УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
14 января 2000 г.
СОГЛАСОВАНО
Главный эндокринолог
Комитета здравоохранения
М.Б.АНЦИФЕРОВ
28 декабря 1999 г.
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
(N 8)
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
12 января 2000 г.
Учреждение-разработчик:
Эндокринологический научный центр Российской Академии медицинских наук (РАМН).
Составители:
профессор Э.П.Касаткина, профессор В.А.Петеркова, профессор М.Ю.Мартынова,
профессор Г.А.Мельниченко, профессор Г.А.Герасимов, профессор М.Б.Анциферов,
д.м.н. Н.Ю.Свириденко, к.м.н. Г.Ф.Александрова, А.П.Андрейченко, к.м.н.
М.В.Велданова.
Рецензент: д.м.н. профессор Г.И.Козлов.
Предназначение: для эндокринологов,
педиатров, терапевтов, врачей функциональной диагностики.
В течение последних 10 лет проблеме
эндемического зоба в нашей стране уделялось очень большое внимание.
Благодаря исследованиям, проведенным
Эндокринологическим научным центром и региональными органами здравоохранения,
удалось установить масштаб проблемы эндемического зоба в России, отработать
модели профилактических и лечебных мероприятий по ликвидации заболеваний,
обусловленных дефицитом йода.
Вместе с тем, появление новых методов
оценки величины щитовидной железы, новых индикаторов йодного дефицита, введение
в отечественную практику стандартов ВОЗ привело к трудностям и противоречиям
при интерпретации результатов мониторинга йод-дефицитных
заболеваний. С целью обобщения опыта отечественных исследователей и унификации
подходов к диагностике, профилактике и лечению эндемического зоба была
сформирована экспертная группа, в состав которой вошли ведущие специалисты
страны. Результатом работы группы явилась выработка согласованного мнения -
консенсуса, который предлагается специалистам разного профиля для внедрения в
клиническую практику.
1. Основные понятия
1.1. Зоб - диффузное или узловое
увеличение размера/объема щитовидной железы.
1.2. Эндемический зоб - диффузное
увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более,
чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен
дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами
(природными или антропогенными).
1.3. Спорадический зоб - диффузное
увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции у менее 5% детей
младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен
врожденными или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы.
1.4. Физиологические дозы йода -
количество йода в лекарственных препаратах и продуктах питания, обогащенных
йодом, соответствующее суточной потребности в нем.
2. Классификация
размеров зоба по данным пальпации
2.1. Традиционным методом определения
размеров щитовидной железы является пальпация. С 1955 г. в России наиболее
распространена классификация размеров щитовидной железы,
предложенная Николаевым О.В. В настоящее время следует признать, что
выделение пяти степеней размеров щитовидной железы является нецелесообразным
при пальпаторной ее оценке в силу многих причин.
2.2. С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ
используется более упрощенная и доступная врачам всех специальностей
классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой
позволяет сравнивать данные из различных стран.
Степень 0 - зоба нет.
Степень 1 - зоб не виден, но
пальпируется, при этом размеры каждой из его долей больше дистальной фаланги
большого пальца руки обследуемого.
Степень 2 - зоб пальпируется и виден на
глаз.
2.3. Рекомендуется использовать данную
классификацию для оценки размеров щитовидной железы, как в клинических целях,
так и для проведения эпидемиологических исследований.
3. Оценка размеров
щитовидной железы по данным
ультразвукового исследования
3.1. Для точного определения размеров
щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования.
3.2. Объем каждой доли подсчитывается
путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки
на эллипсоидность 0,479.
Объем = (ШП x ДП x ТП) + (ШЛ x ДЛ x ТЛ) x 0,479
3.3. По международным нормативам при
использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если
объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл.
3.4. У детей наиболее целесообразно использование
нормативов объема щитовидной железы, рассчитанных относительно площади
поверхности тела:
- верхний предел
нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в
расчете на площадь поверхности тела (см. таблицу) у детей, проживающих в
условиях нормального обеспечения йодом (F. Delange et
al. European Journal of Endocrinology, 1997, v. 136, pp.
180-187);
- площадь поверхности тела рассчитывается
по номограмме (см. приложение) или по формуле:
0,425 0,725 -4
ППТ = В x Р x 71,84 x 10 ,
где В - вес в кг, Р
- рост в см
|
Площадь
поверхности
тела (кв. м)
|
0,8
|
0,9
|
1,0
|
1,1
|
1,2
|
1,3
|
1,4
|
1,5
|
1,6
|
1,7
|
|
Мальчики
|
4,7
|
5,3
|
6,0
|
7,0
|
8,0
|
9,3
|
10,7
|
12,2
|
14,0
|
15,8
|
|
Девочки
|
4,8
|
5,9
|
7,1
|
8,3
|
9,5
|
10,7
|
11,9
|
13,1
|
14,3
|
15,6
|
4. Йоддефицитные
заболевания
4.1. В настоящее время известен целый ряд
заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности в различные периоды
жизни:
|
В любом
возрасте
|
Зоб, клинический
или субклинический
гипотиреоз
|
|
У плода и
новорожденного
|
Высокая
перинатальная смертность,
врожденные пороки развития, врожденный
гипотиреоз, кретинизм
|
|
У детей и
подростков
|
Задержка
умственного и физического
развития, снижение работоспособности,
плохая успеваемость, высокая
заболеваемость и склонность к хроническим
заболеваниям, нарушение полового развития
|
|
У взрослых и
пожилых людей
|
Снижение
физической и интеллектуальной
работоспособности, акселерация
атеросклероза
|
|
У женщин
детородного возраста
|
Бесплодие и
невынашивание беременности,
тяжелое течение беременности, анемия
|
4.2. Для удовлетворения потребности
организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления
(ВОЗ, 1996 г.):
50 мкг - для детей грудного возраста;
90 мкг - для детей от 2 до 6 лет;
120 мкг - для детей от 7 до 12 лет;
150 мкг - подросткам от 12 лет и
взрослым;
200 мкг - для беременных и кормящих
женщин.
5. Профилактика
эндемического зоба
5.1. Фактическое среднее потребление йода
жителем г.Москвы (по данным скрининга 1995-1997 гг.)
составляет 40-60 мкг в день, то есть является недостаточным.
5.2. Учитывая эпидемиологические данные,
Москва имеет легкий дефицит йода. В связи с этим каждый житель йоддефицитного
региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:
дети препубертатного возраста - 100 мкг;
подростки - 200 мкг;
взрослые - 150 мкг;
беременные и кормящие - 200 мкг.
Дети грудного возраста получают йод с
молоком матери.
5.3. Для преодоления дефицита йода
используются следующие методы профилактики:
Массовая йодная профилактика -
профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в
наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб).
Групповая йодная профилактика -
профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию
йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины.
Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащий физиологические дозы йода.
Индивидуальная йодная профилактика -
профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих
физиологические дозы йода.
6. Лечение
эндемического зоба
6.1. При наличии диффузного увеличения
щитовидной железы по данным пальпации в соответствии с классификацией ВОЗ (1994
г.) и/или увеличения ее объема по отношению к площади поверхности тела, после
исключения аутоиммунного тиреоидита устанавливается диагноз "эндемический
зоб 1 или 2 степени".
6.2. Назначается прием препаратов йода в
суточной дозе 200 мкг (например, калия йодид 200 по 1 таблетке в день) курсом
не менее 6 месяцев.
6.3. В случае,
если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация
размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в
профилактической дозе (например, калия йодид 200 по 1 табл. в день) с целью
предотвращения рецидива зоба.
6.4. Если на фоне приема препаратов йода
в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то
показано применение левотироксина (например, L-тироксина) в дозах 2,6-3 мкг/кг массы тела в сутки или его комбинации с 100-150 мкг йода
в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ.
После нормализации размеров щитовидной
железы по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, рекомендуется переход на
длительный прием профилактических доз йода.
Приложение N 1
Номограмма для
вычисления площади поверхности тела по высоте и весу по Графорду, Терри и Рурку
(Fanconi G. u. Walgren A.:
Lehhrbuch der Padiatrie, 3 Aufl. Basel, Schwabe, 1954) - не
приводится.
Приложение N 2
По данным
скрининговых исследований, проведенных в 1995-1998 гг. сотрудниками
Эндокринологического научного центра, частота увеличения щитовидных желез среди
учащихся школ г. Москвы варьировала от 7,3 до 12,5%, достигая в отдельных
возрастных категориях 15%. Медиана концентрации йода в моче соответствовала
легкой степени йодной недостаточности - 72 мкг/л. Показатели содержания йода в
моче < 100 мкг/л имели от 61% до 83% детей.
Частота увеличения щитовидной железы и показатели
экскреции йода с мочой у школьников г. Москвы
(1995-1998 гг.)
|
Административный
округ
|
Северо-
Восточный
|
Центральный
|
Западный
|
Южный
|
|
Возраст
(лет)
|
9
|
12
|
9
|
12
|
9
|
12
|
9
|
|
К-во
обследованных
|
119
|
118
|
121
|
130
|
125
|
138
|
125
|
|
Частота
увеличения щит.
желез в %
|
7,3
|
8,9
|
8,3
|
10,0
|
10,2
|
12,5
|
9,9
|
|
Медиана
концентрации
йода в моче (мкг/л)
|
46
|
41
|
73
|
72
|
77
|
77
|
82
|
Таким образом, для Москвы характерно
наличие легкого, а в отдельных районах умеренного йодного дефицита и легкой
степени зобной эндемии.
Это обуславливает необходимость
проведения в городе массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.