МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

Т.И.СТУКОЛОВА

15 декабря 1999 г. N 06-23/6-20

 

ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 088/У-97 "НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИКО - СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ"

(утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 N 141)

 

Согласно Положению о признании лица инвалидом, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 N 965, лечебно - профилактические учреждения направляют гражданина на освидетельствование на медико - социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения учетной формы N 088/у-97 "Направление на медико - социальную экспертизу", предназначенной для внесения сведений о развитии заболеваний, течении, частоты и длительности времени нетрудоспособности, проводимых лечебно - профилактических мероприятиях, мерах по восстановлению трудоспособности и других, необходимых для проведения медико - социальной экспертизы.

Указанная форма заполняется на лиц, впервые направляемых на медико - социальную экспертизу, на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование, на граждан, направляемых на очную консультацию в учреждения МСЭ.

Ответственность за правильность заполнения учетной формы возлагается на председателя КЭК лечебно - профилактического учреждения, либо на главного врача.

 

Порядок заполнения

"Направления на медико - социальную экспертизу"

 

В строке "Дата выдачи" - указывается дата выдачи "Направления на медико - социальную экспертизу" (далее "Направление") лицу, направляемому на МСЭ или его законному представителю.

В строке 1 - "Фамилия, имя, отчество" направляемого указываются полностью.

В строке 2 - "Дата рождения" указываются день, месяц и год рождения, "Пол" - сокращенно, "м" или "ж".

В строке 3 - "Адрес больного" - указывается место проживания (на основании прописки в паспорте).

В строке 4 - "Инвалид _____ группы" - указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения МСЭ об установленной группе инвалидности, или прочерк, если больной направляется впервые.

В строке 5 - "Место работы" - указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения "Направления". Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 6 - "Адрес места работы" - указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности.

В строке 7 - "Профессия" - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник - строитель) либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например: слесарь - ремонтник V разряда и др.).

В строке 8 - "Должность" - следует указать ту, на которой больной был занят на день открытия ему листка нетрудоспособности.

В строке 9 - "Под наблюдением лечебно - профилактического учреждения с...." указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно - профилактическом учреждении.

В строке 10 - "История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно - профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности)" - при первичном оформлении направления на медико - социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико - социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др.

При оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности.

В строке 11 - "Результаты проведенных реабилитационных мероприятий" - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности или мероприятия по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование.

В строке 12 - "Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев" в графе "Числа с ___ по ___" указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе "Название болезни" - по строке, соответствующей сроку выдачи листка нетрудоспособности, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

В строке 13 - "Наименование профессии и условия работы за последний год" - указываются профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему листка нетрудоспособности, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического или нервно - эмоционального напряжения и т.д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы.

В строке 14 - "Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей)" - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективною обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невропатолог и др.).

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя КЭК и членов комиссии.

В строку 15 - "Рентгенологические исследования" - вносятся результаты рентгенологических исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и других, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

В строке 16 - "Лабораторные исследования" - указываются результаты лабораторных исследований, имеющих значение для подтверждения основного диагноза.

В строке 17 - "Дополнительные методы исследования" - указываются сведения о дополнительных исследованиях, проводимых в процессе уточнения диагноза.

В строке 18 - "Диагноз при направлении на МСЭ":

в п. 1.- "основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ)" - указывается развернутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности;

в п. 2 - "сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности;

в п. 3 - "осложнения" - указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

В строке 18.1 - "Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.2" - указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 "Классификация нарушений основных функций организма человека".

В строке 18.2 - "Признаки ограничений жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5)" - указываются имеющиеся у больного ограничения жизнедеятельности в соответствии с разделом 1.5 "Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности".

В строке 19 - "Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка" (подчеркнуть) - нужное подчеркивается. При необходимости продления листка нетрудоспособности он продлевается в пределах срока, установленного п.2.3 инструкции "О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность".

Направление подписывается председателем КЭК и членами комиссии и скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения.

 

Порядок заполнения

"Извещения лечебно - профилактического учреждения о

заключении учреждения государственной службы медико -

социальной экспертизы"

 

Строка 1 - "Фамилия, имя, отчество больного" - заполняется лечебно - профилактическим учреждением при оформлении формы N 088/у-97.

Все последующие строки заполняются учреждением медико - социальной экспертизы.

В строке 2 - "Дата" - указывается дата начала медико - социальной экспертизы.

В строке 3 - "N акта освидетельствования" - указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.

В строке 4 - "Диагноз учреждения государственной службы МСЭ" - указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности.

В строке 5 - "Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.4)" - указывается в соответствии с п.1.4 "Классификации нарушений функций организма по степени выраженности.

В строке 6 - "Степень ограничений жизнедеятельности (согласно Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5" - указывается в соответствии с п.1.5 "Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности".

В строке 7 - "Заключение учреждения государственной службы МСЭ" - указывается состояние трудоспособности направляемого, группа, причина инвалидности, срок, на который установлена группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования; если освидетельствованный не признан инвалидом, об этом делается соответствующая запись - "инвалидом не признан".

В строке 8 - "Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации" - производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации и кем они будут исполняться (органами социальной защиты населения, центром занятости и т.д.).

В строке 9 - "Рекомендации по медицинской реабилитации" - указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованы с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно - профилактического учреждения.

Извещение подписывается руководителем учреждения государственной службы МСЭ, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.

"Дата отправки" - указывается дата направления "Извещения" в лечебно - профилактическое учреждение.

 

Инструкция подготовлена Отделом медицинской статистики и информатики Минздрава России.

Размножение и ссылка в печати разрешены.

 

Начальник Отдела медицинской

статистики и информатики

Е.А.ТИШУК