|
N |
Дата |
Фамилия, |
Профес- |
Место, где |
Вид про- |
Описание |
N акта |
Последствия |
Принятые |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Приложение N 3
к Постановлению Минтруда России
от 7 июля 1999 г. N 19
СООБЩЕНИЕ
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,
происшедшего __________ с _______________________________________,
(Дата) (Фамилия, имя, отчество пострадавшего)
работающим(ей) (работавшим(ей)) __________________________________
(Наименование организации, фамилия,
имя, отчество индивидуального
предпринимателя и его регистрационные
данные, профессия (должность)
пострадавшего)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
N _____ от _________, утвержденный _______________________________
(Фамилия, имя, отчество и
должность лица, утвердившего акт)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I группы; умер (нужное
подчеркнуть).
2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке
лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом
- по заключению судебно - медицинской экспертизы) ________________
3. Продолжительность временной нетрудоспособности ________ рабочих
дней.
Освобожден(а) от работы с "__" _______ года по "__" ________ года.
4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее
пострадавшего ______________________________________ рабочих дней.
5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного
пострадавшему ____________________________________________ рублей.
6. Единовременная выплата пострадавшему __________________ рублей.
7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в
случае смерти пострадавшего ______________________________ рублей.
8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
__________________________________________________________ рублей.
9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в
случае смерти пострадавшего ____________________________ рублей.
10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением
здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную
реабилитацию пострадавшего _______________________________ рублей.
11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
пострадавшего на другую работу ___________________________ рублей.
12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве _______________________ рублей.
13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
несчастного случая на производстве _______________________ рублей.
14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) _____________________________ рублей.
15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве _____________________________________________ рублей.
(сумма строк 5 - 14)
16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в
возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на
производстве _____________________________________________________
Работодатель _____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество работодателя или лица,
им уполномоченного, должность, дата, подпись)
Бухгалтер ________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
М.П.
Примечание. В случае длительного
продолжения оплаты расходов, связанных с последствиями несчастного случая на
производстве, Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве
направляется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения оплаты этих
расходов.