МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

 

ПРИКАЗ

 

10 сентября 1982 г.

 

N 575

 

О НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ ПРОВЕДЕНИИ

ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ

 

Эпидемическая обстановка по дифтерии в Российской Федерации продолжает оставаться весьма напряженной. В 1981 году заболеваемость возросла на 80%, а за 7 месяцев текущего года почти в 2 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Несмотря на неоднократное обращение внимания руководителей органов здравоохранения на неблагополучие с дифтерийной инфекцией, отмечаемое в последние годы в ряде областей и краев, необходимость резкого улучшения подготовки врачей по вопросам диагностики, лечения и профилактики этой инфекции, заведующие Красноярским (т.Юферев С.В.), Приморским (т.Шкурин Г.Н.), Хабаровским (т.Гребеньков М.Д.) крайздравотделами, Амурским (т.Коротаев Э.Ф.), Куйбышевским (т.Белянин Ф.С,), Камчатским (т.Колесников Н.С.), Тульским (т.Илюхин С.Д.) облздравотделами, начальник Главного Управления здравоохранения Мосгорисполкома (т.Ворохобов Л.А.) до настоящего времени не приняли исчерпывающих мер по предупреждению распространения дифтерии.

Создавшаяся исключительно неблагоприятная эпидемическая ситуация привела к возникновению групповых заболеваний, высокому коэффициенту тяжести клинического течения, заболеванию детей первого года и даже первых месяцев жизни. Из 459 случаев дифтерии, зарегистрированных за 7 месяцев текущего года, 74% приходится только на 8 вышеуказанных территорий.

Из-за отсутствия должной информации со стороны органов здравоохранения среди медицинских работников бытует ошибочное представление о полной ликвидации дифтерии, вследствие чего при появлении заболеваний допускаются грубые диагностические ошибки.

В ряде административных территорий продолжается практика необоснованного установления диагноза "ангина и сопутствующее носительство токсигенных коринебактерий дифтерии" (Костромская область, Красноярский, Алтайский края, Карельская АССР).

Наиболее частой ошибкой является недооценка степени тяжести токсической дифтерии, что приводит к назначению лечения, неадекватного состоянию больного и преждевременной выписке (г.Владивосток, г.Москва).

О низком уровне клинической диагностики дифтерии свидетельствует также поздняя госпитализация больных. При обращении 60% из них в первые 2 дня от начала заболевания, было госпитализировано в эти сроки от 5 до 15% взрослых и 23% детей.

Несмотря на то, что неблагополучная эпидситуация в Красноярском крае продолжается вот уже более 5-ти лет, до настоящего времени диагноз больным в 82% случаев устанавливается только после получения результатов бактериологических исследований. Крайздравотдел и ректорат Красноярского государственного медицинского института не уделяют должного внимания подготовке практических врачей по вопросам диагностики, лечения и профилактики дифтерии, эта тема не включена в программу курса инфекционных болезней лечебного факультета.

Нередки случаи установления диагноза только после развития тяжелых осложнений - миокардита, полирадикулоневрита (Амурская, Саратовская, Куйбышевская, Оренбургская области), а также ретроспективной диагностики дифтерии у взрослых членов семьи после выявления тяжелых форм заболевания или после летальных исходов у детей в этих семьях (Калининская область, Хабаровский край).

Поздняя диагностика заболеваний дифтерией и неполное выявление носителей токсигенных коринебактерий способствовали формированию очагов дифтерийной инфекции, в которых регистрировалось до 20 больных и 50-200 бактерионосителей (Михайловский район Амурской области, Нижне - Ингашский район Красноярского края, г.Москва).

Из-за отсутствия противодифтерийной сыворотки в ЦРБ Анхой - Мартановского района, Чечено - Ингушской АССР ребенок с тяжелой формой дифтерии был переведен в г.Грозный, где умер при поступлении в больницу.

Имеют место случаи посмертной диагностики тяжелых форм дифтерии у взрослых, особенно в лечебных учреждениях психо - неврологического профиля (гг. Москва, Хабаровск, Красноярский край).

Проверка работы местных органов здравоохранения по профилактике дифтерии показывает, что мероприятия по раннему выявлению больных осуществляются крайне медленно и не в полном объеме. Во многих территориях не проводится активное наблюдение и бактериологическое обследование больных ангинами в сельской местности (Карельская АССР, Алтайский, Хабаровский края, Амурская, Магаданская области). При регистрации тяжелых случаев заболеваний допускается неполная госпитализация носителей токсигенных бактерий дифтерии, а также больных ангинами из очагов (Хабаровский край, Амурская область).

Серьезные недостатки выявляются в организации и проведении бактериологических исследований, особенно в баклабораториях лечебно - профилактических учреждений. Затягиваются сроки проведения анализов, отмечается низкая высеваемость микробов. Бактериологи республиканских, областных краевых санэпидстанций не осуществляют действенного контроля за качеством работы этих лабораторий, используемых питательных основ и ингредиентов, не проводят идентификацию дифтерийных культур. Персонал лечебно - профилактических учреждений не обучен правилам забора материала для исследований на дифтерию, имеет место поздняя доставка его в лаборатории, что приводит к снижению высеваемости, ошибкам в определении вида возбудителя, удлинению сроков исследования (Алтайский, Хабаровский края, Амурская, Саратовская области).

Главные педиатры, руководители детских поликлиник, эпидемиологи санэпидстанций недостаточно уделяют внимания вопросам своевременного проведения профилактических прививок против дифтерии. Даже при наличии централизованных прививочных картотек имеет место неполный охват плановыми прививками во всех возрастных группах. Законченную вакцинацию на 1-м году жизни на начало 1982 года в Архангельской области получили лишь 7,7% детей, в Московской области - 21,8%, в Кабардино - Балкарской ССР - 22,6%. Почти половина детей 12-14 лет не получила 3-ю ревакцинацию в Калмыцкой, Якутской АССР, Ставропольском крае, Амурской, Тульской областях.

Для устранения отмеченных недостатков и совершенствования работы по профилактике заболеваемости дифтерией

УТВЕРЖДАЮ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией", приложение N 1.

2. "Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерийной инфекции", приложение N 2.

3. "Бактериологические исследования при дифтерийной инфекции", приложение N 3.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Мособлисполкома, Ленгорисполкома:

1.1. Обеспечить постоянный контроль за проведением комплекса противодифтерийных мероприятий.

1.2. Потребовать от главных педиатров и руководителей детских поликлиник обеспечения максимального охвата детей иммунизацией против дифтерии в установленные сроки, систематического анализа причин несвоевременного проведения профилактических прививок и целенаправленной подготовки к прививкам детей из группы "риска".

1.3. Обратить особое внимание на четкую организацию прививочной работы в сельской местности, используя липецкий метод организации профилактических прививок.

1.4. Проводить тщательный разбор каждого случая смерти от дифтерии. Представлять подлинные медицинские документы на умерших от дифтерии в Главное управление лечебно - профилактической помощи и Управление лечебно - профилактической помощи детям и матерям (историю болезни, амбулаторную карту, протокол патолого - анатомического вскрытия).

1.5. Практиковать поощрение медицинских работников, своевременно выявляющих дифтерию и осуществляющих оперативное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах.

2. Главным государственным санитарным врачам АССР, краев, областей, гг.Москвы и Ленинграда:

2.1. Проводить оперативное эпидемиологическое обследование очагов дифтерии, их своевременную локализацию и ликвидацию.

2.2. Усилить контроль за исчерпывающим охватом детей профилактическими прививками против дифтерии и своевременным их проведением.

2.3. Обеспечить качественную работу бактериологических лабораторий, своевременную выдачу результатов исследований, улучшить организационно - методическое руководство баклабораториями лечебно - профилактических учреждений, шире практиковать решение задач по идентификации дифтерийных бактерий.

3. Ректорам медицинских институтов улучшить подготовку специалистов по вопросам клиники, диагностики и профилактики дифтерии, активно участвовать в проведении мероприятий по снижению заболеваемости, оказывая консультативную и практическую помощь местным органам здравоохранения.

4. За неудовлетворительную постановку лечебно - диагностической работы по дифтерии заведующим Красноярским (т.Юфереву С.В.) и Приморским (т.Шкурину Г.Н.) крайздравотделами объявить выговор; заведующим Хабаровским крайздравотделом (т. Гребенькову М.Д.) и Амурским облздравотделом (т.Коротаеву Э.Ф.) - строго указать.

5. Начальникам Главного управления лечебно - профилактической помощи т.Вавулиной Н.Н., Главного санитарно - эпидемиологического Управления т.Титкову Н.С., Управления лечебно - профилактической помощи детям и матерям т.Кулаковой Т.В.:

5.1. Проверить выполнение мероприятий по дифтерии до конца года в Горьковской и Тульской областях.

5.2. Предусмотреть в 1983 г. проверку выполнения настоящего приказа в Красноярском и Приморском краях с последующим обсуждением на коллегии.

6. Начальнику Главного санитарно - эпидемиологического управления т. Титкову Н.С. и директору Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского т.Никитину Д.П. организовать и провести в 1983-1984 гг. в Красноярском, Приморском, Хабаровском краях, Владимирской, Куйбышевской, Калининской, Московской, Омской, Орловской, Саратовской, Тульской областях эпидемиологический опыт по изменению сроков возрастных ревакцинаций против дифтерии и столбняка, в соответствии с программой, утвержденной комитетом вакцин и сывороток Министерства здравоохранения СССР 14.04.81.

7. Научно - методическое руководство работой по борьбе с дифтерией возложить на Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского.

Настоящий приказ довести до сведения медицинских работников фельдшерско - акушерских пунктов, участковых врачей, терапевтов и педиатров, врачей ЛОР, инфекционистов и эпидемиологов, врачей краевых больниц и амбулаторий.

Приложения к настоящему приказу N 1 - 3 разрешаю размножить.

Считать утратившими силу приказы Минздрава РСФСР N 320 от 9.12.68 "Об усилении мероприятий по борьбе с дифтерией" и N 13 от 9.01.81 "О серьезных недостатках в проведении противодифтерийных мероприятий".

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Главное санитарно - эпидемиологическое управление (т.Н.С.Титков), Главное управление лечебно - профилактической помощи (т.Н.Н.Вавулина) и Управление лечебно - профилактической помощи детям и матерям (т. Т.В.Кулакова).

 

Настоящий приказ довести до сведения медицинских работников фельдшерско - акушерских пунктов, участковых врачей - терапевтов и педиатров, врачей ЛОР, инфекционистов и эпидемиологов, врачей участковых больниц и амбулаторий.

 

Министр

В.В.ТРОФИМОВ

 

СОГЛАСОВАНО:

К.И.АКУЛОВ

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения РСФСР

от 10.09.1982 г. N 575

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

 

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

 

В течение последних двадцати лет показатели заболеваемости дифтерией и смертности от нее в РСФСР, как и на территории всей страны снижены в десятки раз, уже к 1965 году был достигнут спорадический уровень заболеваемости.

Однако, начиная с 1978 года в нашей республике отмечается увеличение числа больных, участились случаи этой инфекции у подростков и взрослых, стабильно высокими остаются показатели летальности.

Многолетние исследования показали, что антитоксический иммунитет не является препятствием к носительству коринебактерий дифтерии. В условиях резкого сокращения числа больных, носительство токсигенных коринебактерий дифтерии также сократилось, но не исчезло полностью, в связи с чем эпидемический процесс продолжается. При заносе инфекции (в виде заболевания или носительства) в коллективах иммунных детей в ряде случаев формируются очаги носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без манифестных форм заболевания. Наиболее часто случаи заболевания и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии имеют место в закрытых детских коллективах (в школах - интернатах, детских домах, психиатрических больницах), а также среди взрослых контингентов повышенного риска инфицирования; учащихся ПТУ, лиц, проживающих в общежитиях, медицинских работников, сотрудников школ, детских учреждений, сферы бытового обслуживания населения и других.

Следует учесть, что иммунизация анатоксином не дает пожизненного иммунитета. В то же время низкий уровень носительства токсигенных коринебактерий дифтерии среди населения в настоящее время не обеспечивает естественной иммунизации лиц старших возрастных групп.

При специальном изучении иммунологической структуры населения, проведенном в 1981 году установлено, что от 40 до 70% взрослых лиц не имеют защитных титров дифтерийного антитоксина.

Сложившаяся эпидобстановка в республике требует постоянного внимания к дифтерийной инфекции со стороны руководителей здравоохранения, специалистов лечпрофучреждений и необходимости введения системы эпидемиологического надзора, главной целью которого является: оценка динамики эпидемического процесса; достижение стабильно низких показателей заболеваемости на всех административных территориях РСФСР и предупреждение летальных исходов.

Система эпидемиологического надзора включает:

1. Наблюдение за иммунологической структурой населения;

2. Слежение за циркуляцией возбудителя;

5. Раннее выявление дифтерии;

4. Эпидемиологический анализ.

Результаты обобщения полученных данных должны быть использованы как основа для оперативного проведения целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также для прогнозирования дальнейшего развития эпидпроцесса дифтерийной инфекции на конкретной территории.

Эпидемиологический надзор в городах и сельских районах осуществляют врачи эпидемиологи, педиатры и инфекционисты под руководством областных, краевых, республиканских санэпидстанций. Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского совместно с эпидемиологическим отделом Главного санэпидуправления Минздрава РСФСР осуществляет общее научно - методическое руководство этой работой в РСФСР.

Ежегодную информацию о результатах эпиднадзора следует представлять в Главное санэпидуправление к 1 февраля.

 

1. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРОЙ

НАСЕЛЕНИЯ

 

Эту работу следует начинать с оценки состояния привитости каждой возрастной группы по имеющимся документальным данным. В ходе проверки отбирается и анализируется не менее 100 историй развития детей (ф. 112) или карт учета профилактических прививок (ф.63) каждой возрастной группы. Для характеристики привитости ребенка следует руководствоваться терминами "привит по схеме" или "привит вне схемы" (в недекретированном возрасте, пропуск одной из возрастных ревакцинаций, нарушение первичного вакцинального комплекса и т.д.). В каждой возрастной группе необходимо принимать во внимание общий процент охвата детей прививками. Сюда включаются данные не только о детях с законченным курсом вакцинаций и ревакцинаций, но и о находящихся в стадии вакцинации. Общий процент охвата детей прививками должен составлять не менее 95-97%.

 

Критерии оценки качества специфической

профилактики дифтерии

 

┌───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────┐

│     Контингенты детей     │     % охвата   │    оценка охвата   │

│                           │    прививками  │      прививками    │

├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────┤

│дети в возрасте до одного  │     80-85      │ достаточный        │

│года, получившие закончен- │     70-79      │ удовлетворительный │

│ную вакцинацию             │     менее 70   │ недостаточный      │

│                           │                │                    │

│дети в возрасте трех лет   │     80-85      │ достаточный        │

│(3 года, 11 мес., 29 дней),│     70-79      │ удовлетворительный │

│получившие первичную ревак-│     менее 70   │ недостаточный      │

│цинацию                    │                │                    │

│                           │                │                    │

│дети в возрасте 7 лет,     │     95-96      │ достаточный        │

│получившие 1-ю возрастную  │     90-94      │ удовлетворительный │

│ревакцинацию               │     менее 90   │ недостаточный      │

│                           │                │                    │

│дети в возрасте 12 лет,    │     95-96      │ достаточный        │

│получившие 2-ю возрастную  │     90-94      │ удовлетворительный │

│ревакцинацию               │     менее 90   │ недостаточный      │

└───────────────────────────┴────────────────┴────────────────────┘

 

Эпидемиолог и педиатр определяют причины, из-за которых дети не были привиты и принимают необходимые меры.

Наиболее простым методом определения напряженности поствакцинального иммунитета является реакция пассивной гемагглютинации с сывороткой крови, взятой из пальца обследуемых детей или взрослых <*>.

--------------------------------

<*> Производственный выпуск антитоксического диагностикума Ленинградским НИИЭМ им.Пастера предполагается в 1983 г. После внедрения этого препарата в практику здравоохранения реакция Шика будет полностью заменена на РПГА, методика постановки которой будет разослана дополнительно.

 

В настоящее время для определения противодифтерийного иммунитета у детского населения следует пользоваться реакцией Шика, ее ставят детям, получившим законченную вакцинацию и не менее одной ревакцинации. С этой целью 1 раз в 5 лет следует проводить обследование выборочных групп детского населения в возрасте от 4-х до 14-ти лет.

На первом этапе методом случайной выборки отбирают 9 районов, в каждом из них в течение года обследуют 200 детей одной возрастной группы, в том числе 60-70% проживающих в сельской местности. Группировку случайно выбранных контингентов производят таким образом: в первом, втором и третьем районах - по 200 детей соответственно 4, 5, 6 лет (до проведения первой возрастной ревакцинации), затем в четвертом, пятом, шестом и седьмом районах - по 200 детей соответственно 8, 9, 10 и 11 лет (до проведения второй возрастной ревакцинации). Детей 7 и 12 лет с помощью реакции Шика не обследуют, так как в 6 и 11 лет им была сделана прививка. И, наконец, в восьмом и девятом районах - по 200 детей соответственно 13 и 14 лет.

Таким образом, с помощью реакции Шика на первом этапе должно быть обследовано 1.800 человек.

Реакцию Шика целесообразно ставить в школах и дошкольных детских учреждениях. При этом следует учесть, что в группах детских учреждений и в классах школ находятся дети разных возрастов (например, в 1 классе могут быть дети 7 и 8 лет, во 2-ом - 8 и 9 лет и т.д.). Поэтому в одном районе можно поставить 100 реакций Шика детям 8 лет и 100 - детям 9 лет. Аналогичные возрастные группы взять в другом районе.

Общее суждение о привитости детей в области (крае, АССР) будет складываться при расчете на 200 детей данного возраста. Полученные результаты реакции Шика у детей соответствующих возрастных групп в девяти районах области достаточно репрезентативны для характеристики состояния иммунитета у детей.

Если в результате обследования окажется, что реакция Шика положительная (без учета сомнительных) менее чем у 5% обследованных в данных возрастных группах во всех районах, то обследование заканчивается и следует считать, что уровень иммунитета в отношении дифтерии достаточен.

Если в одном из районов в какой - либо возрастной группе число лиц с положительной реакцией Шика окажется 6% и выше, то в данном районе следует провести второй этап обследования: постановку реакции Шика у детей остальных восьми возрастных групп. Например, в районе "А" при обследовании 200 детей в возрасте восьми лет реакция Шика оказалась положительной у 10% обследованных. Это означает, что следует поставить реакцию Шика детям 4, 5, 9, 10, 11, 13 и 14 лет (по 200 человек каждого возраста). Если в других возрастных группах данного района число лиц с положительной реакцией Шика окажется в пределах 6-15%, необходимо реакцию Шика поставить всем детям.

Дети с положительной реакцией Шика должны быть привиты в соответствии с приказом Минздрава СССР N 580 от 24.06.74.

Учет реакции рекомендуется проводить через 96 часов (на 4-е сутки). При сомнительном результате реакции Шика дополнительная иммунизация ребенка не проводится.

Результаты реакции обобщаются по форме, предложенной настоящими рекомендациями (приложение N 2).

Наблюдение за иммунологической структурой взрослых предполагается проводить при внедрении в широкую практику РПГА или в настоящее время в комплексе с институтами, имеющими лабораторные диагностикумы. При этом исследование проводится также методом случайной выборки - по 100 человек каждой группы повышенного риска инфицирования (см. стр.1).

Материалы об иммунной структуре детей и взрослых анализируются раздельно. Полученные данные позволяют составить представление об иммунологическом статусе взрослого населения. Число неиммунных взрослых при благоприятной ситуации не должно превышать 30%.

На основании практического опыта и анализа деятельности различных учреждений здравоохранения предлагаются следующие критерии оценки прививочной работы медицинских учреждений (таблица N 1).

 

2. СЛЕЖЕНИЕ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ

 

В целях максимального и своевременного выявления источника инфекции и наблюдения за распространенностью токсигенных коринебактерий дифтерии необходимо проводить бактериологическое обследование следующих контингентов:

1) с диагностической целью: больных дифтерией; детей и взрослых с острыми воспалительными явлениями в носоглотке при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ринит, ларинготрахеит, ларингит, круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, всех больных с диагнозом "перитонзиллярный абсцесс";

2) по эпидемическим показаниям: реконвалесцентов дифтерии (дети и взрослые) перед допуском их в коллективы (однократно); носителей токсигенных коринебактерий дифтерии, посещающих дошкольные детские учреждения (по окончании санации однократно); детей и взрослых, бывших в общении с источником инфекции (однократно);

3) с профилактической целью: лиц, вновь поступающих в детские дома, лесные школы, специальные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, детские и взрослые психоневрологические стационары, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией (однократно).

Бактериологическое обследование с целью эпидемиологического надзора желательно совместить с профилактическим осмотром обследуемых ЛОР-специалистами. При этом, прежде всего, материал для исследования должен быть взят у лиц с хроническими изменениями в носоглотке.

При появлении заболеваний дифтерией или очагов носительства токсигенных коринебактерий дифтерии на данной территории помимо обследований по эпидемическим показаниям, в зависимости от конкретной ситуации, проводится бактериологическое обследование контингентов повышенного риска инфицирования: детей и взрослых, проживающих в общежитиях, преподавателей школ, ГПТУ, учащихся школ - интернатов, студентов высших и средних учебных заведений, работников сферы обслуживания населения, детских дошкольных, медицинских учреждений.

Ориентировочным критерием качества бактериологических исследований на дифтерию является выделение из материалов, поступивших на исследование в лабораторию, не только токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, но и других представителей рода коринебактерий (дифтероидов и палочек Гофмана).

Учитывая неоднородность коринебактерий дифтерии в практических лабораториях следует определять токсигенность выделенных культур.

В целях повышения высеваемости и ускорения выдачи окончательного результата анализа (токсигенность) необходимо проводить постоянный контроль за качеством всех поступающих серий коммерческого питательного агара, а также ингредиентов, используемых для приготовления сред ("Бактериологические исследования при дифтерийной инфекции" - методические рекомендации Минздрава РСФСР от 10.04.80).

В случаях сомнения при определении токсигенности в областных, краевых, республиканских лабораториях выделенные штаммы коринебактерий направляются спецпочтой (в пробирке на сывороточном агаре) в лабораторию дифтерии эпидотдела Московского НИИ им.Габричевского с приложением характеристики культуры по форме (приложение N 4) <*>.

Результаты идентификации сообщаются институтом на места в течение месяца.

--------------------------------

<*> Адрес Московского НИИЭМ им.Габричевского - 125212, г.Москва, ул.Адмирала Макарова, 10.

 

При подведении итогов работы по изучению циркуляции возбудителя необходимо проанализировать распространенность носительства токсигенных коринебактерий на территории по возрастным, профессиональным группам, а также характеристику очаговости и сезонности.

 

3. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДИФТЕРИЕЙ

 

В настоящее время при отсутствии практического опыта в распознавании дифтерии необходимо ежегодно проводить краткосрочные семинары по диагностике, клинике и лечению дифтерии для врачей различного профиля и средних медицинских работников.

В целях раннего выявления дифтерии осуществляется активное наблюдение за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение не менее 3-х дней от начала заболевания, проводится однократное бактериологическое обследование на дифтерию. Материал для исследования берется при первом обращении больного к врачам или медсестрой на дому, на фильтре или на поликлиническом приеме до начала лечения антибиотиками.

В связи с регистрацией в последнее время случаев изолированного дифтерийного крупа у детей и взрослых необходимо проводить раннее бактериологическое обследование на дифтерию больных острым ларинготрахеитом.

В наблюдении за больными ангиной и с подозрением на дифтерию должна соблюдаться четкая приемственность на всех этапах от момента обращения до госпитализации (ФАП, ФП, скорая и неотложная помощь, поликлиника, стационар). Медицинские работники скорой и неотложной помощи, отоларингологи и цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы участковым педиатрам и терапевтам. В направлениях на госпитализацию необходимо указывать первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о проведенных профилактических прививках и эпидемиологические данные.

Появление заболеваний дифтерией в данной местности является основанием для обеспечения провизорной госпитализации больных тяжелыми ангинами, больных ангиной из закрытых детских учреждений и общежитий, из неблагоприятных бытовых условий, из очагов дифтерийной инфекции.

Особое внимание требуют к себе непривитые дети. Они нуждаются в активном наблюдении при возникновении у них любого острого заболевания верхних дыхательных путей. В случае заболевания ангиной с наложениями или крупом следует принять меры к их ранней госпитализации, либо обеспечить им консультативную помощь квалифицированного врача - инфекциониста или педиатра.

Больные дифтерией или с подозрением на нее должны немедленно госпитализироваться в боксы или отдельные палаты инфекционных отделений больниц.

Ранняя диагностика токсической или распространенной формы дифтерии, а также дифтерийного крупа основывается только на клинической симптоматике, поэтому очень важно при подозрении на дифтерию определить форму и степень тяжести заболевания. Если имеется подозрение на токсическую форму дифтерии, лечение противодифтерийной сывороткой нужно начинать немедленно в соответствии со степенью тяжести заболевания. Противодифтерийная сыворотка вводится в стационаре. При невозможности быстрой транспортировки больного тяжелой формой дифтерии в стационар в исключительных случаях введение противодифтерийной сыворотки начинают на ФАП (ФП) или на дому со строгим соблюдением всех необходимых правил.

Бактериологическое обследование больного на дифтерию в стационаре проводится в день поступления и затем в течение 2-х дней подряд, на протяжении которых нецелесообразно назначать антибиотики тетрациклинового ряда, левомицетин или эритромицин.

При типичной клинической картине отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены диагноза, при этом следует учитывать эффект сывороточной терапии (если она применялась). При сомнительной клинической картине первоначальный диагноз дифтерии (или подозрении на нее) может быть отменен при получении трехкратных отрицательных результатов бактериологических исследований и отсутствии характерных осложнений.

В очаге дифтерийной инфекции заболевание ангиной с наложениями рассматривается как подозрение на дифтерию. Высев токсигенных коринебактерий дифтерии у таких больных подтверждает диагноз. Высев нетоксигенных коринебактерий дифтерии при типичной клинической картине заболевания не является основанием для отмены диагноза и расценивается как сопутствующее носительство, при сомнительной клинической картине - подтверждает возможность отмены диагноза.

Возникновение характерных для дифтерии осложнений (миокардит, токсический нефроз, парез мягкого неба, полирадикулоневрит) у больных, перенесших ангину, является основанием для проведения ретроспективной дифференциальной диагностики дифтерии. Диагностика дифтерии в периоде осложнений - результат грубых диагностических ошибок, что свидетельствует о низком уровне клинического и бактериологического выявления больных дифтерией.

Диагноз "ангина с сопутствующим носительством токсигенных коринебактерий" на практике устанавливаться не должен. Он допускается только при проведении специальных исследований, когда заболевание дифтерией исключается на основании комплексного обследования больного: клинического наблюдения специалистов, квалифицированного бактериологического обследования, определения дифтерийного антитоксина количественным методом Иенсена.

Носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При поступлении у них берут 2 посева на дифтерию с интервалом в 1 день. В санации носителей основное значение имеет выявление и лечение хронической патологии лорорганов, которая является одним из факторов, способствующих длительному бактериовыделению. С этой целью все бактерионосители должны быть консультированы отоларингологом.

Антибиотики (тетрациклин, олететрин, эритромицин, левомицетин), назначаются по усмотрению лечащего врача и только после повторного высева токсигенных коринебактерий дифтерии. Курс лечения продолжается от 5 до 7 дней, дозы возрастные. Кроме того, проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Контрольное бактериологическое обследование на дифтерию проводится через три дня после отмены антибиотиков - два анализа через день. Выписка осуществляется при отрицательных результатах бактериологического обследования. Лечение хронической патологии лорорганов при необходимости проводят по месту жительства, о чем следует указать в справке при выписке из стационара.

При повторном и длительном высеве лечение продолжается в стационаре (повторное курсовое лечение антибиотиков, физиотерапия, активное лечение хронической патологии лорорганов вплоть до тонзиллэктомии).

Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Им проводится консультация отоларинголога с целью диагностики и лечения хронической патологии лорорганов по месту жительства.

Для оценки работы по раннему выявлению больных дифтерией специалисты лечебной сети (педиатр, терапевт) проводят анализ:

- полноты охвата больных ангинами активным наблюдением и бактериологическим обследованием на дифтерию;

- сроков обращения, госпитализации и введения противодифтерийной сыворотки больным дифтерией;

- структуры заболеваемости по формам, частоты и тяжести осложнений, причин летальных исходов;

- причины заболеваний дифтерией привитых детей, особенно развития тяжелых форм, а тем более летальных исходов у привитых детей.

 

    Примечание: В спорных  или  сомнительных   случаях   сыворотку

                крови, полученную  в  первые дни заболевания можно

                направлять  в  лабораторию   дифтерии   эпидотдела

                Московского  НИИЭМ  им.Габричевского  с  указанием

                паспортных данных больного,  проведенных прививок,

                срока    заболевания,    цели    исследования    и

                предварительного диагноза.

                Метод количественного  определения  антитоксина  в

                крови по Иенсену является диагностическим тестом в

                установлении диагноза дифтерии.

                Исследование крови проводят в первые 3-5  дней  от

                начала  заболевания до введения противодифтерийной

                сыворотки.  Низкий  уровень  антитоксина  или  его

                отсутствие   (<=   0,03   МЕ/МЛ)   в   эти   сроки

                подтверждает диагноз дифтерии;  титры  антитоксина

                от  0,03  до  0,5 МЕ/МЛ не могут обосновать отмену

                или установление диагноза дифтерии;  титры  0,5  -

                1,0  МЕ/МЛ  и выше свидетельствуют против диагноза

                дифтерии     в     пользу     бактерионосительства

                (см. приложение N 3).

 

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ

ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

 

Результаты проведенного надзора за дифтерийной инфекцией обобщаются и анализируются врачами эпидемиологами.

Эпидемиологическую ситуацию следует считать благополучной, а проведенные мероприятия эффективными, если обследуемые контингенты характеризуются высоким уровнем иммунитета.

Обязательным условием оценки эпидситуации как благоприятной является отсутствие летальных исходов дифтерии за последние 5 лет. Количество выявленных носителей токсигенных коринебактерий от обследованных лиц групп повышенного риска инфицирования является единичным. Указанные сведения принимаются во внимание при хорошем качестве работы бактериологических лабораторий и полноценной клинической диагностики.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

1) Низкий уровень противодифтерийного иммунитета (положительные реакции Шика - у 5 и более процентов от числа обследованных лиц прививаемых контингентов, а у взрослых - выше 30%).

2) Рост высеваемости токсигенных коринебактерий дифтерии в 2-3 раза по сравнению с предыдущим годом, наличие "вспышек" носительства в иммунных коллективах.

Косвенным критерием распространенности носительства токсигенных коринебактерий дифтерии может быть показатель частоты выявления высоких титров дифтерийного антитоксина в сыворотках крови непрививаемых контингентов.

3) Регистрация групповых или отдельных заболеваний дифтерией, наличие летальных исходов.

Дополнительными показателями возможного неблагополучия может служить смена биовара коринебактерий дифтерии (гравис, митис).

При выявлении неблагополучных показателей иммунитета среди детей и взрослых и росте числа носителей токсигенных коринебактерий дифтерии следует рассматривать данную территорию как потенциальный очаг инфекции. Необходимо улучшить проведение профилактических прививок детям, а также провести однократную иммунизацию АДС-м анатоксином среди взрослых контингентов повышенного риска инфицирования (см. стр.1).

При благополучных показателях иммунитета у детей и росте носительства токсигенных коринебактерий принимаются меры по повышению внимания врачей к ранней диагностике дифтерии.

При регистрации случаев заболевания дифтерией проводится тщательная работа по выявлению источников инфекции, определению границ очага, особое внимание обращается на причины заболевания привитых детей. Наличие летальных исходов и тяжелых форм заболевания является показателем неудовлетворительной работы по выявлению, диагностике и лечению заболеваний дифтерией. Разбор каждого случая дифтерии, оценку диагностики и лечения необходимо осуществлять в сопоставлении с очаговостью и своевременностью проведения противоэпидемических мероприятий комиссионно с участием главных специалистов.

Углубленный поиск эпидемиологических связей позволит определить тактику работы эпидемиолога в каждом конкретном случае.

Эффективность проведения профилактической и противоэпидемической работы выразится в отсутствии летальных исходов и стойком снижении заболеваемости.

 

--------------------------------

Методические рекомендации составлены сотрудниками эпидемиологического и клинического отделов Московского научно - исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР имени Г.Н.Габричевского (к.м.н. Корженкова М.П., к.м.н. Максимова Н.М., к.м.н. Маркина С.С., к.м.н. Петрова М.С., д.м.н. Сухорукова Н.Л., д.м.н. Фаворова Л.А., Черкасова В.В.), эпидемиологического отдела Главного санитарно - эпидемиологического управления Минздрава РСФСР (к.м.н. Иванова Л.М., Гимпелевич С.Д., Тымчаковская И.М.), Омского государственного медицинского института (к.м.н. Долматов В.В.).

 

 

 

 

Приложение 1

 

ОРГАНИЗАЦИЯ, ПЛАНИРОВАНИЕ И УЧЕТ ПРИВИВОК

 

Эпидемиологическая эффективность иммунизации зависит от полного и своевременного охвата прививками против дифтерии детского населения. С этой целью один - два раза в год проводится перепись детей в возрасте до 14 лет включительно. Перепись на участке осуществляется медицинскими сестрами или фельдшерами при подворных обходах. В журнал участка (врачебного, ФАП, ФП) вносятся следующие сведения о ребенке: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения (детские ясли, сад, школа, школа - интернат).

Учет детей в детских дошкольных учреждениях, школах и школах - интернатах, расположенных на территории обслуживания лечебно - профилактического учреждения, проводится однократно осенью.

В период между переписями в журнал медицинского участка вносятся сведения о вновь прибывших детях и снимаются с учета выбывшие (временный отъезд на срок не более одного года не является поводом для снятия с учета). Эти данные уточняются при посещении медицинскими работниками новорожденного или вновь прибывшего ребенка, при патронажных обходах и при обслуживании больных детей на дому.

По окончании переписи списки детей сверяются с картами профилактических прививок (форма 63), с историями развития детей (форма 112) и индивидуальными картами развития ребенка (форма 26), уточняются расхождения и на вновь выявленных детей заполняется соответствующая документация.

Медицинская сестра участка или сестра - картотетчица поликлиники ежемесячно получает сведения о профилактических прививках, проведенных детям, посещающим дошкольные детские учреждения, школы, школы - интернаты.

 

Планирование прививок

 

Годовой план профилактических прививок составляется на основании полного учета детских контингентов и проведенных ранее прививок. В план включаются прививки детям, посещающим и непосещающим детские учреждения, а также учащимся школ, школ - интернатов, расположенных на территории обслуживания данного лечебно - профилактического учреждения.

В детских поликлиниках план прививок составляет участковый врач совместно с медицинской сестрой - картотетчицей на основании указанных выше форм (112, 63, 26). Сводный план лечебно - профилактического учреждения передается в СЭС.

В сельской местности при работе по принципу централизованных картотек план прививок составляет картотетчица при участии врача участковой больницы или медицинского работника ФАП, ФП. При отсутствии централизованной прививочной картотеки планирование проводит медицинский персонал сельских врачебных участков, фельдшерско - акушерских и фельдшерских пунктов под контролем педиатра. Планы представляются в участковую или центральную райбольницу; последняя составляет план по району и передает в СЭС.

При проверке планов прививок эпидемиолог использует данные о рождаемости, численном составе детского населения и отчеты о прививках, проведенных в предыдущем году. В конце года санэпидстанцией в план прививок вносятся коррективы предварительно согласовав их с руководителями лечебно - профилактических учреждений.

При составлении плана вакцинации следует исходить из данных о количестве детей, родившихся в четвертом квартале предыдущего года и ориентировочном числе новорожденных за девять месяцев планируемого года:

а) число детей, родившихся в четвертом квартале предыдущего года устанавливается на основании сведений, получаемых лечебно - профилактическими учреждениями из родильных домов, а также из ЗАГСов;

б) сведения о числе родов, предстоящих в течение девяти месяцев планируемого года определяется средними данными о числе родившихся за аналогичный период в предшествующие три года. Кроме того, в план вакцинации включается число непривитых детей в возрасте до 14 лет, не имеющих постоянных противопоказаний к проведению прививок.

Планирование первичной ревакцинации; в число лиц, подлежащих ревакцинации включаются:

а) дети с законченным курсом вакцинации;

б) все вакцинированные дети, не получившие своевременно первичную ревакцинацию, независимо от сроков, прошедших после законченной вакцинации.

 

    Примечание: если после второй вакцинации прошло  более  одного

                года,   ребенку   следует  планировать  проведение

                первичной ревакцинации.

 

Планирование первой возрастной ревакцинации

 

Первой возрастной ревакцинации подлежат:

а) дети 6 лет, получившие первичную ревакцинацию;

б) дети старше 6 лет, у которых с момента первичной ревакцинации прошло более 5 лет.

 

Планирование второй возрастной ревакцинации

 

В число детей, подлежащих второй ревакцинации включаются:

а) дети 11 лет, получившие первую возрастную ревакцинацию в 6 лет;

б) дети старше 11 лет (до 14 лет 11 мес. и 29 дн.), получившие первую возрастную ревакцинацию не менее 4-5 лет назад.

Постоянные медицинские противопоказания устанавливаются комиссией с участием заведующего отделением, соответствующего специалиста и участкового врача с обязательным оформлением эпикриза (приказ МЗ СССР N 580 от 24.06.74, приложение N 1, глава 3). Временные длительные медицинские противопоказания оформляются в истории развития ребенка участковым врачом и заведующим отделением и пересматриваются по истечении их сроков.

 

Порядок ведения картотеки и учета привитости детей

 

Учетно - оперативными документами для регистрации профилактических прививок и иммунологических проб являются карты профилактических прививок (форма 63 и форма 63-село в сельских районах не переведенных на централизованные формы прививок). Они заполняются на всех детей в возрасте до 14 лет включительно, проживающих в районах обслуживания лечебно - профилактического учреждения, в том числе и на детей, посещающих детские учреждения и школы, независимо от места нахождения этих учреждений. Карты учета профилактических прививок (форма 63) раскладываются по отдельным врачебным участкам. На каждом участке карты формы 63 ставят по предстоящим срокам прививок (по месяцам) и видам прививок на всех детей, в том числе и на посещающих детские учреждения, находящиеся на территории обслуживания других поликлиник. На детей, проживающих на участке и посещающих детские учреждения на территории обслуживания данного лечебно - профилактического учреждения карты формы 63 раскладываются по детским учреждениям (детские комбинаты, школы, школы - интернаты).

Ежемесячно медицинский работник, ведающий картотекой, пересматривает карты всех детей, подлежащих прививкам, и выписывает их в "Дневник записи работы на дому участковой (патронажной) медсестры" или в ее рабочую тетрадь на данный месяц.

Проведенные противодифтерийные прививки записываются медицинским работником, проводящим прививку, в историю развития ребенка (ф.112). В карту (ф.63) эти данные вносятся ответственным за картотеку лицом.

Контроль за правильностью ведения картотеки и полнотой охвата детей прививками возлагается в городе на заведующего отделением поликлиники, в сельской местности - на районного педиатра, которые обязаны систематически проверять:

1. Своевременность проведения прививок.

2. Обоснованность временных и постоянных медицинских противопоказаний к проведению прививок.

3. Получение сведений о сделанных прививках детям, проживающим на территории данной поликлиники, но посещающих детские учреждения, находящиеся под наблюдением других поликлиник.

4. Запись участкового врача об осмотре ребенка и термометрирование перед прививкой.

5. Регистрацию прививок в учетных картах и историях развития с указанием даты прививки, названия препарата, его дозы и серии.

 

 

 

 

Приложение 2

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ДИФТЕРИИ

 

Метод количественного определения дифтерийного антитоксина в крови по Иенсену является диагностическим тестом в установлении диагноза дифтерии (в ряде случаев ретроспективно).

Уточнение диагноза дифтерии проводится у больных с клиническим подозрением на дифтерию; ангиной с патологическим выпотом и предварительным результатом о высеве коринебактерий; ангиной с патологическим выпотом из очага дифтерийной инфекции.

Исследование этих групп больных позволит избежать гипердиагностику дифтерийной инфекции.

Кровь на исследование забирать при поступлении в стационар до введения противодифтерийной сыворотки (в первые 3-5 дней от начала заболевания) в количестве 1,0 мл.

Низкий уровень антитоксина или его отсутствие (0,03 МЕ/мл) в эти сроки является доводом в пользу дифтерии. Титры 0,5-1,0 МЕ/мл и выше свидетельствуют против дифтерии в пользу бактерионосительства.

При обследовании в более поздние сроки больных с подозрением на дифтерию, не получивших противодифтерийную сыворотку, низкие титры дифтерийного антитоксина свидетельствуют в пользу дифтерии, тогда как высокие титры не могут быть доводом против этого заболевания.

Сыворотку, запаянную в ампулу (0,5-0,7 мл), направлять в дифтерийную лабораторию эпидотдела Московского НИИЭМ им.Габричевского (125212, г.Москва, ул.Адмирала Макарова, дом 10).

Направление должно содержать данные: фамилию, имя, отчество, возраст (дату рождения для детей); прививки против дифтерии (для детей и подростков), адрес, место работы, учебы (детское учреждение), клинический диагноз (указать форму заболевания), дата заболевания, дата и результаты бактериологических обследований, дата забора крови, противодифтерийная сыворотка введена, не введена, дата введения противодифтерийной сыворотки.

 

Заместитель Министра

К.И.АКУЛОВ

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения РСФСР

от 10.09.1982 г. N 575

 

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

 

В результате плановой активной иммунизации детского населения заболеваемость дифтерией в нашей стране резко снижена; в течение последнего десятилетия (1973-1982 гг.) в подавляющем большинстве административных территорий регистрируются единичные случаи этой инфекционной формы.

Однако, при продолжающейся циркуляции дифтерийного микроба, сохраняется потенциальная возможность возникновения единичных или групповых заболеваний среди лиц, не обладающих достаточным уровнем антитоксического иммунитета, обеспечивающего защиту от заболевания. Причинами, способствующими возникновению манифестных форм дифтерии, в настоящее время могут явиться:

- ослабление плановой профилактической работы по активной иммунизации детского населения;

- позднее начало вакцинации;

- значительное количество непривитых детей с поражением центральной нервной системы и детей с аллергической реактивностью из-за недостаточного использования щадящих методов иммунизации;

- временное снижение уровня антитоксического иммунитета после перенесенных инфекционных заболеваний;

- вспышки носительства токсигенных коринебактерий в организованных коллективах среди привитых детей.

Следует учесть, что в настоящее время, в период снижения естественной иммунизации увеличилось количество случаев заболевания дифтерией лиц старших возрастов.

Задачей санэпидслужбы при выявлении дифтерийной инфекции является своевременная локализация и ликвидация очага.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

При получении экстренного извещения о заразном больном <*> врач эпидемиолог проводит обследование в очаге инфекции, которым может быть квартира, общежитие, ясли, школа, профессионально - техническое училище (ПТУ), предприятие, населенный пункт сельской местности и т.д.

--------------------------------

<*> больном дифтерией, больном с подозрением на эту инфекцию, носителе токсигенных коринебактерий.

 

Эпидемиологическое обследование очага предусматривает:

1. Установление источника инфекции.

2. Выявление лиц, контактировавших с больными и определение границ очага.

3. Изучение прививочного анамнеза лиц, контактировавших с заболевшим по месту жительства и учебы, в детском учреждении, на работе, а также состояния активной иммунизации в коллективе.

4. Выявление причин, которые могут способствовать распространению заболеваний в очаге.

На основании анализа полученных сведений врач эпидемиолог составляет план противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага инфекции.

 

УСТАНОВЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ

 

При опросе больного и соприкасавшихся с ним лиц выясняют его контакты с больными дифтерией, ангинами; пребывание в местностях, где были заболевания детей или взрослых (не менее, чем за последний месяц).

В городских поликлиниках, на селе, в поликлинических отделениях ЦРБ, участковых больницах, на ФАП и ФП проверяют (не менее, чем за месяц до заболевания дифтерией) истории развития детей, истории болезни взрослых, больных ангинами, журналы вызовов на дом, журналы амбулаторного приема больных.

В детских учреждениях, ПТУ, техникумах, на производстве за месяц до заболевания дифтерией проверяют табель посещаемости, медицинские справки на отсутствовавших, журнал больных в изоляторе, больничные листы персонала и т.д.

Лицам с подозрением на дифтерию, выявленным при проверке указанной документации, назначаются осмотры специалистами (ЛОР-врачом, инфекционистом) с обязательным бактериологическим обследованием.

Если эпидемиологическим обследованием установлено, что заражение произошло вне данной местности, об этом должно быть срочно сообщено органам здравоохранения, откуда прибыл больной, для принятия там соответствующих мер.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, КОНТАКТИРОВАВШИХ С БОЛЬНЫМИ И

УСТАНОВЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОЧАГА

 

Предусматривает выявление всех лиц, соприкасавшихся с больным по месту жительства, учебы, работы, в детском учреждении и назначается бактериологическое их обследование, медицинское наблюдение в течение 7 дней с момента госпитализации больного.

С целью проведения полного объема противоэпидемических мероприятий эпидемиологом определяются границы очага на основании анализа полученных данных о контактировавших с заболевшим. Учитывая наличие легких и стертых форм дифтерии, эпидемиолог должен предусмотреть расширение границ очага.

При выявлении случая заболевания должны быть установлены связи: в комнате, квартире, подъезде, общежитии и т.д.; в организованных коллективах детей и подростков - в целом по учреждению; в коллективах взрослых (студентов, служащих, рабочих и др.) в зависимости от местных условий; общежитие, служебная комната, цех и т.д. должны быть также учтены родственные и дружеские связи. К определению контактных в границах очага следует привлекать местных медицинских работников и администрацию.

Окончательные границы очага определяются после получения всех сведений и результатов бактериологического обследования.

 

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ЛИКВИДАЦИИ ОЧАГА ИНФЕКЦИЙ

 

На основании анализа полученных данных о возможном источнике инфекции, состоянии активной иммунизации, определении границ очага - эпидемиологи составляют план противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага инфекции. К реализации плана, который составляется конкретно по датам, привлекается санэпидслужба, лечебная сеть. План противоэпидемических мероприятий утверждается горздравотделом (райздравотделом); главным врачом района - в сельской местности. Указанный план включает следующие разделы:

 

Организационные мероприятия

 

Предусматривают: а) выделение дополнительного медперсонала (врачей и средних медицинских работников) для проведения подворных обходов с целью выявления больных, а также для постановки и учета реакции Шика (реакции пассивной гемагглютинации) и проведения активной иммунизации;

б) выделение дополнительных коек для провизорной госпитализации больных ангинами и бактерионосителей;

в) определение объема работы бактериологической лаборатории, обеспечение своевременного забора и доставки материала для исследования;

г) выделение дополнительного транспорта (при необходимости). Необходимо указать, что для своевременной ликвидации очага инфекции все мероприятия, предусмотренные планом, должны проводится без установления какой - либо очередности - одновременно.

 

Мероприятия, направленные на источник инфекции

 

Раннее выявление и госпитализация больных дифтерией и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии имеет особо важное значение для предупреждения дальнейшего распространения инфекции среди лиц, не обладающих иммунитетом к дифтерии.

В связи с этим после выявления больного дифтерией необходимо проводить:

1. Выявление и госпитализацию больных дифтерией, подозрительных на эту инфекцию, больных ангинами и носителей токсигенных коринебактерий. С этой целью по месту жительства в течение 7 дней с момента госпитализации больного или носителя проводят ежедневный осмотр контактных. В сельском населенном пункте при повторном случае заболевания назначаются ежедневные обходы силами средних медицинских работников под руководством врача, для выявления всех температурящих больных и их госпитализации (провизорная госпитализация).

В организованном коллективе (детском учреждении, школе, ПТУ и др.) после последнего посещения заболевшим в течение 7 дней проводится ежедневная термотерапия и врачебный осмотр учащихся и персонала; с целью выявления больных дифтерией носа, выявления и лечения больных хроническим тонзиллитом в стадии обострения обеспечивается обязательный осмотр врачом отоларингологом.

2. Бактериологическое обследование контактировавших с больным дифтерией и мероприятия в отношении выявленных бактерионосителей.

После выявления больного или носителя токсигенных коринебактерий дифтерии немедленно проводят бактериологическое обследование детей, подростков и взрослых контактных по месту жительства и в организованном коллективе (одномоментно в течение одного дня).

В случае выявления после первого бактериологического обследования носителей токсигенных коринебактерий, одномоментные обследования продолжают до прекращения выявления носителей.

Бактерионосители атоксигенных дифтерийных микробов из коллектива не удаляются. Все выявленные носители токсигенных коринебактерий госпитализируются для дифференциальной диагностики с легкими случаями дифтерии и их лечения.

После создания прочной иммунной прослойки в коллективе вопрос о допуске бактерионосителя с затяжным носительством решается комиссионно с участием эпидемиолога, педиатра и отоларинголога при условии проведения следующих мероприятий, предусмотренных приказом МЗ СССР N 580 от 26 июня 1974 года:

а) еженедельного бактериологического обследования (с проверкой токсигенности выделенного штамма) до получения двух отрицательных результатов исследований мазков из зева и носа;

б) продолжения лечения воспалительных явлений носоглотки;

в) за коллективом, куда допущен носитель, устанавливается наблюдение эпидемиолога, периодически проводятся медицинские осмотры с целью выявления детей с острыми воспалительными процессами в носоглотке, лечение их и обследование на носительство дифтерийных бактерий. В период пребывания в коллективе носителей токсигенных бактерий вновь принимаются только дети правильно привитые.

Мероприятия по разрыву механизма передачи инфекции сводятся к соблюдению текущей и заключительной дезинфекции. Большое внимание должно быть уделено санитарно - гигиеническим мероприятиям в организованных коллективах: уменьшению скученности, достаточной вентиляции, правильному питьевому режиму, правильной обработке посуды, и др.

 

Мероприятия, направленные на создание

противодифтерийного иммунитета

 

Известно, что при ревакцинации - введение дифтерийного анатоксина стимулирует выработку в короткий срок напряженного иммунитета против дифтерии. Следовательно, для предупреждения распространения инфекции с целью повышения иммунной прослойки основное значение имеет проведение прививок, как детям так и взрослым.

Для иммунизации детей, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации, применяют адсорбированную коклюшно - дифтерийно - столбнячную вакцину (АКДС-вакцину) или адсорбированный дифтерийно - столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигеном (АДС-М - анатоксин).

С целью выявления неиммунных детей в возрасте от 4-х до 14 лет применяют реакцию Шика. Эта проба ставится по эпидемическим показаниям не ранее чем через 8-10 месяцев после последней ревакцинации, при этом повторная постановка этой реакции разрешается не ранее чем через 1 год.

К постановке к учету реакции Шика допускается подготовленный средний медперсонал под постоянным контролем и в присутствии врача.

Постановке реакции Шика должно предшествовать составление списков детей от 4 до 14 лет (включительно), по следующей форме:

    Список детей для постановки реакции Шика.

______________________________________ (детское учреждение, школа)

______________________ (населенный пункт) ______________ (область)

токсин Шика серия _____________ срок годности ____________________

контроль _________________________________________________________

Реакцию Шика проводили под руководством врача ____________________

__________________________________________________________________

                         (фамилия, и.о.)

средними работниками _____________________________________________

__________________________________________________________________

                         (фамилия, и.о.)

 

 

Приложение 1

 

Формы регистрационных журналов

 

 

Форма регистрации поступающего в лабораторию материала

на бактериологическое исследование по дифтерии

 

NN  ана- ли- зов п/п

Дата пос- туп- ления

Ф., И., О.

Воз- раст

Из какого учреждения поступил  или домаш- ний адрес

Повод к обс- ледо- ванию

Отку- да   взят мате- риал

Питательные  среды        (Клауберг II, кровяно -    теллуритовая, хинозольная

Даты вы- дачи от- вета

Бактериоло- гическое   заключение

пред- вари- тель- ное

зак- лючи- тель- ное

24  час.

48  час.

 

Примечание. В графе "Питательные среды" указать наличие роста, описать морфологию подозрительных колоний, при необходимости морфологию культуры, если производилась микроскопия.

 

Форма регистрации результатов исследований

с подробным описанием хода исследования и

дифференциально - диагностических признаков культуры

 

NN п/п

NN анали- зов (из  формы ре- гистра-  ции пос- туп. ма- териала)

Дата пос- туп- ле- ния

Ф., И., О.

Воз- раст

Повод к обсле- дованию

Отку- да   взят мате- риал

Токсиген- ность

Цис- тена- за

Разложение    углеводов

Уре- аза

Дата окон- чания ана- лиза

Бакте- риоло- гичес- кое   заклю- чение

24 час.

48 час.

са- ха- ро- за

глю- ко- за

крах- мал

 

Форма учета контроля питательных основ,

ингредиентов и сред

 

Дата	Что исследовано	N серии и срок   годности	Рост диф- терийных бактерий		Подавление роста ста- филококка		Среды Гисса	Заключение
			24 час.	48 час.	24 час.	48 час.

 

 

 

 

Приложение 2

 

Сопроводительные документы при

пересылке исследуемого материала

 

Характеристика штаммов, для фаго- и серотипирования

 

NN п/п	Ф., И., О.	Воз- раст	Повод к    обс- ледо- ванию	Батериологическое         заключение						Фаго- вар	Серо- вар
				токси- ген-  ность	цис- ти- наза	уре- аза	разложение   углеводов
							крах- мал	саха- роза	глю- коза

 

Примечание. Высылается в 2 экземплярах, последние две графы заполняет МНИИЭМ при ответе.

 

Данные, присылаемые к сыворотке крови

 

Ф., И., О.	Воз- раст	Клини- ческий диаг- ноз	Дата взя- тия кро- ви	Дата    введения антиток- сической противо- дифте-  рийной  сыворо- тки	Бактерио- логичес- кое исс- ледование	Приви- вочный анам- нез	Краткое  описание клиничес- кой кар- тины за- болевания