УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель

председателя

Комитета здравоохранения

С.В.ПОЛЯКОВ

17 января 2000 г.

 

СОГЛАСОВАНО

Главный детский

инфекционист

Комитета здравоохранения

С.Г.ЧЕШИК

16 декабря 1999 г.

 

СОСТОЯНИЕ ПРОТИВОКРАСНУШНОГО ИММУНИТЕТА

У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА, В ТОМ ЧИСЛЕ БЕРЕМЕННЫХ

И ПРИВИТЫХ ПРОТИВ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ

 

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

(N 2)

 

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

 

Учреждение-разработчик: Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского, Центр ГСЭН в Москве.

Составители: научный руководитель д.б.н. Н.Т.Тихонова, к.м.н. А.Г.Герасимова, к.м.н. Т.А.Мамаева, к.м.н. Д.К.Садыкова, к.м.н. Т.Н.Москалева, к.м.н. М.А.Наумова (МНИИЭМ); к.м.н. Н.Н.Филатов, И.Н.Лыткина, В.Ф.Миронова (ЦГСЭН).

Предназначение: практическим врачам-эпидемиологам, педиатрам, инфекционистам и терапевтам.

Примечание: исследования проводились совместно с врачами-эпидемиологами САО (Л.И.Поздеева, А.И.Пяева) и СВАО (О.П.Самарина, О.С.Пенкина).

 

В течение многих лет краснуху в виду легкого течения болезни относили к "малым" инфекциям. Она интересовала врачей лишь в плане проведения дифференциальной диагностики и некоторых противоэпидемических мероприятий. Только после работ Н.Грегга, установившего связь между врожденными дефектами развития и краснухой у матери, внимание к краснушной инфекции у исследователей и работников практического здравоохранения значительно возросло, а актуальность этой инфекции стала определяться не столько ее широким распространением, сколько возможным инфицированием беременных женщин и плода.

В настоящее время большинство стран мира с целью предупреждения случаев врожденной краснухи успешно используют вакцинацию детей живыми вакцинами против краснухи.

В нашей стране, несмотря на обязательную вакцинацию детей, предусмотренную календарем профилактических прививок (1997), краснуха остается неуправляемой инфекцией, динамика заболеваемости которой подчиняется эпидемиологическим закономерностям, свойственным естественному течению эпидемического процесса.

Оценивая эпидемическую ситуацию в отношении краснухи в Москве, следует отметить, что в 90-ые годы эпидемический процесс протекал интенсивно с выраженными периодическими подъемами заболеваемости, когда показатели достигали 658,8 и 988,7 на 100 тыс. населения. Для краснухи этого периода характерна зимне-весенняя сезонность, преимущественное поражение детского населения, показатели заболеваемости которого превышали таковые лиц 15 лет и старше в среднем в 20-30 раз. Причем наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались в группах детей 3-6 и 7-14 лет - 28,3 и 28,2 на 1000 лиц соответствующего возраста. При этом дети, организованные в детские коллективы, болели краснухой в 1,5-2 раза чаще их сверстников, воспитывающихся дома.

Активное участие в эпидемическом процессе подростков и взрослых наблюдалось только в годы периодических подъемов заболеваемости, когда показатель увеличивался в 2 и более раз. Вместе с тем, отмечено, что в последние годы, в связи с социально-экономическими изменениями в стране (уменьшение рождаемости, сокращение числа детских дошкольных учреждений и др.), выявляется тенденция к увеличению доли заболевших краснухой подростков и взрослых, которые составляют новую группу риска. Это обстоятельство послужило основанием для проведения в Москве целенаправленных исследований по изучению иммунологической структуры населения к краснушной инфекции, определению оптимального возраста детей, подлежащих вакцинации, а также иммунологической эффективности вакцины "Рудивакс" производства французской фирмы "Пастер Мерье". Необходимо подчеркнуть, что введение вакцинопрофилактики краснухи в ближайшие годы повысит ее эпидемиологическую эффективность, поскольку подавляющее большинство территорий России, в том числе Москва, в настоящее время (1999 г.) вступают в фазу низкого стояния заболеваемости, когда, по наблюдениям эпидемиологов, эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий резко возрастает.

Для решения поставленных задач было обследовано 1400 детей, подростков и взрослых в возрасте от 1 года до 18 лет. Напряженность иммунитета к вирусу краснухи определяли по уровню IgG антител в сыворотках крови методом ИФА (Ниман, ФРГ). За пороговую величину принимали 15 МЕ/мл. Отрицательными считались сыворотки с показателем 12,75 ME/ мл, сомнительными - с показателем 12,75-17,25 МЕ/мл.

Анализ показал, что, несмотря на высокую заболеваемость краснухой, во всех возрастных группах определялось большое число серонегативных к вирусу краснухи лиц. Так, в группе детей дошкольного возраста доля серонегативных в среднем составила 92,5%. С увеличением возраста обследуемых доля серонегативных уменьшалась, но темпы ее снижения были невелики - в группе детей 7-9 лет доля серонегативных составила 74,8%; среди детей 10-12 и 13-14 лет - 59,1% и 46,1% (различия недостоверны, Т = 2), а в группе подростков и молодых взрослых доля серонегативных была достоверно (Т = 4,4) ниже, чем в предыдущих группах - 26,5% и 29,8% (различия недостоверны, Т > 2).

Следовательно, по данным выборочного серологического обследования лиц разного возраста к группе повышенного риска заболевания необходимо отнести детей дошкольного возраста (92,5% серонегативных), а также школьников младших классов (74,8% серонегативных).

Тем не менее, преследуя цель предупреждения случаев заболевания краснухой беременных женщин, первоочередной задачей специфической профилактики краснухи является защита от заболевания лиц детородного возраста, а именно девочек 10-14 лет.

На втором этапе работы в двух округах Москвы проводилось изучение иммунологической эффективности вакцинации против краснухи девочек 12-14 лет вакциной "Рудивакс".

Результаты исследования сывороток крови 348 девочек, представленные в таблице 1, показали, что до введения вакцинного препарата у 138 (39,7%) антитела к вирусу краснухи не определялись; у 5 (1,4%) выявлялись антитела в низких, а у 127 (36,5%) - в средних титрах. Специфические антитела в титрах выше среднего и высоких обнаруживались в 22,4% (78 чел.) случаев.

 

Табл. 1

 

Уровень и напряженность противокраснушного иммунитета

у девочек 12-14 лет до вакцинации

 

Всего    обследовано	из них с титрами антител в МЕ/мл
	15	15-39	40-150	151-300	301+
348	138	5	127	48	30
	39,7% +/- 2,6	1,4% +/- 0,6	36,5%	13,8%	8,6%
				22,4% +/- 2,2

 

Большинство обследованных детей были привиты против краснухи вакциной "Рудивакс". Оценивая иммунологическую эффективность вакцины, привитые против краснухи дети были обследованы через 1-2, 3 и 6 месяцев после вакцинации (табл. 2).

 

Табл. 2

 

Уровень и напряженность противокраснушного иммунитета

у девочек 12-14 лет на разных сроках после вакцинации

 

Срок после вакцинации	Число    обследованных	из них с титрами антител в МЕ/мл
		15	15-39	40-150	151-300	300+
1-2 мес.	231	5	8	174	32	12
		2,2%	3,5%	75,3%	13,9%	5,1%
		+/- 0,9	+/- 1,2		19%
3 мес.	113	1	-	52	44	16
		0,9%		46,0%	38,9%	14,2%
					53,1%
6 мес.	235	-	7	161	60	7
			3,0%	68,5%	25,5%	3,0%
			+/- 1,1		28,5%

 

Из таблицы видно, что через 1-2 месяца после вакцинации доля серонегативных лиц уменьшилась в 18 раз и составила 2,2% против 39,7% до вакцинации. Заметно изменилась напряженность противокраснушного иммунитета у лиц, имевших средние титры антител (40-150 МЕ/мл). Если до вакцинации доля лиц со средними титрами специфических антител составляла 36,5%, то после прививки их стало вдвое больше - 75,3%. Мало изменилась лишь доля лиц с титрами антител выше среднего и высокими - 22,4% и 19%.

Важно отметить, что уже через 3 месяца после вакцинации число восприимчивых уменьшилось до 0,9%, а доля лиц с титрами антител выше среднего и высокими возросла до 53,1%. При сопоставлении результатов серологического обследования детей до вакцинации и через 6 месяцев после ее проведения оказалось, что среди 235 обследованных лиц, восприимчивых к вирусу краснухи, не определялось; доля лиц с низкими, выше среднего и высокими титрами антител достоверно не изменилась (Т = 1). Существенно повысился лишь удельный вес лиц, имеющих средние титры антител, который после вакцинации определялся в 68,5% случаев против 36,5% до вакцинации.

Таким образом, вакцинация против краснухи девочек 12-14 лет существенно повысила уровень и напряженность противокраснушного иммунитета, сократила число серонегативных к вирусу краснухи и увеличила вдвое число лиц со средними титрами специфических антител.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что используемая в Москве вакцина против краснухи фирмы "Пастер Мерье" создает высокий уровень специфического иммунитета и может быть рекомендована практическому здравоохранению как эффективное средство профилактики краснушной инфекции.

О необходимости проведения в Москве вакцинации против краснухи с целью предупреждения заболеваемости лиц детородного возраста свидетельствуют материалы анализа состояния противокраснушного иммунитета у беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой.

При обследовании 437 беременных женщин оказалось, что у 45 из них (10,3%) обнаруживались IgM антитела, подтверждающие несомненное общение с вирусом краснухи. При этом у 30 пациенток появление IgM антител сопровождалось клинической симптоматикой, характерной для манифестной формы краснухи. У 15 беременных женщин специфические антитела выявлялись в низких титрах или этот показатель находился в "сомнительной зоне".

У 392 (из 437 обследованных) беременных женщин IgM антитела не обнаруживались, но выявлялись IgG антитела, преимущественно в средних и высоких титрах. У 49 (12,5%) женщин специфические антитела к вирусу краснухи не обнаруживались.

Определенный интерес представляет группа беременных женщин, имевших общение с больным краснухой и обследованных на наличие специфических антител в динамике.

Результаты исследования показали, что из числа обследованных женщин (72 чел.) у 15 (20,8%) женщин определялись IgM антитела, подтверждающих контакт с вирусом краснухи. При этом только у 7 из них наличие специфических антител сопровождалось клиническими проявлениями болезни, тогда как остальные (8 чел.) перенесли краснушную инфекцию в бессимптомной форме. Эти данные подтверждают возможность занижения истинных размеров заболеваемости краснухой беременных женщин в среднем в 2 раза.

Наряду с указанным установлено, что из числа беременных женщин, имевших IgM антитела и обследованных в динамике (15 человек), 6 женщин перенесли краснуху в 1 триместре и у 5 из них беременность была прервана. У одной женщины исход беременности остался неизвестным. У остальных 9 женщин, перенесших краснуху во 2-3 триместре, беременность завершилась нормальными родами.

Заслуживает внимание факт, что у ряда беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой и обследованных в динамике, определялись высокие титры IgG антител, указывающие на возможность переболевания краснухой в стертой форме или на наличие бустер-эффекта в связи с контактом с больным.

Так, у 2 женщин, имевших высокие титры IgG антител, при исследовании околоплодной жидкости были выявлены IgM антитела, свидетельствующие о переболевании краснухой матери в период беременности. В обоих случаях роды завершились рождением нормальных детей, поскольку инфицирование плода произошло на поздних сроках беременности.

Приведенные данные показали, что решение вопроса об исходе беременности у женщин, имевших контакт с больным краснухой, должно осуществляться индивидуально с учетом срока контакта с больным, а также результатов динамического серологического обследования.

О риске заражения краснухой беременных женщин можно судить по данным официальной статистики инфекционного отделения ИКБ N 1 Москвы, которые указывают на то, что 24,3% беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой, переболевают краснушной инфекцией в манифестной форме. Причем в годы периодических подъемов заболеваемости число больных краснухой беременных женщин возрастает в 2,5 раза. Можно предположить, что истинные размеры заболеваемости краснухой беременных женщин значительно выше, если учесть, что ряд их них переносят заболевание в бессимптомной форме.

Более полный учет и регистрация заболеваемости краснухой, в том числе беременных женщин, возможен только при проведении эпидемиологического надзора за этой инфекцией, предусматривающего систематическое слежение за состоянием заболеваемости, уровнем и напряженностью специфического иммунитета в разных возрастных группах и контингентах населения.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что в системе борьбы с краснушной инфекцией на современном этапе важное значение приобретают внедрение в практику здравоохранения метода специфической профилактики, а также эффективного эпидемиологического надзора за инфекцией.