей с горючим. Во избежание отравления медицинских работников, оказывающих помощь в зоне ЧС, и самих пораженных газообразными токсическими веществами горения обшивки салона транспортного средства в укладках бригад скорой медицинской помощи должны быть предусмотрены средства индивидуальной защиты.

Для участия в оказании медицинской помощи на месте катастрофы, наряду с линейными бригадами, следует привлекать специализированные (комбустиологические) бригады скорой помощи.

Третья категория ДТК. Возникновение катастроф данной категории в большинстве своем связано с происшествиями электрического транспорта, а также с происшествиями "автобус + грузовая автомашина-бензовоз". Поэтому ведущими поражениями здесь являются ожоговая, взрывная травма, электротравма.

Электрический транспорт функционирует в городах и крупных населенных пунктах, объем салонов трамваев и троллейбусов, также как салонов городских автобусов позволяет перевозить десятки пассажиров. Эти факторы обусловливают массовость поражения не только среди пассажиров и прохожих, но и возможность поражения жителей домов, оказавшихся в зоне ЧС. Поэтому описанные выше организационные меры в зоне ЧС, принимаемые правоохранительными органами, должны быть максимально быстрыми и масштабными.

Для ликвидации медико-санитарных последствий ДТК третьей категории оптимальным является сразу же после определения категории ДТК привлечение штатных и нештатных формирований соответствующего уровня службы медицины катастроф Минздрава России. В мегаполисах и крупных городах для эвакуации пораженных в многопрофильные или специализированные стационары желательно привлечение санитарных вертолетов, что позволяет оказывать пораженным специализированную помощь сразу же после первой медицинской или первой врачебной помощи на догоспитальном этапе.

ДТК четвертой категории. Массовость медико-санитарных потерь при этой категории ДТК определяется низким уровнем организации помощи и, в том числе, медицинской помощи на дорогах нашей страны, т.к. эти катастрофы в основном имели место на дорогах. Транспортные средства, участвовавшие в катастрофах данной категории, были в основном автобусы, легковые и грузовые автомобили.

Причинами катастроф являлись опрокидывание и взрывы автобусов, легковых и грузовых автомашин на дорогах, а также их столкновения в городах.

Массовость поражения и их причины являются основанием для привлечения сил и средств службы медицины катастроф Минздрава России и аварийно-спасательных формирований сразу же после установления врачами скорой медицинской помощи или работниками ГИБДД факта подобной катастрофы. Это служит очередным напоминанием о необходимости по мере возможного развертывания на дорогах с интенсивным движением, так называемых "интегрированных систем" (или иных систем) экстренной медицинской помощи.

2.3.4. Правила введения режима чрезвычайной ситуации

Для принятия оптимальных решений по организации помощи и, в том числе, медицинской помощи в случае возникновения чрезвычайной ситуации следует знать механизмы введения в действие соответствующих административных структур и медицинских сил и средств.

Решение о введении режима ЧС принимается соответствующими органами исполнительной власти России, а также органами местного самоуправления. Мероприятия режима ЧС организуются с учетом места, масштаба, характера возникшей ситуации, потому могут распространяться на всю СМК Минздрава России данного уровня или к ее части (на территориальном уровне - к определенному городу, району; на местном уровне - к району города, объекту экономики).

Лечебно-эвакуационные, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС организуются и выполняются силами и средствами территориальных звеньев (территориального, местного и объектового уровня) СМК Минздрава России, на территории и объектах, которых возникла ЧС. Если силы и средства территориальных звеньев СМК не могут самостоятельно справиться с ликвидацией медико-санитарных последствий ЧС, то по их просьбе или по инициативе вышестоящей межведомственной координационной комиссии СМК Минздрава и решению соответствующих комиссий по чрезвычайным ситуациям привлекаются силы и средства вышестоящего, включая ведомственного подчинения, местного, территориального, регионального и федерального уровней.

Решения руководителей ликвидации ЧС, направленные на ее ликвидацию, являются обязательным для всех граждан и организаций, находящихся в зонах ЧС (если иное не предусмотрено законом).

Привлечение аварийно-спасательной службы, аварийно-спасательных формирований осуществляется на основе запроса федеральных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций, на территории которых сложилась ЧС, или запроса руководителей ликвидации ЧС. Если руководители аварийно-спасательных служб, аварийно-спасательных формирований оказываются первыми в зоне ЧС, они первыми принимают на себя полномочия руководителей ликвидации ЧС и выполняют их до момента прибытия руководителей ликвидации ЧС, определенных законодательством России.

Различные варианты организации лечебно-эвакуационных мероприятий находятся в прямой зависимости от масштаба катастрофы, количества пораженных и характера поражений у них, состояния территориального и ведомственного здравоохранения, удаления от зоны (района) ЧС лечебных учреждений госпитального типа, способных выполнить полный объем квалифицированной и мероприятий специализированной медицинской помощи. Отсюда, возможны следующие варианты медицинской помощи:

- оказание пораженным до их эвакуации в лечебное учреждение госпитального типа первой медицинской или доврачебной медицинской помощи;

- оказание пораженным до их госпитализации первой (доврачебной) медицинской и первой врачебной помощи;

- оказание пораженным до их эвакуации в стационар первой, доврачебной, первой врачебной медицинской помощи и неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи.

Во всех указанных вариантах до эвакуации в стационар пораженным должны быть выполнены мероприятия по устранению явлений, непосредственно угрожающих жизни в данный момент, предупреждению тяжелых осложнений и обеспечивающих транспортировку без существенного ухудшения их состояния.

Объем и содержание мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий должны основываться на принципе необходимой достаточности максимально возможного использования имеющихся сил и средств. Поэтому возможность определения сил и средств, необходимых для их ликвидации по каждой конкретной ДТК, является весьма важным моментом организации медицинской помощи пораженным.

2.3.5. Методика определения числа возможных безвозвратных

потерь и числа пораженных, нуждающихся в стационарном лечении

Нами разработана методика, позволяющая на основании определения принадлежности конкретной ДТК к одной из выделенных нами четырех категорий ДТК, установить вероятный уровень безвозвратных потерь на догоспитальном этапе, а также число пораженных, нуждающихся в госпитализации.

Для этих целей разработаны четыре вероятностные номограммы. По оси абсцесс номограмм отложена характеристика оценки (число медико-санитарных последствий ДТК, число пораженных, вероятное число безвозвратных потерь или число лиц, нуждающихся в стационарном лечении), по оси ординат - вероятность идентификации категории ДТК.

Методика включает два этапа.

На первом этапе выполняется идентификация категории ДТК по числу медико-санитарных потерь и пораженных. Для этих целей используются номограммы 1 и 2 (рис. 2, 3 - не приводятся).

Рассмотрим пример расчета с помощью номограмм (пример 1). Предположим, что уровень медико-санитарных потерь в катастрофе составил двадцать человек. На оси абсцисс номограммы 1 (рис. 2) находится известное число медико-санитарных потерь (20 человек). Из данной точки на оси абсцесс восстанавливается перпендикуляр до пересечения с границами категорий ДТК. Для рассматриваемого примера с вероятностью 90% идентифицируется первая или вторая, а с вероятностью 10% - третья категория ДТК.

Истинная категория ДТК уточняется по числу пораженных с использованием номограммы 2 (рис. 3). Допустим, это число равно шести. С вероятностью 80% это соответствует первой категории ДТК и с вероятностью 20% - второй категории. Решение о категории ДТК принимается на основании максимальной из полученных вероятностей. Следовательно, ДТК относится к первой категории.

На втором этапе определяется возможное число безвозвратных потерь и число лиц, нуждающихся в госпитальном лечении. С этой целью применяются номограммы 3 и 4 (рис. 4, 5 - не приводятся). На оси ординат номограммы 3 (рис. 4) находится точка, соответствующая вероятности идентификации соответствующей категории ДТК. Для рассматриваемого примера вероятность отнесения данного количества медико-санитарных потерь к первой категории ДТК составила 80%. Из полученной точки оси ординат (80%) проводится горизонтальная линия до пересечения ее с границей категории ДТК, соответствующей категории ДТК, установленной на предыдущем этапе методики. В данном случае - это первая категория. Для определения вероятного числа погибших на номограмме 3 выбирается левая граница категории, поскольку ближайшим для этой категории согласно номограммам 1 и 2 является вторая категория. Полученная точка пересечения на левой границе первой категории проецируется на ось абсцисс, по которой и определяется возможное число погибших. В нашем примере вероятное число безвозвратных потерь может составить шесть человек.

Аналогичным образом выполняется определение вероятного числа лиц, нуждающихся в госпитальном лечении. Для этого на оси ординат номограммы 4 (рис. 5 - не приводится) наносится точка, соответствующая вероятности идентификации соответствующей категории ДТК (в нашем примере 80%), из которой проводится горизонтальная линия до пересечения с границей категории ДТК, соответствующей установленной на первом этапе методики первой категории ДТК. Полученная точка пересечения проецируется на ось абсцисс, по которой определяется возможное число пораженных, нуждающихся в госпитальном лечении. Отсюда, можно предположить, что в стационарном лечении нуждаются 7 человек.

Номограмма 1

Рис. 2. Номограмма идентификации категории ДТК по уровню

Рисунок не приводится.

Номограмма 2

Рис. 3. Номограмма идентификации категории ДТК

по числу пораженных

Рисунок не приводится.

Номограмма 3

Рис. 4. Номограмма оценки вероятного числа

безвозвратных потерь

Рисунок не приводится.

Номограмма 4

Рис. 5. Номограмма оценки вероятного числа

госпитализируемых

Рисунок не приводится.

Следовательно, в примере 1 при ДТК с числом медико-санитарных потерь в 20 человек (первая категория ДТК) с вероятностью 80% можно ожидать гибель 6 человек, а число нуждающихся в стационарном лечении может быть равным 7 человек.

Рассмотрим пример принятия организационного решения (пример 2).

В местный орган исполнительной власти населенного пункта (поселка) А. поступило сообщение от работников ГИБДД о произошедшем на дороге, проходящей через поселок, столкновении пяти легковых автомобилей. Согласно сообщению имеется "много раненых и погибших", остановлено автомобильное движение на трассе. По решению руководителя местного органа исполнительной власти на территории поселка объявлен режим чрезвычайной ситуации и введен частный "План медико-санитарного обеспечения населения в ЧС".

На место происшествия выехала врачебно-сестринская бригада местной участковой больницы, а также руководители местного органа исполнительной власти и органа управления здравоохранения. После извлечения из автомобилей участников катастрофы аварийными службами поселка с помощью специальных технических средств был определен уровень медико-санитарных потерь (20 человек), начато оказание первой медицинской и первой врачебной помощи.

Медицинскими работниками установлено, что на месте катастрофы погибли три человека, четыре - находятся в тяжелом и крайне тяжелом состояния и нуждаются в экстренной специализированной помощи, шесть пораженных нуждаются в квалифицированной помощи, остальные участники происшествия получили легкие ушибы тела и конечностей.

Руководитель органа управления здравоохранения квалифицирует происшествие как дорожно-транспортная катастрофа, а по доминирующему поражающему фактору воздействия на организм человека относит катастрофу к типу "механических" ДТК. При наличии у руководителя органа здравоохранения предложенных нами номограмм может быть принято следующее решение: данная катастрофа относится к ДТК первой категории, возможное число потерь 20 человек, шесть человек, вероятно пораженных, нуждающихся в госпитализации семь человек (см. пример 1).

Возможности местного здравоохранения оказались недостаточными для ликвидации медицинских последствий ДТК. Поэтому руководитель местной комиссии по чрезвычайным ситуациям по просьбе руководителя органа здравоохранения, одновременно исполняющего обязанности председателя межведомственной комиссии, обращается за помощью в вышестоящую комиссию по ЧС. Подана заявка с просьбой о выделении из средств службы медицины катастроф соответствующего уровня специализированной противошоковой бригады скорой медицинской помощи, двух бригад скорой медицинской помощи, оснащенных укладками для иммобилизации переломов, и выделении семи коек в травматологическом стационаре.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Изучены 381 случая происшествий дорожно-транспортных средств с массовыми медико-санитарными потерями, произошедших на территории 76 субъектов Российской Федерации, за период с 1992 по 1998 годы. По доминирующему поражающему фактору воздействия на организм человека изученные происшествия (дорожно-транспортные катастрофы) относились к механическим, термическим и комбинированным (механические + термические, механические + термические + химические) типам. Радиационных, биологических и "чисто" химических ДТК за указанный период времени не установлено; 97% поражений в ДТК были вызваны механическими факторами воздействия на организм человека.

Разработанные качественные и количественные критерии оценки происшествий дорожно-транспортных средств с массовым числом пораженных и погибших позволяют однозначно трактовать указанные события ("дорожно-транспортная катастрофа"). Разделение ДТК по доминирующему поражающему фактору воздействия на организм человека (тип ДТК) ускоряет комплектацию соответствующих укладок и иных медицинских средств, что способствует повышению качества оказания медицинской помощи.

Разработанный принцип организации медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от числа медико-санитарных потерь позволяет в течение нескольких минут определять для каждой конкретной катастрофы вероятное число безвозвратных потерь и количество пораженных, нуждающихся в госпитализации, и таким образом рассчитывать адекватный уровень сил и средств по ликвидации ее последствий.

Номограммы с пояснительным текстом по их применению целесообразно иметь в штабах региональных и территориальных центров медицины катастроф, руководителям органов управления здравоохранения всех уровней. Рационально их введение в табель оснащения диспетчерских скорой медицинской помощи и, желательно, в табель оснащения врачей специализированных бригад скорой медицинской помощи. Это может существенно ускорить принятие организационных решений при ликвидации медико-санитарных последствий ДТК.