|
Наименование
отчитывающейся организации ________________________ |
||||||||
|
Почтовый адрес
_________________________________________________ |
||||||||
|
Код |
Код (проставляет
отчитывающаяся организация) |
|||||||
|
отчиты- |
вида |
отра- |
терри- |
министерст- |
органи- |
формы |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
0609304 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 1. Численность пострадавших
при несчастных случаях на производстве и лиц
с профессиональным заболеванием
Код по ОКЕИ: человек - 792; человеко - день - 540;
тысяча рублей, с одним десятичным знаком - 384
|
Наименование
показателя |
Едини- |
N |
За от- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Численность
пострадавших при несчастных случаях |
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
подростков до 18
лет |
чел. |
03 |
|
|
Из стр.
01 численность пострадавших со
смер- |
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
подростков до 18
лет |
чел. |
06 |
|
|
Число
человеко-дней нетрудоспособности у пост- |
|
|
|
|
Численность пострадавших, частично утративших |
|
|
|
|
из них
женщин |
чел. |
09 |
|
|
Численность лиц с
установленным в отчетным году |
|
|
|
|
Численность пострадавших, которым
установлен |
|
|
|
|
Численность пострадавших, которым
назначены |
|
|
|
|
Численность лиц,
состоящих на учете с професси- |
|
|
|
|
Израсходовано на
мероприятия по охране труда |
тыс. |
14 |
|
|
Контрольная сумма
<*> |
|
15 |
|
Раздел 2. Возмещение вреда,
причиненного работнику трудовым увечьем
или профессиональным заболеванием
Код по ОКЕИ: тысяча рублей, с одним десятичным знаком - 384
|
Наименование
показателей |
N |
Всего затрат в |
Из них по про- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Затраты по
возмещению вреда, при- |
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
возмещение утраченного
зара- |
|
|
|
|
единовременное
пособие |
19 |
|
|
|
расходы на
медицинскую, соци- |
|
|
|
|
другие
затраты |
21 |
|
|
|
Затраты по
возмещению вреда, при- |
|
|
|
|
Возмещение
морального ущерба |
23 |
|
|
|
Контрольная сумма
<*> |
24 |
|
|
Справочно:
Среднесписочная численность работающих за отчетный год (25)
___________ человек, численность женщин на конец отчетного
года (26) ___________ человек.
Фонд оплаты труда, на который начисляются страховые взносы в
Фонд социального страхования Российской Федерации (27)
___________ тысяча рублей, с одним десятичным знаком.
Из строки 16 графы 4 раздела 2 - затраты по несчастным
случаям на производстве, происшедшим в отчетном году
(28) ___________ тысяча рублей, с одним десятичным знаком.
--------------------------------
<*> Строки 15 (сумма строк 01-14) и 24 (сумма строк 16-23)
заполняются статистическим органом.
Руководитель
организации __________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за _____________ __________ ___________
составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
______________ "__" ________ 20__ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)