Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы, ЦГСЭН в г. Москве от 28.07.1999 N 350/109 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА В Г. МОСКВЕ

ПРИКАЗ

28 июля 1999 г.

N 350/109

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ

ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА В Г. МОСКВЕ

В результате проведения специфической профилактики столбняка в течение последних десятилетий в г. Москве регистрируются единичные случаи заболеваемости данной инфекцией. На фоне массовой иммунизации изменились эпидемиологические особенности столбняка: заболевания регистрируются среди взрослого населения, в основном среди лиц старше 50 лет, на долю которых приходится около 70,0%. Наиболее поражаемыми группами являются неработающее население и пенсионеры, летальность среди них составляет до 60%. Инфицирование в большинстве случаев (90%) происходит при мелких бытовых травмах.

Действующая практика проведения экстренной профилактики столбняка имеет недостатки, основными из которых являются отсутствие достоверных сведений о привитости у каждого конкретного лица, обратившегося по поводу травмы, неизвестный иммунный статус в момент травмы и т.д.

Ежегодно по поводу травм с нарушением целостности кожных покровов в лечебно-профилактические учреждения обращаются около 200 тыс. человек. Причем каждый второй от числа обратившихся подлежит экстренной профилактике столбняка из-за отсутствия сведений о профилактических прививках.

Несмотря на проводимые меры по профилактике столбняка, при

организации этой работы, по-прежнему, имеют место недостатки:

экстренная профилактика столбняка в полном объеме проводится только 35,0% обратившимся взрослым;

в ряде случаев врачами-травматологами неправильно оценивается прививочный анамнез у лиц с травмами в связи с чем назначается и проводится специфическая профилактика с нарушением действующей схемы;

не во всех случаях в медицинских картах указывается прививочный анамнез и проведенная экстренная профилактика;

необоснованно расширяются медицинские отводы от проведения экстренной профилактики столбняка;

имеют место случаи введения ревакцинирующей дозы столбнячного

анатоксина независимо от прививочного анамнеза;

высокий процент отказов от проведения экстренной профилактики;

во многих лечебно-профилактических учреждениях отсутствует контроль за расходом бактерийных препаратов (столбнячного анатоксина);

для проведения экстренной профилактики не используется АДС-М анатоксин;

медицинскими работниками проводится недостаточная разъяснительная и санитарно-просветительная работа среди населения по профилактике столбняка.

В целях обеспечения профилактики заболеваемости столбняком в г. Москве и выполнения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.99 г. N 174 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка", приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Методические указания по проведению эпидемиологического надзора за столбняком (приложение 1).

1.2. Методические указания по специфической профилактике столбняка (приложение 2).

1.3. Организация иммунологического контроля при экстренной профилактике столбняка (приложение 3).

1.4. Организация и проведение эпидемиологического расследования случаев заболевания столбняком (приложение 4).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения, главным врачам Центров госсанэпиднадзора в административных округах организовать работу по осуществлению эпидемиологического надзора, совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий по борьбе со столбняком и экстренной иммунопрофилактики столбняка в соответствии с методическими указаниями:

2.1. "Проведение эпидемиологического надзора за столбняком" (приложение 1).

2.2. "Специфическая профилактика столбняка" (приложение 2).

3. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений:

3.1. Провести углубленный анализ состояния специфической профилактики столбняка, а также организации и проведения экстренной профилактики столбняка. Представить отчет к 15.09.99.

3.2. Ужесточить требования к руководителям лечебно-профилактических учреждений по выполнению действующих организационно-распорядительных документов по профилактике столбняка.

3.3. Обеспечить организацию и проведение плановой иммунопрофилактики столбняка в соответствии с приказом Комитета здравоохранения г. Москвы и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 18.05.98 N 268/82 "О календаре профилактических прививок".

3.4. Обеспечить преемственность между травматологическими пунктами и лечебно-профилактическими учреждениями при проведении плановой и экстренной профилактики столбняка.

3.5. Обязать травматологов и хирургов проводить специфическую иммунизацию при травмах с нарушением целостности кожных покровов в соответствии с приложением 2 "Специфическая профилактика столбняка".

3.6. Проводить разбор летальных случаев и диагностических ошибок по столбняку на клинико-экспертных комиссиях управлений здравоохранения административных округов и врачебных конференциях лечебно-профилактических учреждений.

3.7. Усилить проведение санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике столбняка.

4. Директору НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Ермолов А.С.), главному врачу ГКБ им. С.П.Боткина (Яковлев В.Н.):

4. Организовать и провести подготовку медицинских работников по освоению экспресс-метода по определению напряженности иммунитета к столбняку у лиц, поступающих в стационар с травмами с нарушением целостности кожных покровов. Срок - 01.09.99.

4.2. Обеспечить проведение экспресс-метода по определению напряженности иммунитета к столбняку в соответствии с приложением 3 "Организация иммунологического контроля при экстренной профилактике столбняка".

4.3. Обеспечить проведение экстренной профилактики столбняка при травмах с нарушением целостности кожных покровов с учетом результатов исследований определения напряженности иммунитета к столбняку в соответствии с приложением 3 только лицам, госпитализируемым в стационары.

4.4. Результаты серологического контроля, а также проведенного объема экстренной профилактики указывать в медицинской карте стационарного больного (ф. 300/у).

5. Начальнику отдела стационарной и специализированной помощи Комитета здравоохранения (Хрупалов А.А.) совместно с главным эпидемиологом Комитета здравоохранения (Селькова Е.П.) по итогам 1999 года проанализировать результаты применения экспресс-метода определения напряженности иммунитета к столбняку у лиц с травмами с нарушением целостности кожных покровов, поступающих в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и ГКБ им. С.П.Боткина.

6. Главному хирургу Комитета здравоохранения г. Москвы (Ермолов А.С.), главному травматологу Комитета здравоохранения г. Москвы (Охотский В.П.), главному эпидемиологу Комитета здравоохранения г. Москвы (Селькова Е.П.), заведующей отделом организации надзора за инфекционными заболеваниями ЦГСЭН в г. Москве (Лыткина И.Н.) организовать и провести подготовку травматологов и хирургов по вопросам эпидемиологии, диагностики и профилактики столбняка. Срок: 3 квартал 1999 г.

7. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в административных округах:

7.1. Обеспечить своевременное расследование всех случаев заболеваний столбняком в соответствии с приложением 4.

7.2. Продолжить работу по изучению состояния коллективного иммунитета к столбняку у взрослого и детского населения города.

7.3. Усилить контроль за организацией и проведением иммунопрофилактики столбняка взрослому населению в соответствии с действующим календарем прививок.

7.4. Использовать в полной мере права, предоставленные Федеральным законом Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" в случаях выявления фактов его нарушения.

8. Считать утратившими силу приказ Главного управления здравоохранения г. Москвы от 09.09.86 N 555 "О ходе выполнения приказа ГУЗМ от 28.06.82 N 365 "О мерах по совершенствованию профилактики столбняка в г. Москве", приказ ГУЗМ и МосгорСЭС от 23.04.91\02.04.91 N 145\34 "О совершенствовании профилактики столбняка" и распоряжение Главного медицинского управления и Московского городского центра госсанэпиднадзора от 30.09.92 N 83 "О случаях заболевания столбняком и мерах по проведению экстренной профилактики столбняка в лечебно-профилактических учреждениях".

9. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения Плавунова Н.Ф. и и заместителя главного врача Центра госсанэпиднадзора в г. Москве Аксенову О.И.

Председатель

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Главный врач

Центра госсанэпиднадзора

в г. Москве

Н.Н.ФИЛАТОВ

Приложение N 1

к приказу Комитета здравоохранения и

Центра госсанэпиднадзора в г. Москве

от 28.07.1999 г. N 350/109

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА СТОЛБНЯКОМ

Эпидемиологический надзор за столбняком предусматривает мониторинг за эпидемической ситуацией для выработки на основе оптимальных управленческих решений, направленных на дальнейшее снижение заболеваемости столбняком и доведения ее до практической ликвидации.

Система эпидемиологического надзора включает:

1. Выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая столбняка.

2. Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости на отдельных территориях и территории в целом с учетом распределения по полу, возрасту и профессиональной принадлежности.

3. Контроль за своевременностью и качеством проведения активной иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах.

4. Серологический контроль за иммунологической структурой привитого населения.

Эпидемиологический надзор осуществляется на уровне административных округов г. Москвы. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, выявившие больных столбняком, информируют Отдел регистрации и учета инфекционных заболеваний Московского центра дезинфекции по телефону (188-64-65, 188-62-65) в течение 2-х часов с момента установления диагноза или подозрения на данное заболевание, а также отвечают за раннее выявление больных и их лечение. Работники центров госсанэпиднадзора в административных округах г. Москвы обеспечивают эпидемиологическое расследование каждого случая столбняка, проведение (при необходимости) бактериологических исследований на наличие возбудителя столбняка, анализируют результаты эпидемиологического расследования.

1. Эпидемиологический анализ заболеваемости

Эпидемиологический анализ заболеваемости проводится с оценкой основных тенденций и динамики заболеваемости столбняком как в целом по территории, так по входящим в нее административным единицам.

Анализ заболеваемости проводится по возрастным, профессиональным группам. Оценивается клиническое течение столбняка, тяжесть заболевания, летальность и ее причины.

2. Наблюдение за охватом прививками населения

Контроль за своевременностью и качеством плановой иммунизации детей, прививаемых ассоциированными препаратами против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС-вакцина, АДС и АДС-М анатоксины) осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями и центрами госсанэпиднадзора в соответствии с нормативно-распорядительными документами Минздрава России, Комитета здравоохранения г. Москвы и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве (приказы Минздрава России от 18.12.97 г. N 375 "О календаре профилактических прививок", Комитета здравоохранения в г. Москве и ЦГСЭН в г. Москве от 18.05.97 г. N 268/82 "О календаре профилактических прививок" и др.)

3. Слежение за иммунологической структурой населения

Иммунологический контроль является составной частью эпидемиологического надзора за столбняком. Он позволяет оценить защищенность различных контингентов, достоверно судить о привитости и качестве проведения иммунизации, а также о длительности сохранения иммунитета; выявить наиболее пораженные группы населения и охарактеризовать территории с различной степенью риска возникновения инфекции.

Плановый и экстренный иммунологический контроль осуществляется едиными серологическими методами, наиболее адекватными из которых для оценки противостолбнячного иммунитета является реакция пассивной геммаглютинации (РПГА). Для этих целей используют коммерческие диагностикумы:

- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный) антигенный жидкий (АООТ "Биомед" им. И.И.Мечникова, Москва). Инструкция по его применению утверждена Минздравом России 27.12.89 г.;

- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный) антигенный (анатоксинный) концентрированный консервированный жидкий (НПО "Микроанализ", 113447, Москва, ул. Б.Черемушкинская, д. 6а). Инструкция по применению диагностикума утверждена Минздравом России 27.04.97 г.

Серологический контроль проводится среди разных возрастных, профессиональных и социальных групп населения. Формирование выборки определяется врачом-эпидемиологом центра госсанэпиднадзора. Число обследованных зависит от общей численности населения, процент обследованных должен составлять не менее 1 от 10 000 человек.

Индикаторными группами, свидетельствующими о состоянии противостолбнячного иммунитета, являются:

- дети до 3-х лет, получившие первичный вакцинальный комплекс;

- дети 9-10 лет, получившие 2-ю ревакцинацию против столбняка;

- подростки 16-17 лет, получившие 3-ю ревакцинацию против столбняка;

- взрослые, подлежащие ревакцинации против столбняка в плановом порядке или по эпидемическим показаниям, в различных возрастных группах: 18-27 лет, 28-37 лет, 38-47 лет, 48-57 лет, 58 и старше.

В каждой возрастной группе необходимо исследовать 50-100 образцов сыворотки крови.

Результаты серологических исследований позволяют выявить процент серонегативных лиц и лиц с низким уровнем иммунитета.

Выявление в каждой возрастной группе до 10,0% серонегативных лиц и лиц с низким уровнем иммунитета (1:10-1:20) свидетельствует о проведенной иммунизации населения.

В случае повышения этого показателя в той или иной возрастной группе свыше 10,0% необходимо провести серологическое обследование всех лиц этой возрастной группы. Выявленные серонегатные лица и лица с низким уровнем иммунитета подлежат ревакцинации. При этом выбор препарата для иммунизации зависит от состояния противодифтерийного иммунитета, который определяют параллельно с противостолбнячным иммунитетом в одних и тех же пробах сыворотки крови.

Результаты серологических исследований вносятся в сертификат профилактических прививок, в историю развития ребенка или амбулаторную карту взрослого, а также в формы учета состояния активной иммунизации и экстренной профилактики столбняка.

Таблица 1

┌────────────┬───────┬─────────┬───────────┬──────────────┐

│ Возрастные │Числен-│Полностью│Вакциниро- │Ревакцини- │

│ и професси-│ность │привиты │ваны │рованы │

│ ональные │контин-│ │в течение │10 лет тому │

│ группы │гентов │ │последних │назад │

│ │ │ │2-х лет без│ │

│ │ │ │ревакцина- │ │

│ │ │ │ции │ │

├────────────┼───────┼─────────┼───────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────┬─┴───────┴─────────┴───────┬───┴──────────────┤

│ Всего не │ в том числе по причинам │Подлежат прививкам│

│ привито ├───────────┬─────┬─────────┼─────────┬────────┤

│ │ медотвод │отказ│не │вакцина- │ревакци-│

│ │ │ │охвачены │ции │нации │

├──────────┼───────────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

└──────────┴───────────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘

4. Лабораторная диагностика столбняка

Исследование на присутствие столбнячного микроба проводят в следующих случаях:

- для подтверждения клинического диагноза столбняка у больного или умершего;

- для проверки на стерильность перевязочного, шовного материалов и изделий медицинского назначения, предназначенных для парентерального введения;

- для оценки состояния окружающей среды и эпидзначимых объектов (почва, пыль, воздух в операционных и перевязочных и т.п.).

Так как клиническая картина столбняка бывает весьма характерна, лабораторная диагностика может служить для подтверждения диагноза чаще всего ретроспективно, поскольку манифестная клиника обычно свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Бактериологическое исследование трупного и патологического материала от больных, а также различных объектов внешней среды на наличие возбудителя столбняка проводится в соответствии с методиками, изложенными в "Руководстве по микробиологической диагностике инфекционных болезней".

Серологические исследования больных столбняком не имеют диагностического значения.

Слежение за экологией возбудителя столбняка во внешней среде в целях характеристики территориальных особенностей его распространения планируется и проводится на основании данных эпидемиологического анализа.

Заместитель Председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Заместитель главного врача

ЦГСЭН в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА

Приложение N 2

к приказу Комитета здравоохранения и

Центра госсанэпиднадзора в г. Москве

от 28.07.1999 г. N 350/109

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей создается путем иммунизации АКДС-вакцины или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых - АДС-М анатоксином или АС-анатоксином.

После завершенного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.

Экстренная профилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее привитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М анатоксина.

1. Препараты, применяемые для плановой активной иммунизации против столбняка:

- адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд. инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного и 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина;

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), содержащий в 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов;

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов;

- адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1 мл 20 ЕС.

2. Препараты, применяемые при экстренной профилактике столбняка:

- адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М);

- сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3 000 МЕ (международных единиц);

- иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 ME.

3. Контингенты, подлежащие активной иммунизации против столбняка.

Иммунизации подлежат все лица, не имеющие противопоказаний. Активную иммунизацию проводят препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, в соответствии с приказами Минздрава России от 18.12.97 г. N 375 "О календаре профилактических прививок", Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 18.05.98 г. N 268/82 "О календаре профилактических прививок" и в соответствии с Инструкциями по применению препаратов.

4. Экстренная профилактика столбняка.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

- обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени;

- проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

- укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

4.1. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы (таблица 1).

4.1.1. Введение препаратов не проводится:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации.

4.1.2. Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;

- лицам всех возрастов, получивших две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;

- детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в пределах 1:20-1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

4.1.3. При проведении активно-пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела - ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС (3000 МЕ). Активно-пассивная иммунизация проводится:

- лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

- не привитым лицам, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках, исключая контингенты, указанные в пункте 4.1.2.;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят только 250 МЕ ПСЧИ.

4.2. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.

Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, изложенными в п.п. 4.1.1. и 4.1.2., но не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.3. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и новорожденных в случае родов вне стационара.

Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц проводят в соответствии с п. 4.1.:

- новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует положениям, изложенным в п. 4.1., экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся вне стационара, вводят 250 МЕ ПСЧИ.

4.4. Экстренная профилактика столбняка при радиационно-термических поражениях.

Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимо от предшествующей иммунизации против столбняка, вводят 1 мл АС и 250 ME ПСЧИ.

4.5. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными.

При укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят в соответствии с правилами, изложенными в п. 4.1.

При необходимости одновременно можно осуществлять курс антирабических прививок. При назначении антирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой не ставят.

5. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка.

5.1. Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

- повышенная чувствительность к соответствующему препарату;

- беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС).

5.2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

5.3. Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

6. Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а помещение, в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать, что в случае возникновения после проведения прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

6.1. Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

6.1.1. Перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению в следующих случаях:

- при отсутствии на ампуле полных сведений о препарате;

- при отсутствии на ампуле этикетки;

- при наличии трещин на ампуле;

- при наличии не разбивающихся хлопьев, осадка или посторонних включений (волокна, пригар и др.);

- в случае истекшего срока годности препарата;

- в случае неправильного хранения препарата.

6.1.2. Непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси.

6.1.3. При вскрытии ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой в течение не более 30 мин.

6.1.4. Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.

6.1.5. Кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом;

после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

6.2. Экстренная профилактика путем ревакцинации AC (п. 4.1.2.)

AC вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить АС-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

6.3. Активно-пассивная профилактика столбняка (п. 4.1.3.)

АС вводят в количестве 1 мл, в соответствии с инструкцией к препарату. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ 250 МЕ внутримышечно, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 МЕ ПСС.

6.4. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1-3 дней перед введением ПСС, проба была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.

При отрицательной кожной пробе, ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут, вводят стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а также получившим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.) перед введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС противопоказано.

7. Реакция на введение препаратов, применяемых при экстренной профилактике столбняка.

После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиться осложнения, в частности - анафилактический шок, сывороточная болезнь.

При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии. Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы. Транспортировка больных допускается только после выведения из угрожающего жизни состояния, так как при недостаточно интенсивной терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального давления, развитие коллапса.

О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь, заболевания нервной системы и др.), медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения обязан в течение 2-х часов сообщить в Отдел регистрации и учета инфекционных заболеваний (ОРУИБ) по телефону 188-64-65, 188-62-65.

Оказание неотложной помощи взрослым и детям при анафилактическом шоке и общих аллергических реакциях проводится в соответствии с действующими инструкциями.

8. Учет проведенной экстренной профилактики столбняка.

Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике столбняка вносят в Журнал регистрации оказания помощи при травмах в раздел "экстренная профилактика" с указанием даты, наименования введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы, серии, предприятия изготовителя препарата, а также реакции на введенный препарат. Эти данные должны быть затем внесены в историю развития ребенка (ф. 112/у) или амбулаторную карту взрослого (ф. 025/у), журнал учета профилактических прививок, а также в журналы учета экстренной профилактики столбняка при травмах (таблицы 2 и 3).

Заместитель Председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Заместитель главного врача

ЦГСЭН в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА

Таблица 1

СХЕМА ВЫБОРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА

Предшествующие прививки против столбняка, препа- ратом содер. АС	Возраст- ная группа	Сроки, про- шедшие после пос- ледней прививки		Применяемые препараты
				АС 1	ПСЧИ 2		ПСС
имеется документальное подтверждение о прививках
полный курс план. прививок в соотв. с возрастом	дети и подрост- ки		независимо от срока	не вводят 3	не вводят
курс плановых при- вивок без послед- ней возрастной ревакцинации	дети и подрост- ки		независимо от срока	0,5 мл	не вводят
полный курс иммунизации 4	взрос- лые		не более 5 лет	не вводят
			более 5 лет	0,5 мл
две прививки 5	все воз- раста		не более 5 лет	0,5 мл	не вводят
одна прививка	все воз- раста		не более 2 лет	0,5 мл	не вводят 6
			более 2 лет	1,0 мл	250 МЕ		3000 МЕ 7
не привитые	дети до 5 мес.		-"-	не вводят	250 МЕ
	остальн. возр. гр		-"-	1,0 мл	250 МЕ		3000 МЕ 7
нет документального подтверждения о прививках
в анамнезе не бы- ло противопоказ-й к прививкам	дети до 5 мес.		-"-	не вводят	250 МЕ
	дети с 5 мес, под- ростки, военносл. бывш. в/служ.		-"-	0,5 мл	не вводят 6
остальные контин- генты	все воз- раста		-"-	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ

Примечание: 1 - Вместо 0,5 AC можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2 - Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

3 - При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

4 - Полный курс иммунизации АС (АДС-М) для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинацией через 6-12 месяцев той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации АС включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

5 - Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6 - При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7 - Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

СХЕМА КЛАССИФИКАЦИИ РАН ДЛЯ ИХ РАЗГРАНИЧЕНИЯ НА

ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОДВЕРЖЕННЫЕ ИНФИЦИРОВАНИЮ ("ИНФИЦИРОВАННАЯ

РАНА") И МЕНЕЕ ПОДВЕРЖЕННЫЕ ИНФИЦИРОВАНИЮ

("НЕИНФИЦИРОВАННАЯ РАНА")

Клинические признаки	"Инфициров-я рана" <*>	"Неинфицир-я рана"
Время с момента получения раны	более 6 часов	менее 6 часов
Конфигурация раны	колотая, ссадина, разрыв	"линейные" раны (узкие, длинные с ровными краями)
Глубина раны	более 1 см	до 1 см
Механизм нанесения раны	огнестрельная, проколо- сдавление, ожог, отморо- жение	острые предметы (нож, стекло и др.)
Нежизнеспособные ткани	присутствуют	отсутствуют
Контаминация (почва, фецес, ткань, заноза и др.)	присутствует	отсутствует

--------------------------------

<*> К "инфицированным" ранам также относятся - пупочная рана при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.

Заместитель Председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Заместитель главного врача

ЦГСЭН в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА