ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
15 марта 1999 г.
N 105
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ,
ПРЕПАРАТАМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ
БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ В Г. МОСКВЕ
Во исполнение распоряжения Мэра Москвы от
29.01.99 N 54-РМ "Об утверждении Перечня лекарственных средств и изделий
медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со
скидкой в г.Москве",в целях улучшения обеспечения льготного населения
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по
рецептам врачей бесплатно или со скидкой, при амбулаторном лечении
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить инструкцию N 1
"Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического
профиля в амбулаторно - поликлинических условиях препаратами, включенными в
Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых
по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве", составленную на
основании Распоряжения Мэра от 29.01.99 N 54-РМ (приложение).
2. Считать утратившим силу распоряжение
Комитета здравоохранения Москвы от 25.03.98 N 113-р "Об утверждении
стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического
профиля в амбулаторно - поликлинических условиях препаратами, включенными в
Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых
по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве".
3. Начальникам управлений здравоохранения
административных округов, главным врачам лечебно - профилактических учреждений
городского подчинения обеспечить работу подведомственных
лечебно-профилактических учреждений и подразделений в соответствии с
утвержденной Инструкцией.
4. Главным врачам стационарных лечебно -
профилактических учреждений, консультативно - диагностических центров при
рекомендации медикаментозного лечения в амбулаторных условиях больных,
относящихся к льготной категории населения, руководствоваться утвержденной
Инструкцией.
5. Возложить контроль за исполнением
настоящего приказа на заместителя председателя Комитета здравоохранения
Н.Ф.Плавунова.
Председатель
Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение
к приказу Комитета
здравоохранения
Правительства Москвы
от 15.03.99 г. N 105
"УТВЕРЖДАЮ"
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
_____________________
"___"__________1999 г.
"СОГЛАСОВАНО"
Первый заместитель
Председателя
Комитета здравоохранения
С.В.ПОЛЯКОВ
_____________________
"___"__________1999 г.
Заместитель Председателя
Комитета здравоохранения
Н.Ф.ПЛАВУНОВ
_____________________
"___"__________1999 г.
Главный терапевт Комитета
здравоохранения, проф.
Л.Б.ЛАЗЕБНИК
_____________________
"___"__________1999 г.
СТАНДАРТЫ
МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
ПРЕПАРАТАМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ,
ОТПУСКАЕМЫМИ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ
БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ В Г.МОСКВЕ
(составлены на основании Распоряжения Мэра
от 29 января 1999 г. N 54-РМ)
Инструкция N (1)
Председатель УМС Комитета
здравоохранения, проф.
Л.Г.КОСТОМАРОВА
_____________________
"___"__________1999 г.
Учреждение разработчик: Организационно -
методический отдел по терапии Комитета здравоохранения г.Москвы
Составители.
Главный терапевт Комитета здравоохранения
проф. Л.Б.Лазебник, зав. ОМО по терапии к.м.н. И.В.Назаренко, д.м.н проф..
Ю.В.Конев, доцент к.м.н. И.А.Комиссаренко, ассистенты: к.м.н. С.Л.Постникова,
к.м.н. О.О.Кузнецов, к.м.н. О.М.Милюкова, д.м.н. проф. С.Б.Маличенко, главный
пульмонолог Комитета здравоохранения доцент, к.м.н. А.С.Белевский, главный
гастроэнтеролог Комитета здравоохранения к.м.н. П.П.Еращенко, главный невролог
Комитета здравоохранения проф. А.И.Федин, зав. ОМО по неврологии
Н.С.Подобедова, главный аллерголог Комитета здравоохранения к.м.н. И.В.Сидоренко,
главный ревматолог Комитета здравоохранения К.М.Коган, зав. ОМО по ревматологии
Г.Д.Золотарева, главный эндокринолог Комитета здравоохранения проф. д.м.н.
М.Б.Анциферов, главный инфекционист Комитета здравоохранения Н.А.Малышев, зав.
ОМО по инфекции доцент, к.м.н. К.З.Смагулов, главный нефролог Комитета
здравоохранения д.м.н. Н.А.Томилина, главный уролог Комитета здравоохранения
В.А.Максимов, главный психиатр и нарколог Комитета здравоохранения д.м.н.
проф.В.Н Козырев.
Редакторы - Л.Б.Лазебник, Н.Ф.Плавунов
При составлении инструкции использован
опыт работ ведущих отечественных и зарубежных ЛПУ и результаты международных
многоцентровых клинических испытаний.
Предназначение: врачи амбулаторно -
поликлинической службы и стационаров г.Москвы.
Данный документ является собственностью
Комитета здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и
распространению без соответствующего разрешения
Раздел 1
Лечение ишемической болезни сердца
Схема лечения - постоянный прием
Ацетилсалициловой кислоты (Тромбо АСС) по 100 мг (кишечно - растворимая форма)
в сутки, кардиоселективных бета - блокаторов - Атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки
(Локрен 20 мг 1 раз в сутки для 23 категории больных), или неселективные
(Анаприлин 10, 40 мг) по 40-160 мг в сутки; метаболические препараты -
(Предуктал 20 мг 3 раза в сутки(для 23 и 26 категорий больных),
гиполипидемических препаратов - Никотиновая кислота 150-300 мг 2 раза в сутки
(при хорошей переносимости), для 23 категории больных Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки
или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 10-20 мг 1 раз в сутки.
Противопоказания: для ацетилсалициловой
кислоты (кишечно - растворимая форма) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки; для бета - блокаторов - нарушение проводимости, сердечная
недостаточность III стадии, бронхиальная астма, расстройства периферического
кровообращения.
После перенесенного инфаркта миокарда при
расширении полостей сердца по данным эхокардиографии следует назначить
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Эналаприл, Энап по 5-20 мг 1 раз
в сутки, Каптоприл, Капотен или Капозид по 25 мг 1-3 раза в сутки.
Нитраты и антагонисты кальция улучшают
качество жизни, поэтому применять их следует при наличии синдрома стенокардии
или при верифицированной с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ безболевой
ишемии миокарда.
Назначают: Нитросорбид 10-20 мг 3-5 раз в
сутки, (для 23 категории больных - Кардикет таблетки по 20 мг 1-3 раз в сутки).
С осторожностью назначают больным с нарушением мозгового кровообращения, глаукомой,
пожилым пациентам. В пожилом возрасте при стенокардии больших напряжений можно
применять Сустак форте 6,4 мг 2-4 раза в сутки.
Антагонисты кальция Амловас 5-10 мг I раз
в сутки, Верапамил до 240 мг/сутки.
Фенигидин 10 мг и Кордипин 20 мг показаны
для купирования приступов стенокардии и профилактики вазоспастической
стенокардии (типа Принцметала).
Антагонисты кальция - Амловас, Верапамил
и бета блокаторы - Атенолол, Локрен (23 категория) или Анаприлин показаны при
сочетании ИБС с артериальной гипертонией.
Больным с наклонностью к брадикардии
показан Амловас, при наличии тахикардии - Верапамил или бета - блокаторы.
Метаболический препарат Предуктал 20мг 3
раза в сутки показан при стенокардии 2-3 функционального класса с преобладанием
эпизодов безболевой ишемии миокарда для 23 и 26 категории больных.
При наличии аритмий после консультации
кардиологом больным назначают: Аллапинин 25 мг 1-3 раза в сутки, Кордарон 200
мг 1-2 раза в сутки, Анаприлин 10-40 мг в сутки, Атенолол 50-100 мг в сутки,
Верапамил 80-320 мг в сутки, Этмозин 100 мг 1-4 раза в сутки, Этацизин 50 мг
1-3 раза в сутки, Новокаинамид 250 мг 1-4 раза в сутки, а при недостаточности
кровообращения и наджелудочковых аритмиях в/в вливания Коргликона 0,06% -
0.5-1.0 мл.
При наличии тахикардии, аритмии,
недостаточности кровообращения или длительном приеме диуретиков, к лечению
добавляют Аспаркам по 1-2 таб. до 4 раз в сутки.
Раздел 2
Лечение артериальной гипертонии
Лечение артериальной гипертонии (АГ)
начинают с обязательного предупреждения больного о необходимости снижения массы
тела, ограничения употребления соли с пищей, уменьшения употребления алкоголя,
отказа от курения, соблюдения режима труда и отдыха, повышения физической
активности.
При незначительном повышении АД (мягкие
формы) и 1 стадии АГ по ВОЗ (без вовлечения органов - мишеней), как правило,
можно ограничиться немедикаментозными методами лечения (психотерапевтическими,
био - поведенческими, рефлексотерапией, физическими тренировками динамического
характера).
Медикаментозное лечение следует проводить
при повышении АД свыше 160/90 мм рт.ст. и более; при поражении органов -
мишеней (гипертрофии левого желудочка, изменении глазного дна, изменениях в
анализах мочи и /или увеличении креатинина крови); при наличии 2-х и более
факторов риска развития ИБС (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, курение
и т.д.).
Подбор терапии осуществляется длительно в
течение нескольких недель с целью снизить диастолическое давление на 5-10 мм
рт. ст. за 1 визит. Целью терапии при отсутствии поражения сосудов (а
следовательно, и риска ишемии органов при значительном снижении АД) является
нормализация АД. При поражении артерий мозга и почек необходима осторожность в
снижении АД. При вертебро - базилярной недостаточности, особенно при церебро -
ишемических кризах (подъем АД, связанный с ишемией мозга), снижение АД следует
проводить крайне осторожно.
Основной принцип медикаментозного лечения
- ступенчатое лечение по принятым схемам. Наиболее оптимальная схема:
1 ступень - монотерапия гипотензивным
препаратом.
Начальная терапия: 1) бета - блокатор:
Анаприлин 40-160 мг/сутки, Атенолол по 50-100 мг 1 раз в сутки.
2) диуретик: Триампур композитум по 1-2
таблетке в день, диуретик со свойствами антагониста кальция - Арифон драже 2.5
мг/сутки.
3) ингибиторы АПФ: Эналаприл, Энап 5- 20
мг 1-2 раза в сутки, Каптоприл, Каптотен или Капозид по 12.5-50 мг 3 раза в
сутки.
4) антагонисты кальция: Амловас 5-10 мг
1-2 раза в сутки, Кордипин 20 мг 2-3 раза в сутки, Верапамил 40,80 мг 80-480 мг
в сутки.
5) для больных отнесенных одновременно к
23 и 26 категории - препараты центрального действия Цинт 0,2 мг 1-2 раза в
день.
При неполном эффекте увеличивают дозу
используемого препарата или переходят ко 2 ступени.
2 ступень - комбинация двух гипотензивных
препаратов или ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком Капозид 50 мг 1-3 раза в
сутки.
При неполном эффекте - переход к 3
ступени.
3 ступень - комбинация трех гипотензивных
препаратов.
При сочетании артериальной гипертонии и
гиперплазии предстательной железы выше 2 степени (у мужчин 27 категории
больных) назначают Тонокардин в таблетках 2-8 мг в сутки.
Клофелин таблетки 0,075 мг или 0,15 мг и
Фенигидин 10 мг не применяются для длительного лечения, а используются только
для купирования гипертонических кризов (под язык или разжевывая). Кроме того,
для купирования кризов используется Каптоприл или Капотен 25 мг или 50 мг.
В случае "приверженности"
(наличие многолетней привычки) больного к постоянному приему Клофелина врач
обязан разъяснять больному необходимость замены его на современные эффективные
антигипертензивные препараты, положительно влияющие на течение артериальной
гипертонии и улучшающие прогноз жизни.
В случае сочетания артериальной
гипертонии и аденомы предстательной железы (для 27 категории больных) показано
применение альфа - адреноблокатора Тонокардина, начиная с разовой дозы 2мг до
суточной дозы 4-6-8 мг. Дозу необходимо титровать из-за опасности
ортостатического коллапса. Лечение проводится совместно кардиологом и урологом.
Плановая госпитализация больных АГ
показана - при стойком АД выше 160/90 мм.рт.ст. для выявления поражения органов
- мишеней, при неэффективности проводимого лечения, при подозрении на
симптоматическую гипертонию для проведения диагностических мероприятий, по тем
или иным причинам не проведенных в амбулаторных условиях.
Раздел 3
Лечение атеросклероза
Нормальные показатели холестеринемии 5,2
ммоль/л,
ХС-ЛПНП - 4,1 ммоль/л,
ХС-ЛПВП - 1,32 ммоль/л,
триглицеридемии- 2,2 ммоль/л.
Целевые уровни ХС-ЛПНП -
менее двух факторов риска + ИБС -
4,1ммоль/л,
два и более фактора риска без ИБС - 3,4
ммоль/л,
для больных ИБС - 2,6 ммоль/л
Никотиновая кислота
Показана при всех хронических формах ИБС,
церебральном атеросклерозе и энцефалопатии, атеросклерозе артерий нижних
конечностей, микроангиопатиях (воспалительных, при склеродермии, при синдроме
Рейно), а также лицам с факторами риска ИБС в сочетании с гиперлипидемией: II а
типа - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное
значение триглицеридов; II б типа - повышение холестерина и липопротеинов
низкой плотности и повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов очень
низкой плотности, IV тип - нормальное значение холестерина и липопротеидов
низкой плотности, повышенный уровень триглицеридов и липопротеидов очень низкой
плотности, холестерина до 7,8 ммоль/л и/или триглицеридов до 4,6 ммоль/л.
Способ применения: по 150-300 мг при
хорошей переносимости с контролем биохимических показателей липидного объема.
Противопоказания: хронический гепатит и
цирроз печени любого генеза, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в т.
ч. в фазе ремиссии), сахарный диабет I и II типа, повышение уровня холестерина
> 7,8ммоль/л и триглицеридов > 4,6 ммоль/л.
Побочные явления: "приливы",
сухость во рту, зуд кожи, повышение активности трансаминаз, обострение
хронических желудочно - кишечных заболеваний, гипергликемия, повышение уровня
мочевой кислоты. Для уменьшения побочных эффектов одновременно применяют
ацетилсалициловой кислоты (кишечно - растворимая форма).
Для 23 категории больных
Способ применения. Зокор 20-40 мг 1 раз в
сутки или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 10-20 мг 1 раз в сутки.
Противопоказания. Заболевания печени в
активной фазе: хронический гепатит, цирроз печени любого генеза, стойкое
повышение функциональных проб печени неясной этиологии (превышение уровней АЛТ
и АСТ по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), беременность.
Побочные явления: миозит, мышечная
слабость, рабдомиолиз, бессонница, аллергические реакции (кожные высыпания,
зуд), повышение активности печеночных трансаминаз более, чем в 3 раза по
отношению к верхней границе нормы, креатинфосфокиназы.
Раздел 4
Лечение хронической сердечной недостаточности
Для правильного лечения хронической
сердечной недостаточности (ХСН) необходима адекватная терапия лежащего в основе
заболевания сердца. Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его
родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника
самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль пациентом или его
родственниками и фиксация на бумаге частоты пульса, желательно уровня АД,
количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех
медикаментов с указанием доз). Дневник самонаблюдения больной представляет
лечащему врачу на каждом очередном визите. Образец - см. приложение 1.
Нефармакологическое лечение ХСН
Больного и/или его родственников
предупреждают о необходимости: ограничения употребления поваренной соли до 5-6
г/сутки, снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела <*> более 30
кг/м в квадрате), соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях,
ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сутки, исключения приема алкоголя,
прекращения курения, регулярной умеренной (с учетом состояния больного,
исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с
интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.
--------------------------------
<*> Индекс массы тела = вес (кг) /
рост (м в квадрате)
Медикаментозное лечение ХСН
Медикаментозное лечение ХСН проводится
дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа сердечной
недостаточности (систолическая миокардиальная недостаточность - систолическая
дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность -
диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при
заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и "метаболических"
заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии).
Наиболее частой причиной ХСН является
систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилятацией в
результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной гипертонии,
дилятационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения сердца.
Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого
желудочка составляет менее 45%.
Проводится ступенчатое лечение
систолической дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном,
возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.
1 ступень. Ингибитор
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - Каптотен, Каптоприл 6,25-50 мг 3
раза в сутки, Энап, Эналаприл 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки назначается всем
больным с признаками ХСН, а также пациентам без симптомов ХСН, но с ФВ менее
35% и больным, перенесшим инфаркт миокарда, без клинических проявлений ХСН, но
с ФВ менее 40%. Терапия начинается с минимальных из вышеуказанных доз.
При наличии противопоказаний к применению
ИАПФ (двухсторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной
почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия,
исходная гипотензия - АД менее 100/60 мм рт.ст.,), появлении аллергических
реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в
случаях отечного синдрома назначается Спиронол 50-150 мг/сутки.
2 ступень. При задержке жидкости
добавляется диуретик (Фуросемид 20-120 мг/сутки) под контролем диуреза или
ежедневно назначается комбинированный препарат (ИАПФ в сочетании с
гипотиазидом) Капозид.
3 ступень. При мерцательной тахиаритмии
или ХСН, рефрактерной к терапии ИАПФ и диуретиком, добавляется сердечный
гликозид (Дигоксин 0,125-0,25 мг/сутки или Целанид 0,25-0,5 мг/сутки или
Коргликон в/в р-р 0,06% - 0.5-1.0 мл).
4 ступень. При стойкой тахикардии,
приступах стенокардии и отсутствии противопоказаний (нарушения проводимости,
острая или декомпенсированная ХСН, бронхиальная астма, расстройства
периферического кровообращения) назначается бета - блокатор Атенолол 6,25-50
мг/сутки, (Локрен 2,5-20 мг/сутки для 23 категории больных), начиная с
минимальной дозы.
5 ступень. При сохранении симптомов ХСН
целесообразно присоединить к терапии Нитросорбид 40-160 мг/сутки.
6 ступень. При сохраняющейся задержке
жидкости необходимо использовать комбинацию Фуросемид и Триампур или Фуросемид
и Спиронол.
7 ступень. При сопутствующей артериальной
гипертонии на этом этапе - добавить Амловас 5-10 мг 1-2 раза в сутки.
8 ступень. При выявлении желудочковых
аритмий (частые, групповые, ранние желудочковые экстрасистолы, пароксизмы
желудочковой тахикардии) на этом этапе, когда бета - блокаторы неэффективны или
противопоказаны, к терапии добавляется Кордарон 200-300 мг/сутки. Исключение составляют
желудочковые аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.
9 ступень. Больным с
"ишемической" этиологией ХСН (ИБС, артериальная гипертония) показано
назначение Тромбо АСС 100 мг/сутки, а 23-ей категории больных - Зокор 20-40 мг
1 раз в сутки или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 10-20 мг 1 раз в
сутки.
10 ступень. При наличии приступов
стенокардии (у больных 23 и 26 категории) на этом этапе, к лечению можно
добавить Предуктал 20 мг 3 раза в сутки.
Диастолическая дисфункция левого
желудочка чаще обусловлена артериальной гипертонией, гипертрофической
кардиомиопатией, когда миокард ригиден и не может нормально расслабляться, ФВ
более 40-45%. Назначается адекватная антигипертензивная терапия. При
гипертрофической кардиомиопатии назначаются бета - адреноблокаторы (Атенолол,
анаприлин) или верапамил.
ХСН при пороках сердца. Хирургическое
вмешательство может дать значительный положительный эффект. Необходимо
купирование активности основного процесса (ревматизм, инфекционный эндокардит,
диффузные заболевания соединительной ткани и т.д.).
Особенности фармакотерапии ХСН при:
- аортальном стенозе - показаны диуретики
(триампур композитум, фуросемид, спиронол). Применение сердечных гликозидов не
безопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии
возможно назначение малых доз бета - блокаторов. Не рекомендуется прием ИАПФ,
нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других
вазодилятаторов.
- митральном стенозе - показаны диуретики
(особенно полезны комбинации фуросемида с триампуром композитум или
спиронолом). Применяются нитраты, сердечные гликозиды. Возможно назначение
малых доз бета - блокаторов, верапамила. Нецелесообразен прием ИАПФ,
антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.
- аортальной недостаточности - показано
назначение ИАПФ (эналаприла до 40 мг/сутки, капотен) или амловас 5-10 мг/сутки.
При отечном синдроме добавляются диуретики.
- митральной недостаточности - показаны
ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляются сердечные гликозиды, возможно в
комбинации с бета - блокаторами. При отечном синдроме добавляются диуретики.
Заболевания перикарда и эндокарда,
врожденные заболевания сердца часто требуют хирургического вмешательства.
"Метаболические" заболевания
сердца - заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипо- или
гипертиреозом, избыток железа (гемохроматоз), дефицит тиамина (бери - бери) и
др., требуют замещения или устранения соответствующего метаболического фактора.
При ХСН на фоне вторичной и первичной
легочной гипертензии перспективно применение амловаса, нифедипина, спиронола.
Экстренная госпитализация больных
производится в случаях развития острой сердечной недостаточности или внезапной
декомпенсации ХСН.
Плановая госпитализация больных с ХСН
показана при неэффективности амбулаторно проводимого лечения.
Раздел 5
Медикаментозное лечение анемий
Железодефицитная анемия
Актиферрин по 1 капсуле 300мг (железа
сульфат таб. п/о) 1 раз в день в течение 3 месяцев.
В12 - дефицитная анемия
Цианокобаламин р-р д/ин 500 мкг. амп 1
мл. по 500-1000 мкг/сутки в течение 20-30 дней.
Раздел 6
Лечение основных заболеваний органов дыхания
Бронхиальная астма
Базисное лечение Симптоматическое лечение
Интермитирующее течение
Профилактически
во время
сезона Вентолин, Сальбен в
порошке
поллинозов Интал+,
Кропоз или или
дозированном аэрозоле 2
дозированном
аэрозоле по 1-2 дозы дозы, Беротек в
дозированном
4 раза в день,
а также перед аэрозоле
1 - 2
дозы при
предполагаемой физической проявлениях болезни, а
также
нагрузкой или
контактом с профилактически перед
аллергеном профилактически 1-2
предполагаемым контактом с
дозы в
порошке или дозированном
аллергеном или физической
аэрозоле. нагрузкой.
Легкое течение
Интал+,
Кропоз в порошке
или Вентолин, Сальбен по 2
дозы 3
дозированном аэрозоле
или в - 4 раза в день, или Беротек 1
дозированном
аэрозоле в сочетании -2 дозы
3-4 раза в
день,
с Вентолин по
1-2 дозы 3-4 раза в (увеличение потребности в
день.
бронхолитиках свидетельствует
Интал+,
Кропоз в сочетании
с о недостаточности проводимой
Вентолином,
Сальбеном применяется базисной терапии
и/или
в случаях сохраняющейся обострении заболевания)
бронхиальной обструкции. Для
длительного регулярного
применения, как
правило, не
назначается) или
Тайлед 16 мг в
сутки или
Бекотид 200-500 мкг
(возможно увеличение дозы до 800
мкг) в сутки
на 4 приема
или
Бенакорт 400-800
мкг в сутки.
Теофиллин пролонгированного
действия100-300 мг на ночь при
ночных проявлениях
болезни или
при необходимости
100-300 мг 2
раза в день
Течение средней тяжести
Бекотид 800 -
2000 мкг в сутки на Вентолин по 2 дозы
3 - 4 раза
4 приема или
Бенакорт 800-1200 в день или Беротек 1- 2 дозы 3
мкг в сутки - 4 раза в
день (увеличение
Теофиллин пролонгированного потребности
в бронхолитиках
действия 100-300
мг 2 раза в день свидетельствует о
недостаточности проводимой
базисной терапии и/или
обострении
заболевания)
Тяжелое течение
Фликсотид 500
мкг и более в сутки Вентолин или Беротек
по
на 2
приема, или Бенакорт
потребности.
1200-1600 мкг
и более
в сутки,
Теофиллин пролонгированного
действия
100-300 мг в
сутки 2
раза в
день, Тайлед-минт,
Альдецин.
Возможны
курсы таблетированных
стероидов (Преднизолон,
Триамцинолон, Дексаметазон,
Метипред). Их
доза и режим
введения зависят
от течения
заболевания.
Примечание:
При стабильном
течении
заболевания не менее чем
в течение
трех месяцев доза
препаратов
базисной терапии может
быть уменьшена.
Обострение заболевания
При обострении заболевания рекомендуется
удвоить дозу ингаляционных кортикостероидов или перейти на них, если больной
получал Интал или Тайпред. При неэффективности или при выраженном обострении
болезни рекомендуется короткий курс таблетированных стероидов. При получении
больным таблетированных стероидов по постоянной схеме рекомендуется увеличить
их дозу, причем степень увеличения зависит от состояния больного. При строгих
противопоказаниях к применению таблетированных кортикостероидов возможно
введение в/в Преднизолона или Гидрокортизона, дозы которых устанавливаются в
зависимости от течения заболевания. Также проводится лечение состояния,
вызвавшего обострение бронхиальной астмы (например, инфекция респираторного
тракта). При тяжелом обострении болезни показана госпитализация.
Хронический обструктивный бронхит
Базисная терапия
Бронхолитическая терапия
Атровент в дозированном аэрозоле по
120-340 мкг на 4 приема.
При необходимости Вентолин по 2 дозы или
Беротек по 1-2 дозы по потребности.
При необходимости возможно добавление
Теофиллина пролонгированного действия по 100-300 мг 2 раза в день.
Муколитическая терапия
Бромгексин в таблетках 16-32 мг 3 раза в
день
Отхаркивающая терапия
Мукалтин по 2-4 таблетки 3 - 4 раза в
день
Бронхолитин по 1-2 дозы 3-4 раза в день
Назначение глюкокортикоидов (в
таблетированной или ингаляционной форме) может применяться для установления
степени их влияния на бронхиальную проходимость. При получении положительного
терапевтического эффекта больному назначают ингаляционные глюкокортикостероиды
согласно их правилам применения при бронхиальной астме (см. выше). При
неэффективности пробного лечения в течение 1 - 2 недель их отменяют.
Обострение заболевания
Антибиотики: Ампициллин
тригидрат или Оксациллин
натрия или
Сумамед.
Аминогликозиды (Гентамицин сульфат),
фторхинолоны (Таривид, Ципрофлоксацин, Цифран) цефалоспоринов (Тарацеф,
Альфацет, Цефазолин натрия, Клафоран, Цефотаксим натрия) и Линкомицин
гидрохлорид в амбулаторной практике являются препаратами резерва.
Бронхолитики: Атровент в максимальной
дозировке, Вентолин по 2 дозы, Беротек по 1 -2 дозы, Сальбен.
Глюкокортикостероиды: Бекотид в дозе до
2000 мкг в сутки на 4 приема или Бенакорт в дозе до 1600 мкг в сутки или
Фликсотид в дозе 500 мкг (возможно увеличение дозировки) на 2 приема, Альдецин,
курсы таблетированных глюкокортикостероидов (Преднизолон, Триамсинолон,
Дексаметазон, Метипред). Дозы и режим введения устанавливаются в зависимости от
течения заболевания. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных
глюкокортикостероидов возможно применение Преднизолона или Гидрокортизона в/в,
причем доза и режим введения устанавливаются в зависимости от течения
заболевания.
Пневмония
Антибактериальное лечение
Выбор антибиотика в зависимости от
эпидемической ситуации
Эпидемическая
ситуация Возможный возбудитель
Антибиотик
Вспышка
гриппа Стафилококк Первая линия
Ампициллин тригидрат
Оксациллин натрия
Сумамед
Эритромицин
Резервная группа
Таривид
Ципрофлоксацин
Тарацеф
Клафоран
Линкомицин
гидрохлорид
Доксициклин
гидрохлорид
Вспышка
ангины Стрептококк Первая линия
Ампициллин тригидрат
Оксациллин натрия
Сумамед
Эритромицин
Резервная группа
Таривид
Ципрофлоксацин
Цифран
Тарацеф
Цефотаксим натрия,
Клафоран
Линкомицин
гидрохлорид
Доксициклин
гидрохлорид
Эпидемическая
ситуация Возможный возбудитель
Антибиотик
Вспышка
невирусной Микоплазма, хламидия Сумамед
инфекции Эритромицин
Выбор антибиотика в зависимости от
характеристики больного
Характеристика
больного Возможный возбудитель
Антибиотик
Молодые люди,
не Пневмококк Первая линия
болеющие
хроническими Гемофильная палочка Сумамед
заболеваниями Микоплазма Эритромицин
Хламидия Ампициллин тригидрат
Оксациллин натрия
Резервная группа
Таривид
Ципрофлоксацин
Цифран
Тарацеф
Цефотаксим натрия.
Клафоран
Линкомицин
гидрохлорид
Доксициклин
гидрохлорид
Пожилые
люди, Стафилококк Первая линия
страдающие Гр- флора Ампициллин тригидрат
хроническими Пневмококк Оксациллин натрия
заболеваниями Сумамед
Эритромицин
Гентамицин
сульфат
Таривид
Ципрофлоксацин
Цифран
Цефотаким натрия,
Клафоран
Линкомицин
гидрохлорид
Доксициклин
гидрохлорид
Пневмонии
при Гр- флора Гентамицин сульфат
иммунодефицитах Цитомегаловирус Таривид
Пневмоциста Ципрофлоксацин
Альфацет,
Тарацеф
Цефотаким натрия,
Клафоран
Линкомицин
гидрохлорид
Доксициклин
гидрохлорид Ко -
тримоксазол (при
пневмоцистной
пневмонии)
Примечание: в амбулаторных условиях
антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Длительность
антибиотикотерапии в типичных случаях не должна превышать 7-10 дней (за
исключением Сумамеда, который можно назначать по 500 мг в день в течение трех дней).
Муколитическое, отхаркивающее и бронхолитическое
лечение
Муколитическое и отхаркивающее лечение:
Бромгексин, Мукалтин, Бронхолитин
Бронхолитическое лечение: при наличии
обструктивного синдрома - Теопэк, Вентолин, Беротек, Атровент, Альдецин.
Примечание: при появлении
бронхообструктивного синдрома при пневмонии необходимо уточнение его этиологии.
Раздел 7
Лечение гастроэнтерологических больных
Неосложненная язвенная болезнь желудка.
Неосложненная язвенная болезнь 12-перстной кишки
Ромесек - 20 мг по 1 таб. 2 раза в день
за 30 мин. до приема пищи 2 недели.
Метронидазол - по 1 таб. 3 раза в день
перед едой за 15 мин.
Ремагель суспензия 1 десертная ложка 3
раза в день за 15 мин до еды и 1 раз на ночь. Мотилиум - 10 мг перед едой за 15
мин 3 раза в день. Курс лечения 14 дней. С 15 дня - Ранитидин - по 1 таб. (150
мг) за 30 мин. до еды 2 раза в день 10 дней. Контрольное эндоскопическое или
рентгенологическое исследование проводить не ранее, чем через 4 недели от
начала лечения.
В профилактических целях весной и осенью
в течение 3 недель следует провести лечения Ранитидином - 150 мг за 30 мин до
приема пищи 2 раза в день.
Острый гастрит.
Хронический гастрит.
(атрофический, гипертрофический, хеликобактерный).
Гастродуоденит
Лечебное питание. Дротаверин гидрохлорид
1 таб. 3 раза до еды. Ремагель суспензия - перед едой 3 раза в день. При
наличии хеликобактерного поражения - Метронидазол 3 раза в день по 1 таб. 8
дней. Время пребывания на больничном листе 12 дней.
Эзофагит. Рефлюкс - эзофагит.
Грыжа пищеводного отвестия диафрагмы. Кардиоспазм
Режим питания, режим поведения больного
после приема пищи. До еды за 15 мин. Ремагель 3 раза в день и перед сном.
Мотилиум 10 мг 3 раза за 15 мин. до приема пищи. Ранитидин 150 мг 2 раза в
день. Дротаверин гидрохлорид до еды при болях.
Срок нетрудоспособности 2 недели.
Хронический холецистит, некалькулезный.
Постхолецистэктомический синдром:
дискинезия желчевыводящих путей
При обострении с температурной реакцией -
стол 5, антибиотики широкого спектра действия 5 дней. Дротаверин гидрохлорид по
2,0 в инъекциях 2 раза в день. Мотилиум 10 мг 2 раза в день до приема пищи.
Креон или Фестал или Панкреатин по 1 таб. 3 раза в день после еды сразу. Курс
лечения 7 дней. В период затихания активного процесса оставить ферменты.
Холензим или Холагол в каплях до еды за 40 мин.
Минеральные воды. Беззондовые тюбажи с
ксилитом. Нетрудоспособность 10-14 дней.
Жировая дистрофия печени.
Функциональная гипербилирубинемия (синдром
Жильбера)
Режим труда и отдыха. Поливитамины -
Ундевит - 1 драже 2 раза в день в течение месяца. Тыквеол экстракт за 30 минут
до еды 1 чайная ложка 4 раза в день в течение месяца. Креон или Фестал или
Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день после еды сразу. При высоких
показателях билирубина крови в течение недели - Фенобарбитал 100 мг на ночь с
последующим контролем по биохимическим показателям крови.
Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3
раза в день за 30 мин до еды.
Хронический гепатит вирусной этиологии, умеренно
активный
Лечебный стол 5. Поливитамины - Ундевит -
1 драже 3 раза в день. Тыквеол экстракт по 1 столовой ложке на ночь и по 1
чайной ложке через 30 минут после еды 2 раза в день в течение 2 месяцев. Креон
или Фестал или Панкреатин во время еды по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день 3
недели. Силимар таблетки п/о 100мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды.
Временная нетрудоспособность 4 недели, контроль по биохимическим показателям
крови.
Цирроз печени вирусной этиологии умеренно
активный
Лечебный стол 5. Ограничение приема
поваренной соли и жидкости. Поливитамины - Ундевит - по 1 драже 2 раза в день.
Тыквеол экстракт за 30 минут до еды 1 чайная ложка 4 раза в день в течение 2
месяцев. Креон или Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке)3 раза в день
во время еды. Спиронол - 2 таб. 2 раза в день 2 недели. Силимар таблетки п/о
100мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды.
Хронический панкреатит
Исключение провоцирующего фактора
обострений - алкоголь, жирная, острая пища. Мотилиум 40 мг 3 раза в день.
Креон, Фестал или Панкреатин -по 1 таблетке (капсуле) 3 раза в день во время
еды в течение 2 недель. Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты
на панкреатическую секрецию - Ранитидин 150 мг 2 раза в день до еды за 30 мин.
до еды 14 дней. Креон, Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в
день во время еды. Нетрудоспособность 2 недели.
Синдром раздраженной толстой кишки
При запорах - слабительные - Бисакодил по
5 мг на ночь, Сенны экстракт в таб. 0,3 внутрь по 1-2 таб 2-3 раза в день.
Уголь активированный. Панкреатин 1 таб. 3 раза во время еды. При дисбиозах -
Бифидумбактерин по 5 доз за 30 мин до еды 2 месяца. - в зависимости от
результатов анализа кала на дисбактериоз. При неустойчивом стуле -
Активированный уголь, Креон, Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3
раза в день во время еды. При эрозивно-язвенных поражениях толтого кишечника
(неспецифический язвенный колит 27 категория) - Сульфасалазин или Фуразолидон,
длительно до 2 месяцев.
Раздел 8
Лечение хронической ишемии головного мозга
Медикаментозное лечение при декомпенсации
хронической ишемии мозга включает коррекцию артериального и венозного
кровотока, микрогемоциркуляции, сердечной деятельности и артериального давления,
водно - солевого обмена, нейрометаболизма и психо - вегетативных нарушений. В
ряде случаев при развитии эпилептического синдрома или паркинсонизма, больным
требуется назначение противосудорожных и антипаркинсонических препаратов.
Схему медикаментозной терапии составляют
в зависимости от стадии и характера сосудистой патологии, возраста больного и
неврологических синдромов, определяющих у данного больного особенности течения
заболевания.
Курс лечения цереброваскулярными и
нейрометаболическими препаратами составляет 30-60 дней. Положительная динамика
заключается в субъективном улучшении состояния. Неврологическое обследование и
дополнительные методы исследования фиксируют регресс неврологической
симптоматики, улучшение или нормализацию показателей биохимии, крови,
гематокрита, глазного дна, УЗДГ. Этим больным целесообразно назначение
повторных курсов вазоактивной терапии и нейрометаболической терапии 4 раза в
год (один курс 2,5 - 3 недели). Рекомендуется гиполипидемическая диета и
пищевые добавки, способствующие выведению и ограничению всасывания эндогенного
холестерина.
При психо - вегетативных нарушениях курс
психотропной терапии в среднем составляет четыре месяца и может быть продлен
после консультации специалиста.
Отсутствие положительной динамики, спустя
30-60 дней от начала медикаментозной терапии, появление новых жалоб, нарастание
неврологической симптоматики и отрицательная динамика дополнительных методов
исследований, являются показанием к плановой госпитализации в неврологические
отделения больниц города.
Больным с эпилепсией осуществляется
индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов в зависимости от формы и
частоты припадков. Препараты назначаются ежедневно. Лечение начинают с
монотерапии, возможно назначение второго базисного препарата. Положительный
результат заключается в отсутствии или урежении эпилептических припадков. При
недостаточной эффективности лечения желательна консультация невролога -
эпилептолога.
При синдроме паркинсонизма подбирают с
учетом клинической симптоматики индивидуальную схему антипаркинсонических
препаратов с постоянным последующим их приемом. Положительный результат
прослеживается при стабилизации или регрессе основных клинических проявлений
заболевания. При недостаточной эффективности показана консультация в
специализированном центре подкорковых заболеваний.
При составлении курса терапии необходимо
учитывать возраст больного, длительность и выраженность заболевания. При выборе
лекарственных средств не выписывать препараты, имеющие одинаковое
фармакологическое действие.
При хронической ишемии мозга на фоне
артериальной гипертензии ведущим является антигипертензивная терапия и
коррекция водно - солевого баланса. Не допускается значительное снижение систолического
артериального давления. По показаниям в курс лечения могут быть введены
препараты, регулирующие церебральный кровоток и нейрометаболизм. Положительная
динамика включает стабильную нормализацию артериального давления, а также
субъективное улучшение состояния и регресс основных неврологических симптомов.
При отсутствии положительной динамики, появлении новых жалоб, нарастании
неврологической симптоматики целесообразна консультация больного в
консультативно - диагностическом центре и суточное мониторирование
артериального давления. В ряде случаев показана госпитализация в
терапевтические или неврологические отделения городских больниц для проведения
дополнительных методов обследования, назначение ему интенсивного курса
медикаментозной терапии и индивидуального подбора лекарственных средств.
Дальнейшая терапия больного, выписанного из стационара, должна быть основана на
схеме лечения, предложенной стационаром.
Больные с хронической ишемией мозга и
артериальной гипертензией, не прошедшие лечения в стационаре и имеющие ремиссию
(т.е. вне обострения) должны получать постоянную поддерживающую
антигипертензивную терапию с подключением коротких курсов (2,5-3 недели 1 раз в
4 месяца) нейрометаболических и цереброваскулярных препаратов.
Коррекция артериального и венозного кровотока,
микроциркуляции, реологии и гемостаза крови
Актовегин (драже), Аскорутин, Тромбо АСС,
Ацетилсалициловая кислота, Винпоцетин, Кавинтон, Гепарин, Дротаверин
гидрохлорид, Викасол, Никотиновая кислота, Папаверин гидрохлорид, Агапурин,
Трентал, Теопек, Эуфиллин, Троксевазин, Фенилин, Циннаризин, Этамзилат.
Коррекция нейрометаболизма
Актовегин (драже), Винпоцетин, Аминалон,
Пирацетамол, Пикамилон, Пиридоксин гидрохлорид, Токоферола ацетат, Ундевит,
Цианокобаламин.
Коррекция
синдрома паркинсонизма
Наком, Мадопар, Мидокалм, Циклодол.
Коррекция эпилепсии
Депакин хроно, Депакин 300 энтерик,
Карбамазепин, Ламиктал, Гексамидон, Дифенин, Фенобарбитал, Паглюферал 1, 2, 3,
Суксилеп.
Коррекция психо - вегетативных нарушений
Апо-Амитриптилин, Амизол (табл.), Амизол
(раствор), Беллатаминал, Валериана настойка, Валидол, Валосердин, Галоперидол,
Мелипрамин, Корвалол, Тизерцин, Мезепам, Ноозепам, Неулептил, Этаперазин,
Пустырника настойка, Реладорм, Эглонил, Сонапакс, Феназепам, Портал, Аминазин.
Раздел 9
Лечение аллергических заболеваний
Сезонный рино-конъюнктивит,
круглогодичный рино-конъюнктивит: Кетотифен 1 мг 2 раза в сутки или Диазолин
-50 мг; по 1-2 драже 1-2 раза в день после еды (противопоказания - язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или
Супрастин -25 мг; по 1 таблетке 3-4 раза
в день во время еды или/и
Острая крапивница, хроническая
рецидивирующая крапивница и отек Квинке
- Кетотифен 1 мг 2 раза в день или
Диазолин по 1 -2 драже 1-2 раза в день или Супрастин 1 таблетка 3-4 раза в
день.
Атопический дерматит:
Кетотифен 1 мг 2 раза в день или
Супрастин 1 таблетка 3-4 раза в день или Супрастин по 1 -2 драже 1-2 раза в
день. Сочетать с местным лечением.
Аллергические реакции на укусы пчел и ос:
Немедленно после укуса Супрастин -2
таблетки; Димедрол (р-р для инъекций 1%-1.0) - внутримышечно 1.0-1.5 мл.
При наличии в анамнезе системных реакций
на укусы пчел и ос - Преднизолон, Дексаметазон, Триамцинолон в таблетках или
внутримышечно.
Лечение аллергического рино-конъюнктивита,
атопического дерматита у больных
атопической бронхиальной астмой:
Кетотифен по 1 мг 2 раза в день
При недостаточном эффекте - Кестин 10 мг
в таблетке 1-2 таблетки 1 раз в сутки (не назначать одновременно с эритромицином
в связи с увеличением вероятности удлинения интервала QT).
Примечание: антигистаминные препараты не
являются препаратами для лечения бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы
см. в разделе "Лечение основных заболеваний органов дыхания".
Раздел 10
Лечение больных с заболеваниями
костно - мышечной системы и соединительной ткани
Назначаются в стационаре с последующим
продолжением в амбулаторных условиях:
1. Цитотоксические иммунодепрессанты
(метотрексат, циклофосфамид).
2. Противоревматические базисные средства
- сульфасалазин.
3. Глюкокортикостероидные препараты
(преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).
Ревматоидный артрит (РА)
I. Суставная форма
Препараты выбора:
1. Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВС)
1.1 а) Ортофен - табл. по 25 мг,
б) Диклофенак - табл. по 100 мг
в) Диклофенак - свечи по 50 мг
г) Ортофен - в/м амп. 75 мг 2 мл
1.2 Ибупрофен - табл. по 200 мг, 3,2 г в
сутки
Побочные действия НПВС:
1) гастропатии
2) анемия
3) аллергические реакции
4) нарушение функции почек
Схемы при приеме различных форм НПВС:
1) Диклофенак в табл. 150 - 200 мг в
сутки
2) Диклофенак в табл. 100 мг в сутки + 1
свеча на ночь
3) Диклофенак в табл. 100 мг в сутки +2
мл на ночь
4) указанные НПВС в сочетании с
внутрисуставным введением дипроспана
2. Глюкокортикостероиды для
внутрисуставного введения - дипроспан.
3. Базисные средства (по назначению
ревматолога, назначаются в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных
условиях)
1) Сульфасалазин - табл. по 0,5 г
Начинают с 0,5 г в день, увеличивая
каждую неделю на 0,5 г до 2 г в сутки
2) Метотрексат - табл. по 2,5 мг
По 2,5 мг 3 раза каждые 12 часов один раз
в неделю (7,5 мг). При достижении эффекта и ремиссии снижение дозы до 5 мг в
неделю.
Побочное действие базисных средств:
1) цитопенический синдром (агранулоцитоз,
лейкопения, анемия)
2) нарушение функции поджелудочной железы
и печени
3) диарея
II. Внесуставные проявления РА и высокая
активность процесса
Схемы:
1) см. РА суставная форма
2) При неэффективности НПВС и базисных
средств отмена НПВС и назначение глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь.
Преднизолон, дексаметазон и триамцинолон (по назначению ревматолога,
назначается в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях).
Относительные противопоказания:
1) сахарный диабет
2) язв. болезнь 12 п.к. и желудка
3) гипертоническая болезнь II-III ст.
4) активный туберкулез
5) ИБС
6) ожирение
Снижение дозы ГКС по 1/2- 1/4 в неделю
III. При резистентных формах РА
Циклофосфамид (по назначению ревматолога,
назначается в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях).
Остеохондроз позвоночника
1) НПВС - см. РА
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь
Бехтерева)
1) НПВС - см. РА
Применяют в течение 5-6 месяцев с
постепенным снижением до 75 мг в сутки и назначением препаратов базисного
действия - Сульфасалазин (см. РА)
2) При выраженном поражении
периферических суставов (кроме тазобедренных) - внутрисуставное введение ГКС -
Дипроспан 1 -2 мл.
3) При иридоциклите (увеите) - лечение у
офтальмолога.
Реактивные артриты и синдром Рейтера
(постэнтероколитические и урогенитальные)
1. Применение антибиотиков
1) Доксициклин по 0,1 три раза в день (до
4 недель) - энтероколитические и урогенные артриты
2) Эритромицин - табл. по 250 мг, по 2
табл. 4 раза в день до 4 недель
3) Нистатин по 500 тыс 4 раза в день
2. Применение НПВС - см. РА
3. Внутрисуставно дипроспан при высокой
местной активности процесса
4. При хроническом течении артрита
Назначение базисных средств - см. РА (по
назначению ревматолога, назначаются в стационаре с последующим продолжением в
амбулаторных условиях).
Остеоартрит
1. Применение НПВС не более 10 дней см.
схему при РА.
2. Локальная терапия Димексид.
3. Внутрисуставное введение ГКС -
Дипроспан. Основным показанием для введения является синовит.
За год в/с введение препарата не должно
превышать 4 раз (в один сустав). ГКС не вводятся в тазобедренный сустав из-за
возможного развития ишемии и некроза головки бедренной кости.
Остеопороз без или с патологическими переломами
1. Альфа Д 3 ТЭВА капс. 0,25 мкг
Назначается при стероидном, постменопаузальном, сенильном остеопорозе (0,5-1,0
мкг/сут).
2. При болевом синдроме -Трамал,
Трамадол, Диклофенак, Ибупрофен во всех лекарственных формах.
Миозит, тендовагинит, бурсит
1. Применение НПВС не более 10 дней
2. Меновазин р/р фл. местно
Раздел 11
Лечение эндокринных заболеваний
Препараты для лечения сахарного диабета:
Принципы терапии сахарного диабета 1 типа
1. Инсулинотерапия.
2. Диета.
3. Обучение.
4. Самоконтроль.
По степени контроля углеводного обмена
выделяют состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации сахарного
диабета.
Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа:
┌──────────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────┐
│ Параметр │Компенсация │ Субкомпенсация │ Декомпенсация│
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│гликемия
натощак │ 4,4-6,1 │
6,2-7,8 │ >7,8
│
│ (ммоль/л) │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│гликемия
после еды│ 5,5-8,0 │ 8,1-10,0
│ >10,0 │
│ (ммоль/л) │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│HbA1(%) │ <8,0
│ 8,0-9,5 │
>9,5 │
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│HbA1c
(%) │ <6,5
│ 6,5-7,5 │
>7,5 │
├──────────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────┤
│ 1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является
основным методом лечения│
│сахарного
диабета 1 типа, который составляет
10-15% от общего│
│количества
больных диабетом. │
├───────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Инсулиновые
препараты: │Терапевтическая
доза составляет│ │
│ │0,4-1,0 ед/кг
массы тела (в│ │
│ │среднем
40-60 ед в сутки). Доза│
│ │свыше 1,0
ед/кг свидетельствует│
│ │о
развитии инсулинорезистентнос-│
│ │ти, передозировке инсулина, ин-│
│ │теркурентном
заболевании. Днев-│
│ │ная и
ночная доза инсулина соот-│
│ │носятся
как 2:1. Препараты инсу-│
│ │лина выписываются
в размере ме-│
│ │сячной
потребности. │
│ │ │
│Название
препарата │Рекомендации
по применению │
│ │ │
│Ультракороткого
времени │Назначается
вместо инсулина ко-│
│действия: │роткого времени
действия в той│
│ │же дозе
больным, прошедшим обу-│
│Хумалог
катр.1,5/3,0мл │чение в
"школе диабета". Вводит-│
│N
5 100 МЕ/мл │ся
непосредственно перед едой. │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Короткого
времени действия: │В режиме
интенсифицированной ин-│
│ │сулинотерапии
вводится перед ос-│
│ │новными приемами
пищи (за 30│
│Актрапид МС
фл 10 мл │мин.) 3-4 раза в день. Составля-│
│(40ед/мл) │ет 45-50% от общей суточной до-│
│Актрапид НМ
фл 10мл │зы. │
│(40
ед/мл) │На
1 хлебную единицу вводится в│
│Актрапид
НМ пенф 1,5/3,0 │среднем
1,5-2,5 ед. Инсулин Акт-│
│мл
N 5 │рапид
НМ пенф.1,5 мл выписывает-│
│Хумулин
Регуляр фл 10 мл │ся детям в
возрасте до 10 лет. │
│(40ед/мл) │ │
│Хумулин
Регуляр катр. │ │
│1,5/3,0
мл N 5 │ │
│Инсулин
С фл. 10 мл (40 │ │
│ед/мл) │ │
│Инсуман
Рапид фл.10 мл
│
│
│(40
ед./мл) │ │
│Инсуман
Рапид Оптипен │ │
│катр.3,0
мл N5 │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Продленного
времени действия: │Вводится 2 раза в день (утром и│
│Монотард
МС фл 10 мл (40 │вечером)
с интервалом 12
час.│
│ед/мл) │Для обеспечения
базального уров-│
│Монотард
НМ фл 10 мл (40 │ня
инсулина. Составляет 50-55%│
│ед/мл) │от общей
суточной дозы. Инсулин│
│Протафан
НМ пенф 1,5/3.0 │Протафан НМ
пенф.1,5 мл выписы-│
│мл
N 5 │вается детям
в возрасте до 10│
│Хумулин
NPH фл 10 мл (40 │лет. │
│ед/мл) │ │
│Хумулин
NPH катр. │ │
│1,5/3,0
мл N 5 │ │
│Инсуман
Базал фл 10 мл
│
│
│(40
ед.мл) │ │
│Инсуман
Базал Оптипен │ │
│катр.3,0
мл N5 │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Комбинированные
микстовые │Применяется у больных
сахарным│
│инсулины: │диабетом 2
типа, нуждающихся в│
│Хумулин
М 2
катр. │инсулинотерапии. Вид
препарата│
│1,5/3,0
мл N 5 │подбирается
индивидуально в за-│
│ │висимости от
установленного в│
│Хумулин
М 3
катр. │ходе лечения
соотношения частей│
│1,5/3,0
мл N 5 │короткого и продленного инсули-│
│Микстард-20
пенф. 3,0 мл │нов │
│N
5 │ │
│Микстард-30
пенф. 3,0 мл │ │
│N
5 │ │
│Микстард-40
пенф. 3,0 мл │ │
│N
5 │ │
│Инсуман Комб.
Оптипен │ │
│катр.3,0
мл N5 │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Средства
для введения инсулина:│Шприц-ручки облегчают больным│
│Шприц
ручка БД пен │проведение инсулинотерапии. На│
│Шприц
ручка Новопен │одного больного выписывается две│
│Шприц
ручка Оптипен │шприц-ручки:
для введения корот-│
│Шприц
ручка БД пен мини │кого и
продленного инсулинов. │
│Иглы
к шприцам типа БД
│Предназначена для детей.
│
│пен │Иглы к
шприц-ручкам выписываются│
│Иглы
к шприцам типа Но- │взрослым - 100 игл на год, детям│
│вопен │и подросткам -
200 игл на год. │
│Иглы
к шприцам типа Оп- │Выписывается 400 инсулиновых│
│типен │шприцев в год на одного больно-│
│Инсулиновые
шприцы Мик- │го. │
│рофайн │ │
├───────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│ С целью
профилактики осложнений сахарного
диабета│
│используются
высокоочищенные препараты инсулина:
человеческие и│
│свиные монокомпонентные. В
настоящее время преимущественно│
│используются
препараты человеческого инсулина. │
│ Абсолютными показаниями к
назначению человеческого инсулина│
│являются:
│
│ 1. Впервые выявленный диабет у детей и
подростков. │
│ 2. Беременность у женщин больных сахарным
диабетом. │
│ 3. Аллергия на препараты свиного
инсулина. │
│ 4. Инсулинорезистентность при
использовании препаратов│
│свиного
инсулина. │
│ │
│ Режимы инсулинотерапии: │
│ - инсулин короткого и продленного времени
действия 2 раза в│
│сутки
(утром и вечером). │
│ - интенсифицированная инсулинотерапия: инсулин
короткого│
│времени действия вводится перед каждым основным
приемом пищи (3│
│раза
в день), продленный инсулин 2 раза в
день утром и вечером│
│(возможно перед
сном). Общее число инъекций 3 и более раза в│
│сутки.
│
│ Наиболее прогрессивным режимом введения является│
│интенсифицированный, позволяющий
достигать и поддерживать│
│стойкую компенсацию
диабета. Важным условием
эффективной│
│инсулинотерапии является
гибкая адаптация дозы
инсулина в│
│зависимости
от показателей гликемии и количества хлебных единиц.│
│Для
лучшего контроля гликемии в
утренние часы рекомендуется│
│вводить вечерний
продленный инсулин непосредственно перед сном│
│отдельно
от короткого, который вводится перед ужином. │
│ Для инъекции инсулина могут применяться
специальные инъекторы│
│(шприц-ручки)
типа Новопен (I, II, III), БД пен, Оптипен. │
│
│
│ Показаниями к использованию шприц-ручек
являются: │
│ 1. Резкое
снижение остроты зрения
или слепота вследствие│
│диабетической
ретинопатии. │
│ 2. Ампутация нижней
конечности вследствие диабетической│
│гангрены;
выраженный синдром диабетической стопы. │
│ 3. Сахарный диабет у детей и
подростков. │
│ 4. Больные, имеющие
аргументированные
трудности в│
│использовании
для инъекций одноразовых шприцев. │
│ 5. Больные,
прошедшие обучение в
школе диабета, имеющие│
│высокий уровень
мотивации, проводящие регулярный
контроль,│
│использующие
режим интенсифицированной инсулинотерапии. │
│ 6. Больные
сахарным диабетом 2 типа при назначении смешанных│
│(микстовых)
форм инсулина. │
│
│
│ 2 ДИЕТА.
Рекомендуется оценивать количество
потребляемых│
│углеводов по
системе хлебных единиц. Доза короткого инсулина│
│меняется
в зависимости от количества съедаемых хлебных единиц. │
│
│
│ 3.САМОКОНТРОЛЬ. В основном
используется определение│
│содержания сахара в крови с помощью визуальных
тест-полосок или│
│глюкометра. Оптимальным считается определение гликемии
3-4 раза│
│в
день: натощак утром, перед обедом, перед ужином, на ночь. На│
│первом
этапе следует добиваться, чтобы сахар
крови в каждом из│
│измерений не
превышал 10ммоль/л. При сахаре
крови >15 ммоль/л│
│необходимо проверить
мочу на содержание
ацетона с помощью│
│тест-полосок.
│
│
│
│ 4. ОБУЧЕНИЕ
проводится по специальной
структурированной│
│программе
(25 часов) специально подготовленным медперсоналом. │
│
│
│ Принципы терапии сахарного диабета 2
типа: │
│
│
│ 1. Самоконтроль. │
│ 2. Обучение.
│
│ 3. Диета.
│
│ 4. Физические нагрузки (при отсутствии
противопоказаний). │
│ 5. Пероральные антидиабетические
препараты. │
│ 6. Инсулинотерапия (в
виде монотерапии или в комбинации с│
│пероральными
препаратами). │
│
│
│ Критерии компенсации сахарного диабета II
типа. │
├──────────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────┤
│ Параметр │Компенсация │ Субкомпенсация │ Декомпенсация│
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│гликемия
натощак │ 4,4-6,1 │
<= 7,8 │ >7,8
│
│ (ммоль/л) │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│гликемия
после еды│ 4,4-8,0 │ <=10,0 │
>10,0 │
│ (ммоль/л) │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│HbA1(%) │ <8,0
│ <=9,5 │ >9,5
│
├──────────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┤
│HbA1c
(%) │ <6,5
│ <=7,5 │ >7,5
│
├──────────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────┤
│ Сахарный диабет 2 типа составляет 80-90% от
общего количества│
│больных
сахарным диабетом. В 60-80% случаев сахарный диабет 2│
│типа
сопровождается ожирением различной степени. Выделяют: │
│ 1. сахарный диабет 2 типа с ожирением. │
│ 2. сахарный диабет 2 типа без ожирения. │
│ │
│ Для оценки степени ожирения
определяют индекс массы
тела│
│больного
(ИМТ): ИМТ = масса тела (кг) : рост (м)в квадрате. При│
│нормальной
массе тела ИМТ составляет 19-25 кг/м в квадрате; при │
│избыточной
- ИМТ=25-30 кг/м в квадрате, при ожирении ИМТ>30 кг/м│
│в
квадрате. Тактика лечения во многом зависит от наличия ожире-│
│ния
(см. схемы лечения 1 и 2). │
│
│
│ 1. САМОКОНТРОЛЬ. С
целью самоконтроля преимущественно│
│рекомендуется
визуальное определение содержания глюкозы
в моче│
│(через 1-2
часа после еды) с
помощью тест-полосок. Больной│
│ориентируется на
поддержание аглюкозурии (при
учете│
│индивидуальных терапевтических целей).
В ряде случаев│
│применяется самоконтроль
гликемии: у относительно молодых│
│больных
сахарным диабетом 2 типа, при инсулинопотребном сахарном│
│диабете
2 типа, при изменении почечного порога и т.п. │
│
│
│ 2. ОБУЧЕНИЕ больных сахарным диабетом 2
типа проводится в│
│школах по специальной структурированной программе
(16-18 часов)│
│подготовленным
специалистом.
│
│
│
│ 3. ДИЕТА.
Лечение сахарного диабета 2
типа не может
быть│
│эффективным без соблюдения соответствующей диеты. Диета должна│
│соблюдаться
больным на протяжении всего периода лечения. │
│
│
│
│
│ Основные принципы диеты: │
│ * организация питания, направленного на нормализацию
массы│
│тела;
│
│ * исключение продуктов с высоким содержанием
простых сахаров;│
│ * ограничение содержания
жиров (потребление, в
основном,│
│растительных
жиров и исключение животных жиров); │
│ * дробное питание (5-6 раз в сутки); │
│ * употребление продуктов, богатых
растительными волокнами; │
│ * ограничение приема алкоголя; │
│ * применение бескалорийных
сахарозаменителей. │
│ 4. ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА. При рекомендации физической нагрузки│
│необходимо тщательно
оценить состояние сердечно-сосудистой│
│системы. Физические
нагрузки могут быть
рекомендованы тем│
│больным
диабетом 2 типа, у которых отсутствуют
противопоказания│
│к
их применению. На фоне физической нагрузки происходит снижение│
│гликемии, поэтому
у больных, получающих препараты│
│сульфонилмочевины и/или инсулин, необходимо
принимать меры по│
│профилактике гипогликемических реакций.
Рекомендуемый режим│
│физических
нагрузок: по 30-40 мин 2-3 раза в неделю. │
│
│
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│5.
ПЕРОРАЛЬНЫЕ │Используются
при лечении 70-80%│
│ АНТИДИАБЕТИЧЕСКИЕ │больных диабетом 2 типа в случаях,│
│ ПРЕПАРАТЫ │когда применение
диеты и физи-│
│ │ческих нагрузок не позволяет дос-│
│ │тигнуть компенсации
заболевания.│
│ │Выписываются
ежемесячно. │
│Препараты
сульфонилмочевины:│Являются препаратами
выбора для│
│ │больных
диабетом, не имеющих выра-│
│ │женного ожирения.
Могут вызывать│
│ │гипогликемию. Больным
старческого│
│ │возраста
препараты сульфонилмочеви-│
│ │ны рекомендуется применять с осто-│
│ │рожностью
для того, чтобы избежать│
│ │развития
гипо-гликемии. При почеч-│
│ │ной недостаточности может потребо-│
│ │ваться
уменьшение дозы препарата. │
│ │Не
допускается назначение больному│
│ │двух препаратов
сульфонилмочевины│
│ │одновременно.
Подбор дозы проводит-│
│ │ся индивидуально под контролем уг-│
│ │леводного
обмена. │
│Манинил
1,75 мг, 3,5 мг тб. │Назначается для обеспечения компен-│
│N
120 (микронизированные │сации заболевания
у большинства│
│формы) │больных диабетом.
Начальная доза│
│Манинил
(глибенкламид) │1,75-2,5
мг, максимальная терапев-│
│5
мг тб N 120 │тическая доза - 10 мг x 2
раза в│
│ │сутки (для манинила 5 мг) или 7 мг│
│ │х 2 раза в
день (для манинила 3,5│
│ │мг). │
│ │ │
│Диабетон
80 мг тб N 60 │Назначается при
наличии микро-сосу-│
│ │дистых
осложнений диабета. Началь-│
│ │ная доза
40-80 мг в сутки, │
│ │максимальная
терапевтическая доза│
│ │160 мг x 2
раза в сутки. │
│Амарил
1 мг, 2 мг, 3 мг │Препарат
продолжительного действия│
│таб
N 30 │(24час). Применяется в случаях не-│
│ │эффективного
лечения другими препа-│
│ │ратами сульфонилмочевины. Началь-│
│ │ная доза 1
мг, │
│ │максимальная
терапевтическая доза 8│
│ │мг x 1 раз в
сутки. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Бигуаниды: │Являются препаратами
выбора для ле-│
│Сиофор
(метформин) 500 мг, │чения больных
сахарным диабетом 2│
│850
мг тб. N 60 │типа с
ожирением. Показаны в ка-│
│ │честве моно-
или комбинированной│
│ │терапии с
препаратами сульфонилмо-│
│ │чевины │
│ │Начальная
доза 500 мг вечером, мак-│
│ │симальная терапевтическая доза 500│
│ │мг x 3 раза
или 850 мг x 2 раза в│
│ │сутки. При
решении вопроса о назна-│
│ │чении
бигуанидов следует обязатель-│
│ │но учитывать
наличие у больного│
│ │противопоказаний. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Ингибиторы
альфа-глюкозида- │Показаны в качестве моно- или ком-│
│зы: │бинированной терапии с препаратами│
│Глюкобай
50 мг тб N 30 │сульфонилмочевины
или бигуанидами.│
│ │Начальная доза
50 мг x 3 раза в│
│ │день,
максимальная терапевтическая│
│ │доза 200 мг
x 3 раза в сутки. │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│
│
│ 6. ПОКАЗАНИЯ К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ при сахарном
диабете 2 типа: │
│ * Явные
признаки дефицита инсулина
(снижение веса и│
│кетоацидоз).
│
│ * Хирургические вмешательства, инфекционные
заболевания,│
│острые
макрососудистые поражения. │
│ * Отсутствие стойкой компенсации сахарного
диабета, несмотря│
│на применение
максимальных доз препаратов
сульфонилмочевины│
│(гликемия
натощак > 15 ммоль/л). │
│
│
│ Основные режимы
инсулинотерапии: │
│ 1. Инсулин
продленного действия 1 раз вечером или 2 раза в│
│сутки
(утром и вечером). │
│ 2. Инсулин
короткого и продленного действия 2 раза в сутки│
│(утром
и вечером). В этом случае показано
применение готовых│
│смесей инсулина
(микстовых форм) с определенным соотношением│
│короткого
и продленного инсулинов. │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Препарат
для лечения состоя-│Вводится 1мг в/м больному в состоя-│
│ния
гипогликемии у больных│нии тяжелой гипогликемии с потерей│
│диабетом │сознания или гипогликемической ко-│
│ │мы.
Выписывается детям, подросткам,│
│Глюкаген
1,0 мг фл. │беременным, больным со склонностью│
│ │к развитию
тяжелых гипогликемий. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Средства диагностики
для │Предназначены для
поддержания дли-│
│больных
сахарным диабетом │тельной компенсации
диабета путем│
│(тест-полоски) │проведения
самоконтроля │
│ │Больному
диабетом 1 типа, диабетом│
│Тест-полоски
для визуального│2 типа на инсулинотерапии выписыва-│
│контроля │ется 400 полосок
для определения│
│ │сахара крови
на год. Больному диа-│
│Глюкохром-Д
N50 │бетом 2 типа выписывается 100 по-│
│Глюкоурихром
ДвБМ-"М" N50 │лосок для
определения сахара мочи│
│Кетоурихром
ДвБМ-"М" N50 │на год.
При диабете 1 типа дополни-│
│ │тельно
выписывается на год 50 поло-│
│ │сок для
определения ацетона в моче.│
│ │В случае наличия у
больного глюко-│
│ │метра
указанных моделей выписывает-│
│Тест-полоски
для определения│ся 200 полосок на год. Глюкометры и│
│сахара в
крови с помощью│расходные материалы
к ним больные│
│глюкометров │приобретают
самостоятельно. │
│ │ │
│Ван
Тач для глюкометров │ │
│"Ван
Тач Байзик" и "Ван Тач │ │
│II"
N 50 │ │
│Сателлит
для глюкометра │ │
│"Сателлит"
N50 │ │
│Бетачек
для глюкометра │ │
│"Бетачек"
N50 │ │
│Глюкотренд
Глюкоза для │ │
│глюкометра
"Глюкотренд" N50 │ │
│Суприме
для глюкометра │ │
│"Суприме"
N50 │ │
│Элите
для глюкометра │ │
│"Элите"
N50 │ │
│ │ │
│Препараты
для лечения │При
интраназальном введении у│
│несахарного
диабета: │взрослых доза
составляет 10-40│
│Адиуретин
СД 5 мл фл │мкг/сут в 1-3
приема. Режим дозиро-│
│ │вания
индивидуальный. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Препараты
для лечения забо- │Предназначены для проведения замес-│
│леваний
щитовидной железы: │тительной или супрессивной терапии│
│ │при
гипотиреозе, диффузном токси-│
│L.-тироксин-100
тб N 60 │ческом зобе,
аутоиммунном тиреоиди-│
│L.-тироксин- 50 тб N 60
│те, узловом эутиреоидном
зобе. Су-│
│Тиреокомб
тб N 40 │точная доза
устанавливается индиви-│
│Тиреотом
тб N 60 │дуально в зависимости
от показа-│
│ │ний. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Препарат
для лечения микро- │Назначается в
начальной дозе│
│аденом гипофиза,
синдрома │1/2 таб. 2-3 раза
в сутки с посте-│
│лактореи-аменореи, акроме- │пенным увеличением
дозы (на 1/4│
│галии, болезни
Иценко- │табл. Каждые 1-2 дня) до 5-6 табл.│
│Кушинга: │в день. Продолжительность лечения│
│ │определяется индивидуально и зави-│
│Абергин
тб. 4мг N 30 │сит от
характера заболевания. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Препараты и
средства для │Препараты
гормона роста назначаются│
│лечения
гипофизарного нани-│больным с полностью верифицирован-│
│зма: │ным
диагнозом │
│Биосома
4 МЕ фл. │Гипофизарный
нанизм. Средняя тера-│
│Нордитропин
12 МЕ фл. │певтическая доза 3-4 МЕ/сут в виде│
│Генотропин
16 МЕ фл. │подкожных
инъекций ежедневно с по-│
│Шприцы
типа Генотропин-пен. │мощью
обычного шприца или│
│Иглы
к шприцам "Генотропин- │шприц-ручки (1 шт. на одного боль-│
│пен" │ного).
Выписываются 1 раз в месяц. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Глюко-
и минералокортикоиды:│Показаны при лечении болезни Адди-│
│ │сона, адреногенитального синдрома.│
│Преднизолон
таб. 5 мг │Доза
устанавливается индивидуально.│
│Кортизона
ацетат таб. 25 мг │При
недостаточности надпочечников│
│Кортинефф
(Флоринеф) таб. │кортинефф применяется совместно с│
│0.1
мг │кортизоном. │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Препарат
для лечения прежде-│Разовая доза 3.75 мг.
Вводится в/м│
│временного
полового развития│однократно каждые 28 дней. │
│Декапептил-депо
амп.3,75 мг │ │
└────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Раздел 13
Лечение нефрологических больных
Для иммунодепрессии после трансплантации
почки или при лечении гломерулонефритов (первичных и вторичных, в особенности
волчаночного нефрита) показан Азатиоприн таб. 50 мг (выписывается на основании
назначения нефролога). Применяется в дозе 0,75-2,0 мг/кг веса. Длительность
лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки
применяется пожизненно.
Триамцинолон табл. 4 мг показан как
компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении
гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется
в дозе 4-48 мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения
определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки
применяется пожизненно.
Метипред табл. 4 мг показан как компонент
иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов.
Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 4-48
мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется
лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется
пожизненно.
Энап, Эналаприл таб. 10 и 20 мг показан
как гипотензивный препарат, а также для замедления прогрессирования
диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности любой природы,
независимо от уровня АД, но при уровне креатинина сыворотки крови не более 250
мкмоль/л. При использовании с целью замедления прогрессирования хронической
почечной недостаточности выписывается на основании назначения нефролога.
Применяется в дозе 2,5-10 мг/сутки. Доза и продолжительность лечения
определяются нефрологом.
Гипотензивные препараты: Клофелин,
Федигидин, Кордипин, Амловас, Анаприлин назначаются общепринятым показаниям.
Антибактериальные и уросептические
препараты: Ампициллин тригидрат, Гентамицина сульфат, Доксициклин, Линкомицин
гидрохлорид, Неграм, Нитроксолин, Таривид, Левомицетин, Тарацеф,
Ципрофлоксацин, Эритромицин назначаются по показаниям.
Раздел 14
Лечение урологических заболеваний
Хронический пиелонефрит (некалькулезный)
Антибактериальные препараты
1. Начинать лечение следует с назначения
Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней. При
неэффективности данного препарата необходимо использовать следующие комбинации:
2. Гентамицин (р-р д/ин. 4%) по 2мл (80
мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 8 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по
2 таб. 4 раза в день в течение 10 дней или
3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500
мг) по 1х2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 таб. 4
раза в день в течение 10 дней.
При назначении антибиотиков к лечению
добавляется Нистатин (500 000ЕД) по 1 таб. 4 раза в день.
Спазмолитики
Дротаверин (таб. 40 мг) по 1х 4 раза в
день в течение 10-14 дней.
Растительные препараты
Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт.
ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10
дней.
Хронический цистит
Антибактериальные препараты
1. Начинать лечение следует с назначения
Левомицетина (таб. 500 мг) по 1х4 раза в день в течение 7 дней в комбинации с
Фуразолидоном (таб. 50 мг) по 2х 4 раза в день в течение 7 дней. При
неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:
2. Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в
день в течение 10 дней + Эритромицин (таб. 250 мг) по 2 х 4 раза в день в
течение 10 дней или
3. Ципрофлоксацин, Цифран(таб. 250, 500
мг) по 1х2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4
раза в день в течение 10 дней.
При назначении антибиотиков к лечению
добавляется Нистатин (500 000ЕД) по 1 таб. 4 раза в день.
Спазмолитики
Дротаверин (таб. 40 мг) по 1х 4 раза в
день в течение 10-14 дней.
Растительные препараты
Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт.
ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10
дней.
Хронический простатит
Антибактериальные препараты
1. Начинать лечение следует с назначения
Гентамицина амп. 4% по 2 мл (80 мг) в/м 2 раза в день в течение 8 дней в
комбинации с Нитроксолином (таб. 50 мг) по 3х4 раза в день в течение 10 дней.
При неэффективности указанной терапии
необходимо использовать следующие комбинации:
2. Эритромицин (таб. 250 мг) по 1х4 раза
в день в течение 10 дней в комбинации с Нитроксолином (таб. 50 мг) по 3х4 раза
в день в течение 10 дней.
3. Нитроксолин (таб. 50 мг) по 3х4 раза в
день в течение 10 дней +Сумамед (капс. 250 мг) по 1х 2 раза в день в течение 5
дней.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак (таб. 100 мг) и свечи по 1 х 1
раз в день в течение 10 дней.
Мочекаменная болезнь
Антибактериальные препараты
1. Начинать лечение следует с назначения
Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней.
При неэффективности указанной терапии
необходимо использовать следующие комбинации:
2. Доксициклин (кап. 100 мг) по 1х2 раза
в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4 раза в день в
течение 10 дней или
3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500
мг) по 1х2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4
раза в день в течение 10 дней.
При назначении антибиотиков к лечению
добавляется Нистатин (таб. 500 000ЕД) по 1 х 4 раза в день.
Ферментные ингибиторы
Аллопуринол (таб. 300 мг) по 1х1 раз в
день в течение 90 дней.
Спазмолитики
Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 х 4 раза в
день в течение 10-14 дней.
Растительные препараты
Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт.
ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10
дней или Цистенал (фл. 10 мл) по 10 капель 3 раза в день в течение 10 дней.
Аденома предстательной железы I-II ст.
без нарушения функции верхних мочевых путей
Растительные препараты
Тыквеол (фл.100 мг) по 1 чайн. ложке 3
раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней. Серпенс (капс.160 мг) по 1х2
раза в день в течение 30 дней. При неэффективности - лечение продолжить до 3
месяцев.
Блокаторы альфа - адренорецепторов
Дальфаз (таб. ретард 5 мг) по 1 х 1 раз в
день в течение 60 дней.
Тонокардин (для 27 категории больных) с
аденомой предстательной железы и артериальной гипертонией, доза титруется,
начиная с 2 мг в сутки до 4-6-8 мг под контролем артериального давления из-за
возможности развития ортостатического коллапса, лечение проводится совместно с
кардиологом и урологом.
Психофармакотерапия в условиях общесоматических
лечебно - профилактических учреждений
Применение психотропных средств -
эффективный метод терапии аффективных и эмоционально - волевых расстройств.
При назначении медикаментов надо помнить,
что в связи с инертностью нейрохимических механизмов эффект большинства
психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом
терапии во избежание разочарований и преждевременного прекращения курса лечения
больных предупреждают о постепенном "развертывании потенциала"
лекарственного средства и возможности побочных эффектов. При достижении
устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата также снижают постепенно;
резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены,
ухудшение как психического, так и соматического состояния.
При анализе возможных взаимодействий
препаратов необходимо учитывать влияние не только психотропных, но и
соматотропных средств, которые принимает больной. Их взаимодействие может
привести к изменению действия и ряду побочных эффектов.
Медикаментозное лечение эмоционально -
волевых и аффективных расстройств проводится с помощью следующих групп
препаратов.
Транквилизаторы снимают психические и
соматические проявления тревоги, эмоциональную напряженность, повышают
толерантность к стрессу; оказывают вегетостабилизирующее, миорелаксирующее,
противосудорожное, а часть из них - выраженное гипнотическое действие;
используются для купирования острых тревожно - фобических расстройств
(генерализованная тревога, панические атаки), соматовегетативных кризов, для
лечения ипохондрических фобий и фобий другого содержания, конверсионных и
соматоформных нарушений; в сочетании с тимолептиками - для лечения депрессий.
Однако в отдельных случаях, при длительном курсе лечения, применение
транквилизаторов связано с риском лекарственной зависимости.
Мезапам (таб. 10 мг)
Показания: неврозы, невротические
симптомы при алкоголизме.
Способ применения и дозы: внутрь, по
10-20 мг 2-3 раза в день (суточная доза 60-70 мг) не более 2 мес.
Нозепам (таб. 10 мг)
Показания: неврозы, психопатия, тревожные
и депрессивные состояния, бессонница, судорожные состояния.
Взаимодействие: несовместимость с
ингибиторами моноаминоксидазы, алкоголем.
Способ применения и дозы: внутрь,
независимо от приема пищи по 5-10 мг с увеличением в дальнейшем до средней
разовой дозы 20-30 мг 3 раза в день.
Реладорм (таб. п/о)
Показания: бессонница, затрудненное
засыпание, прерывистый короткий сон.
Способ применения и дозы: внутрь, как снотворное:
1/2-1 таблетка за 1 час до сна; как успокаивающее: 1/4-1/2 таблетки 1-2 раза в
день.
Сонапакс (драже.10 мг)
Показания: эндогенные депрессии,
навязчивые идеи, тик, состояния возбуждения, неврозы с фобиями, токсикомания,
алкоголизм.
Способ применения и дозы: внутрь, в
среднем, 10-50 мг 3-4 раза в сутки, в стационаре (не более 5 нед.) - до 800 мг
в сутки.
Детям от 4 мес. до 7 лет - 1-20 мг в
сутки в 2-3 приема, от 8-14 лет - 20-30 мг, от 15-18 лет - 30-50 мг.
Антидепрессанты повышают патологически
измененный гипотимический аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией
идеомоторные и соматовегетативные нарушения; часть из них обладают седативными
и гипнотическими свойствами; применяются не только для купирования депрессий,
но и при длительной поддерживающей тимолептической и профилактической
(нормотимической) терапии. Эффективны также при тревожно - фобических
(используются для купирования панических атак) и обсессивно - компульсивных
расстройствах. Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой
чувствительности (используются при лечении идиопатических алгий и алгий другого
происхождения), оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных
кризах, эффективны при энурезе. Побочные эффекты, сопровождающие применение антидепрессантов,
обсуждаются ниже.
Апо-амитриптилин, Амизол (таб. 25 мг)
Показания: депрессии различного генеза,
реактивные, инволюциные и шизофренические психозы, шизофрения.
Взаимодействие: усиливает эффект
ингибиторов МАО, алкоголя, вазопрессорных аминов, барбитуратов; ослабляет
гипотензивное действие гуанетидина.
Способ применения и дозы: внутрь по 25-30
мг в день с последующим увеличением дозы до 100-300 мг в сутки в 2 приема. Не
следует одномоментно прекращать лечение (постепенное снижение дозы).
Мелипрамин (драже.25 мг)
Показания: эндогенные депрессии
(периодическая, депрессивная фаза маниакально - депрессивного психоза);
инволюционная депрессия; ночное недержание мочи.
Взаимодействие: несовместим с алкоголем,
ингибиторами моноаминоксидазы (усиление психостимулирующего действия), снижает
эффективность фенитоина и альфа - адреноблокаторов. Холинолитики, фенотиазины и
бензодиазепины усиливают седативное и центральное холинолитическое действие.
Способ применения и дозы: внутримышечно
по 25 мг по 3 раза в день в сочетании с оральным приемом 25 мг; ежедневно дозу
можно увеличивать на 25 мг. Через 7 дней начинают снижение дозы до
поддерживающей (по 25 мг/сутки) и орально назначают 50 мг. С 13 дня - только
оральное назначение 350 мг/сутки за 3 приема.
Портал (кап.20 мг)
Показания: депрессия, булимия, обсессивно
- компульсивный синдром (навязчивые мысли и действия).
Взаимодействие: несовместим с
ингибиторами МАО (с момента прекращения приема ингибиторов МАО до начала
терапии флуоксетином должно пройти как минимум 14 дней. После прекращения
приема флуоксетина до начала терапии ингибиторами МАО - как минимум 5,
возможно, более недель). Изменяет уровень лития в крови. В сочетании с
триптофаном и фенитоином повышается вероятность развития побочных эффектов.
Способ применения и дозы: при депрессии
начальная доза 20 мг в день (утром). Увеличение дозы (при отсутствии
клинического эффекта) возможно через несколько недель после консультации врача.
Дозы более 20 мг в день принимаются утром и днем. Больным с выраженными нарушениями
функций печени или почек, а также пожилым, имеющим сопутствующие заболевания,
рекомендуется снижение суточной дозы. При булимии - суточная доза 60 мг (в 3
приема). Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг.
Нормотимики оказывают профилактическое
действие при фазно протекающих аффективных заболеваниях; регулируют аффективные
проявления, оказывая выраженное антиманиакальное, а в некоторых случаях
тимолептическое действие.
Лития карбонат (таб. п/о 25 мг)
Показания: маниакальные состояния различного
генеза, фазнопротекающие психозы.
Способ применения и дозы: внутрь, начиная
с 0,6-0,9 г в день в 3-4 приема, затем доводят суточную дозу до 1,5-2,1 г.
Высшая суточная доза 2,4 г. Профилактическая доза - 0,6-1,2 г/сутки.
Карбамазепин
Показания: эпилепсия, невралгия, психозы,
абстинентный синдром.
Взаимодействие: несовместим с
ингибиторами МАО, препаратами лития. Ослабляет эффект гормональных
противозачаточных средств и антикоагулянтов (производные кумарина), понижает
толерантность к алкоголю (во время лечения следует отказаться от употребления
алкоголя). Действие уменьшают тетрациклины, эритромицин, изониазид, верапамил,
дилтиазем, декстропропоксифен, вилоксалин, циметидин.
Способ применения и дозы: внутрь по
200-300 мг с постепенным повышением дозы до 600-1200 мг в сутки. Кратность
назначения 3-4 (для таблеток ретард 1-2) раза в сутки. Детям - 10-20 мг/кг в
сутки.
Ноотропы (церебропротекторы) положительно
влияют на мнестико - интеллектуальные функции (улучшают память, облегчают
процесс обучения), стимулируют нейрометаболические процессы, повышая
устойчивость организма к различным неблагоприятным факторам, в частности к
гипоксии (церебропротекторное действие). Эффективны при острой или резидуальной
органической церебральной недостаточности, при органических заболеваниях ЦНС,
умственной отсталости, явлениях соматогенной астении и астенических состояниях
другого генеза; в комбинации с тимолептиками используются для лечения
депрессий.
Пирацетам (кап.400 мг)
Показания: хронические и острые нарушения
мозгового кровообращения, коматозные и субкоматозные состояния после травм и
интоксикаций головного мозга, заболевания ЦНС, сопровождающиеся снижением
интеллектуально - мнестических функций, депрессии различной этиологии,
психоорганический синдром с преобладанием признаков астении и адинамии; в
качестве вспомогательного средства при плохой переносимости нейролептиков с
целью устранения или предотвращения вызываемых ими сомато - вегетативных,
неврологических или психических осложнений; для купирования абстинентных пре- и
делириозных состояний при алкоголизме и наркомании, в случае отравления
алкоголем, морфином и т.д.
Способ применения и дозы: внутрь, при
хронических состояних 1,2-2,4 г в сутки (до 3,2 г в сутки и более) в 3-4
приема. Курс от 2-3 нед. до 2-6 мес.
Лечение расстройств сна
Нарушение сна - одна из наиболее частых
жалоб у соматических больных. Бессонница относится к так называемым общим
симптомам - может быть составной частью аффективного синдрома, а также
выступать в связи с проявлениями соматического заболевания.
Для улучшения ночного сна в первую
очередь целесообразно по возможности устранить болезненные проявления,
препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения. Необходимо также
отменить вечерний прием психотропных и соматотропных средств, которые могут
повлечь бессонницу (антидепрессанты со стимулирующим эффектом, ноотропы,
стимуляторы, эфедрин - содержащие бронходилататоры, диуретики,
кортикостероидные и тиреоидные препараты), а также бета - адреноблокаторов, в
некоторых случаях провоцирующих сновидения и ночные кошмары.
Коррекция расстройств сна чаще проводится
транквилизаторами бензодиазепинового ряда (реладорм, феназепам) или вечерним
приемом амитриптилина (антидепрессанта с седативным эффектом). Однако
применение бензодиазепинов может оказаться нежелательным в связи с возможностью
побочных эффектов, усугубляющих соматическую патологию (миорелаксация,
гипотензия, атаксия, угнетение функций дыхательного центра). В случае плохой
переносимости бензодиазепинов можно использовать седативный нейролептик
сонапакс.