Приказ Минздрава РФ от 05.03.1999 N 76 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

5 марта 1999 г.

N 76

О ВВЕДЕНИИ ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ПО ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

У ДЕТЕЙ

В целях совершенствования диагностики заболеваний органов пищеварения у детей посредством систематизации современных подходов к диагностике больных и унификации диагностического процесса

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести в действие с 01.03.99 инструктивно-методические указания по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей (далее Указания) (приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить работу подведомственных учреждений здравоохранения педиатрического профиля в соответствии с Указаниями.

3. Департаменту научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений (Сергиенко В.И.) поручить Нижегородскому НИИ детской гастроэнтерологии разработать и представить в Минздрав России на утверждение протоколы лечения больных детей с заболеваниями органов пищеварения. Срок - 01.06.99 г.

4. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению в работу Указаний.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стуколову Т.И.

Министр здравоохранения

Российской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

Приложение

к приказу Минздрава России

от 05.03.1999 г. N 76

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Настоящие Указания разработали: Варначева Л.Н., Волков А.И., Дикушин А.Н., Жукова Е.А., Ипатов Ю.П., Карпова С.С., Копейкин В.Н., Кулик Н.Н., Макарова И.Б., Сазанова Н.Е., Успенская И.Д., Чередниченко А.М., Шабунина Е.И., Щельцина Н.Ю.

Настоящие Указания внесены на утверждение Нижегородским научно-исследовательским институтом детской гастроэнтерологии Минздрава России.

Настоящие указания утверждены приказом Минздрава России от 05.03.99 N 76.

Указания вводятся впервые.

Ведение настоящих Указаний осуществляется Нижегородским институтом детской гастроэнтерологии Минздрава России (ННИИДГ). Система ведения предусматривает взаимодействие ННИИДГ со всеми заинтересованными организациями и ведомствами.

Своевременная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей во многом определяет уровень здоровья взрослого населения России, так как истоки тяжелых форм гастроэнтерологических заболеваний следует искать в детском возрасте.

К основополагающим решениям проблемы следует отнести раннюю и достоверную диагностику заболеваний органов пищеварения у детей, уровень которой определяется степенью подготовки врача-специалиста. Вместе с тем, полноценный клинический успех обеспечивается адекватным и последовательным выполнением современных диагностических манипуляций.

Использование предлагаемых алгоритмов диагностики многообразных форм заболеваний органов пищеварения у детей систематизирует клиническое мышление у педиатров и направлено на решение основных проблем: раннее выявление, сокращение сроков обследования больного ребенка на доклиническом и клиническом этапах, а, следовательно, и своевременное назначение комплекса лечебных мероприятий.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Настоящие алгоритмы устанавливают общие требования к диагностике гастроэнтерологических заболеваний у детей. Положения настоящих алгоритмов подлежат применению практическими врачами амбулаторно-поликлинической и стационарной педиатрической службы.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих алгоритмах использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр) // Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995.

СОКРАЩЕНИЯ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

РПГА - реакция пассивной гемаглютинации

Ig - иммуноглобулины

Na - натрий

K - калий

Ca - кальций

P - фосфор

Fe - железо

Mg - магний

Zn - цинк

F - фтор

Cl - хлор

5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

5.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭЗОФАГИТА

Эзофагит (К 20; К21.0; К22.1) - воспаление слизистой оболочки пищевода.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - острое или посте-│

│пенное │

│- связь начала заболевания с воздействием│

│механических, термических, химических фак-│

│торов на слизистую оболочку пищевода или│

│перенесенными инфекциями (скарлатина, диф-│

│терия, грипп, респираторно-вирусная инфек-│

│ция) │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли за грудиной │

│- отрыжка │

│- рвота │

│- срыгивание (у детей грудного возраста) │

│- изжога │

│- дисфагия │

│- клинические признаки анемии │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Эндоскопия пищевода. │

ЛАБОРАТОРНАЯ │Катаральный эзофагит: │

ДИАГНОСТИКА │- гиперемия │

│- отек слизистой оболочки │

│- утолщение и ригидность складок │

│Фиброзный эзофагит: │

│- диффузный отек │

│- гиперемия слизистой оболочки │

│- фибринозные наложения белого цвета │

│- легкая ранимость слизистой оболочки во│

│время исследования │

│Фибринозно-эрозивный эзофагит: │

│- фибринозный эзофагит │

│- множественные дефекты слизистой оболочки│

│различных размеров и форм │

│Эрозивно-язвенный эзофагит: │

│- отечность и гиперемия слизистой оболочки│

│- кровоизлияния │

│- эрозивные и глубокие язвенные дефекты │

│- ригидность стенок пищевода │

│- большое количество слизи и геморрагичес-│

│кого содержимого │

│2. Рентгеноскопия верхних отделов желудоч-│

│но-кишечного тракта: │

│- наличие желудочно-пищеводного рефлюкса │

│- снижение тонуса пищевода │

│- ригидность и извилистость складок сли-│

│зистой пищевода │

│3. Гистологическое исследование биоптата│

│слизистой оболочки пищевода: │

│- лимфоцитарная и плазматическая инфиль-│

│трация │

│- полнокровие сосудов подслизистого слоя │

│- уплощение базального слоя многослойного│

│плоского эпителия гиперплазия эпителия и│

│желез кардии │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- врожденные аномалии пищевода │

ДИАГНОЗ │- заглоточный абсцесс │

└──────────────────────────────────────────┘

5.2. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДКА

Функциональные расстройства желудка (К31) - заболевание, характеризующееся секреторными и (или) моторными нарушениями желудка при отсутствии в нем воспалительно-дистрофических изменений.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - острое или посте-│

│пенное │

│- длительность заболевания не более 6 ме-│

│сяцев │

│- связь заболевания с алиментарными нару-│

│шениями, глистными инвазиями, перенесенны-│

│ми кишечными заболеваниями │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в верхних отделах живота, нестой-│

│кие, не связанные с приемом пищи │

│- отрыжка │

│- тошнота │

│- изжога │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │болезненность при пальпации верхних отде-│

КАРТИНА │лов живота │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Эндоскопия желудка: │

ЛАБОРАТОРНАЯ │- моторные нарушения │

ДИАГНОСТИКА │2. Исследование функционального состояния│

│путем желудочного зондирования, РН-метрии│

│или беззондовых методов (ацидотест, тест│

│на уропепсин, саливарный ацидотест): │

│- секретообразование /\, \/, N │

│- кислотообразование /\, \/, N │

│3. Эхография: │

│- моторные нарушения │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- хронический гастрит │

ДИАГНОЗ │- хронический гастродуоденит │

│- заболевания желчевыводящих путей │

└──────────────────────────────────────────┘

5.3. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

ГАСТРИТА, ГАСТРОДУОДЕНИТА С СОХРАНЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ

Хронический гастрит (гастродуоденит) с сохраненной секрецией (К29) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, проявляющееся нарушением физиологической регуляции, расстройством секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное │

│- течение - волнообразное с сезонными│

│обострениями │

│- связь заболевания с алиментарными нару-│

│шениями, перенесенными инфекционными забо-│

│леваниями, длительным приемом лекарствен-│

│ных средств, пищевой аллергией │

│- наследственная предрасположенность │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе через 1-1,5 часа после│

│еды, преимущественно в эпигастральной об-│

│ласти │

│- изжога │

│- отрыжка │

│- запоры │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- болезненность при пальпации в пилородуо-│

КАРТИНА │денальной области │

│- симптом Менделя +, ++ │

│- симптомы хронической интоксикации: сла-│

│бость, повышенная утомляемость, вегетатив-│

│ные нарушения │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Эндоскопия: │

ЛАБОРАТОРНАЯ │- гиперемия слизистой │

ДИАГНОСТИКА │- отечность слизистой оболочки антрального│

│отдела желудка и/или двенадцатиперстной│

│кишки │

│- подслизистые кровоизлияния │

│- единичные эрозии │

│- спазм привратника │

│- рефлюкс дуоденального содержимого │

│2. Исследования функционального состояния│

│желудка путем желудочного зондирования,│

│РН-метрии, беззондовых методов (ацидотест,│

│тест на уропепсин, саливарный ацидотест): │

│- секретообразование /\, N │

│- кислотообразование /\, N │

│- ощелачивающая функция N │

│3. Рентгенография: │

│- грубый рельеф слизистой оболочки желудка│

│и двенадцатиперстной кишки │

│- сегментирующая перистальтика │

│- беспорядочное распределение контраста │

│4. Гистологическое исследование биоптата│

│слизистой желудка: │

│- поверхностные и дистрофические изменения│

│эпителия │

│- лимфоплазмоцитарная инфильтрация собст-│

│ной пластинки │

│- капилляростаз │

│- выявление H. pylori │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- функциональное расстройство желудка │

ДИАГНОЗ │- язвенная болезнь желудка и двенадцати-│

│перстной кишки │

│- дискинезии желчевыводящих путей │

│- хронический холецистит │

└──────────────────────────────────────────┘

5.4. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА,

ГАСТРОДУОДЕНИТА С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Хронический гастрит (гастродуоденит) с секреторной недостаточностью (К29) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, проявляющееся нарушением физиологической регуляции, атрофией, расстройствами секреторной, моторной, инкреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное │

│- течение рецидивирующее с сезонными│

│обострениями │

│- связь заболевания с инфицированием H.py-│

│lori, алиментарными нарушениями, перене-│

│сенными инфекционными заболеваниями, пище-│

│вой аллергией, длительным приемом лекар-│

│ственных средств │

│- наследственная предрасположенность │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- ранние боли в животе, сразу после еды │

│- тяжесть в эпигастральной области │

│- сниженный аппетит │

│- тошнота │

│- отрыжка пищей, воздухом │

│- склонность к поносам │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │болезненность при пальпации в верхней и│

КАРТИНА │средней трети эпигастральной области │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Эндоскопия: │

ЛАБОРАТОРНАЯ │- бледность, сглаженность слизистых желуд-│

ДИАГНОСТИКА │ка и двенадцатиперстной кишки │

│- отек и повышенная ранимость слизистой │

│- гиперплазия слизистой │

│- субатрофия слизистой оболочки │

│- эрозии │

│- геморрагии │

│2. Исследование функционального состояния│

│желудка путем фракционного желудочного│

│зондирования, РН-метрии, беззондовых мето-│

│дов (ацидотест, тест на уропепсин, сали-│

│варный ацидотест): │

│- секретообразование N │

│- кислотообразование /\ │

│- ферментообразование /\, \/, N │

│- ощелачивающая функция N │

│3. Рентгеноскопия, рентгенография: │

│- рельеф слизистых оболочек желудка и две-│

│надцатиперстной кишки сглажен │

│- вялая перистальтика │

│- ускоренная эвакуация контраста │

│4. Гистологическое исследование биоптата│

│тела желудка и двенадцатиперстной кишки: │

│- поверхностные и диффузные изменения сли-│

│зистых оболочек желудка и двенадцатипер-│

│стной кишки │

│- дистрофические изменения эпителия │

│- лимфоплазмоцитарная инфильтрация соб-│

│ственной пластинки │

│- капилляростаз │

│- фиброзирование │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- функциональное расстройство желудка │

ДИАГНОЗ │- язвенная болезнь желудка и двенадцати-│

│перстной кишки │

│- дискинезия желчевыводящих путей │

│- хронический холецистит │

└──────────────────────────────────────────┘

5.5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

Язва желудка (К25) - хроническое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка, склонность к рецидивированию и прогрессированию патологического процесса.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало - постепенное │

│- течение - рецидивирующее с сезонными│

│обострениями │

│- наследственная предрасположенность │

│- связь с алиментарными нарушениями │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли за мечевидным отростком, в эпигаст-│

│ральной области через 0,5-1,5 часа после│

│приема пищи │

│- изжога │

│- рвота │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- при пальпации болезненность и напряжение│

КАРТИНА │брюшной стенки в эпигастрии │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Эндоскопическое исследование желудка: │

ЛАБОРАТОРНАЯ │- язвенный дефект I, II стадии на фоне│

ДИАГНОСТИКА │воспаления и субатрофии слизистой оболочки│

│желудка │

│- язвенный рубец III, IV стадии │

│- рубцово-язвенная деформация │

│2. Исследование функционального состояния│

│желудка путем фракционного желудочного│

│зондирования, РН-метрия, беззондовых мето-│

│дов (ацидотест, тест на уропепсин, сали-│

│варный ацидотест): │

│- секретообразование N, /\ │

│- кислотообразование N, /\ │

│- ферментообразование N, \/ │

│- ощелачивающая функция \/ │

│3. Проба на H.pylori +, ++, +++ │

│4. Гемограмма: │

│- гемоглобин N, \/ │

│- эритроциты N, /\ │

│- цветной показатель N, \/ │

│- ретикулоциты N, /\ │

│5. Анализ кала на скрытую кровь +/- │

│6. Гистологическое исследование биоптата│

│слизистой желудка: │

│- острое воспаление с инфильтрацией и ста-│

│зом │

│- атрофия разной степени выраженности │

│7. Рентгенографическое исследование: │

│Абсолютные признаки: │

│- язвенная "ниша" │

│- рубцово-язвенная деформация │

│Вспомогательные признаки: │

│- усиленная моторика │

│- конвергенция складок │

│- локальный спазм │

│- деформация стенки │

│- ускоренная эвакуация бариевой массы из│

│желудка │

│8. Эхография: │

│- утолщение стенки желудка │

│- большое количество слизи │

│- нарушение эвакуации │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- симптоматические язвы │

ДИАГНОЗ │- опухоли │

│- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы │

│- дивертикулез │

└──────────────────────────────────────────┘

5.6. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЫ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язва двенадцатиперстной кишки (К26) - хроническое заболевание, характеризующееся воспалительно-декструктивными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, склонность к рецидивирующему течению с прогрессированием процесса.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- течение рецидивирующее с сезонными│

│обострениями │

│- наследственная предрасположенность │

│- связь заболевания с психоэмоциональными│

│перегрузками │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе до еды, ночные │

│- изжога │

│- отрыжка кислым │

│- склонность к запорам │

│- эмоциональная лабильность │

│- головные боли │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- при пальпации болезненность в проекции│

КАРТИНА │двенадцатиперстной кишки │

│- астеновегетативные проявления │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Эндоскопическое исследование двенадца-│

ЛАБОРАТОРНАЯ │типерстной кишки: │

ДИАГНОСТИКА │ - язвенный дефект (I, II стадии) на фоне│

│воспаления и гиперплазии слизистой оболоч-│

│ки │

│- язвенный рубец (III, IV стадии) │

│- рубцово-язвенная деформация │

│2. Исследование функционального состояния│

│желудка путем желудочного зондирования,│

│РН-метрии, беззондовых методов (ацидотест,│

│тест на уропепсин, саливарный ацидотест); │

│- секретообразование /\ │

│- кислотообразование /\ │

│- ферментообразование /\, N │

│- нарушение ощелачивающей функции желудка │

│3. Проба на H. pylori +, ++, +++ │

│4. Гемограмма: │

│- гемоглобин N, \/ │

│- эритроциты N, \/ │

│- цветной показатель N, \/ │

│- ретикулоциты N, /\ │

│5. Анализ кала на скрытую кровь +/- │

│6. Гистологическое исследование биоптата│

│двенадцатиперстной кишки: │

│- острое воспаление с инфильтрацией и пол-│

│нокровием │

│- гиперплазия дуоденальных желез │

│- разрастание соединительной ткани │

│7. Рентгенография. │

│Абсолютные признаки: │

│- "ниша" │

│- рубцово-язвенные деформации │

│Вспомогательные признаки: │

│- усиленная моторика │

│- конвергенция складок │

│- гиперсекреция │

│- локальный спазм │

│- деформация стенки органа │

│- быстрое прохождение бариевой массы по│

│двенадцатиперстной кишке │

│8. Эхографическое исследование: │

│- утолщение стенки кишки │

│- большое количество слизи │

│- моторные нарушения │

│9. Дополнительные лабораторные признаки│

│при исследовании желудочного сока: │

│- спонтанный НСТ-тест /\ │

│- индуцированный НСТ-тест \/ │

│- спонтанная хемилюминисценция /\ │

│- индуцированная хемилюминисценция \/ │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- симптоматические язвы │

ДИАГНОЗ │- синдром Золлингера-Эллисона │

└──────────────────────────────────────────┘

5.7. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДИСКИНЕЗИЙ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

(гипермоторная, гипомоторная, смешанная)

Дискинезия желчного пузыря (К82.8) - заболевание, обусловленное нарушением моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное │

│- течение - хроническое │

│- связь заболевания с нервно-эмоциональным│

│напряжением, гипокинезией, гиподинамией,│

│дисгармональными расстройствами, алимен-│

│тарными нарушениями, инфекциями │

│- наследственная предрасположенность │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в правом подреберье без иррадиации │

│При гипермоторной: │

│- кратковременные │

│- схваткообразные │

│- режущие, колющие │

│- связаны с физическим перенапряжением и│

│отрицательными эмоциями │

│При гипомоторной: │

│- тупые, ноющие │

│- длительные │

│- возникают при переохлаждении и нарушении│

│режима питания │

│- тошнота │

│- отрыжка │

│- изжога │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │10. Эхография. │

ЛАБОРАТОРНАЯ │Гипермоторная дискинезия: │

ДИАГНОСТИКА │- сокращение желчного пузыря более 60% на│

│40-й минуте │

│Гипомоторная дискинезия: │

│- сокращение желчного пузыря менее 50% на│

│40-й минуте │

│- спазм протоков (сокращение желчного пу-│

│зыря на 10-20-й минуте) │

│- аномалии желчного пузыря │

│11. Фракционное дуоденальное зондирование.│

│Гипермоторная дискинезия: │

│- объем порции "В" \/, N │

│- пузырный рефлекс /\ │

│- опорожнение /\ │

│Гипомоторная дискинезия: │

│- объем порции "В" /\ │

│- пузырный рефлекс N │

│- опорожнение \/ │

│Микроскопия желчи: │

│- слизь в небольшом количестве │

│- кристаллы холестерина │

│- микробы │

│Биохимический анализ желчи: │

│- суммарное содержание желчных кислот /\ │

│- урокиназа \/ │

│- гистидаза \/ │

│12. Холецистография: │

│- осевые деформации │

│- фиксированные перегибы тел желчного пу-│

│зыря │

│- объем желчного пузыря - │

│< 35% - гипотоническая дискинезия │

│> 35% - гипертоническая дискинезия │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- хронический холецистит │

ДИАГНОЗ │- хронический гастродуоденит │

│- язва двенадцатиперстной кишки │

└──────────────────────────────────────────┘

5.8. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Хронический холецистит (К81.1) - хроническое воспаление желчного пузыря.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное │

│- течение - хроническое, волнообразное │

│- связь заболевания с дискинетическими│

│расстройствами и аномалиями желчного пузы-│

│ря, инфекционным фактором, дисгармоничес-│

│кими расстройствами, нервно-эмоциональным│

│напряжением, алиментарными нарушениями │

│- наследственная предрасположенность │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе - сильные, приступообраз-│

│ные, тупые в правом подреберье │

│- боли кратковременные и длительные, свя-│

│занные с погрешностями в питании, физичес-│

│кой нагрузкой, психоэмоциональными рас-│

│стройствами, интеркурентными заболеваниями│

│- иррадиация болей - правое подреберье,│

│под лопатку │

│- тошнота │

│- отрыжка │

│- изжога │

│- запоры │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи│

КАРТИНА │+, ++, +++ │

│- мышечное напряжение - правое подреберье │

│- симптомы интоксикации │

│- повышение температуры тела │

│- печень по срединно-ключичной линии │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │1. Гемограмма: │

ЛАБОРАТОРНАЯ │- СОЭ /\, N │

ДИАГНОСТИКА │- лейкоциты /\, N │

│- нейтрофильный сдвиг │

│2. Фракционное дуоденальное зондирование │

│Микроскопическое исследование желчи: │

│- эпителий (мелкопризматический, широкок-│

│руглоклеточный, удлиненный цилиндрический)│

│- рН (6,0-6,5-7,0) │

│- скопление слизи, обломков лейкоцитов │

│- кристаллы холестерина,билирубината каль-│

│ция │

│- микробы │

│Биохимическое исследование желчи: │

│- концентрация билирубина \/ │

│- спектр желчных кислот \/ │

│- щелочная фосфотаза \/ │

│3. Эхография: │

│ - уплотнение, утолщение стенок желчного│

│пузыря и протоков │

│- повышение эхогенности желчи │

│- наличие хлопьев слизи │

│4. Биохимические исследования крови: │

│- глобулиновые фракции (альфа 1, альфа 2,│

│бета, гамма) /\ │

│- щелочная фосфотаза /\ │

│- тимоловая проба /\ │

│- фибриноген /\ │

│- С-реактивный белок +, ++ │

│- аминотрансферазы /\ │

│- билирубин /\ │

│- липопротеиды /\ │

│5. Холецистография: │

│- деформация, аномалии развития желчного│

│пузыря │

│- ослабление концентрационной способности│

│II-III-IV степени │

│6. Панкреатохолангиография: │

│- рубцовые стриктуры большого дуоденально-│

│го соска │

│- недостаточность большого дуоденального│

│соска │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕЦИАЛЬНЫЙ │- язва двенадцатиперстной кишки │

ДИАГНОЗ │- язва желудка │

│- хронический панкреатит │

│- дискинезия желчного пузыря │

│- хронический гастродуоденит │

└──────────────────────────────────────────┘

5.9. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) (К80) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное или│

│острое │

│- течение - хроническое или латентное │

│- связь заболевания с длительным приемом│

│лекарственных средств, способствующих ли-│

│тогенности желчи, дисгармональными рас-│

│стройствами, гипокинезией, гипотонией, вы-│

│сококалорийной пищей с большим содержанием│

│жира, холестерина, сахарозы, нервно-эмоци-│

│ональным напряжением, инфекционным факто-│

│ром │

│- наследственная предрасположенность │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ <*> │- боли в правом подреберье (желчно-пузыр-│

│ная колика) │

│- тошнота │

│- рвота │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- кратковременная желтуха │

КАРТИНА │- пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи│

│+, ++, +++ │

│- мышечное напряжение в правом подреберье│

│+, ++, +++ │

│- размеры печени увеличены в острый период│

│- симптомы интоксикации │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО - │13. Гемограмма: │

ЛАБОРАТОРНАЯ │- СОЭ /\ │

ДИАГНОСТИКА │- лейкоциты /\ │

│- нейтрофильный сдвиг │

│14. Эхография: │

│- в просвете пузыря округлое, подвижное,│

│плотное образование, за которым имеется│

│"акустическая" тень │

│15. Холецистография: │

│- дефекты наполнения │

│- тени повышенной плотности в области про-│

│екции желчного пузыря │

│16. Биохимическое исследование крови: │

│- билирубин /\ │

│- холестерин /\ │

│- желчные кислоты /\ │

│- лейцинаминопептидаза /\ │

│17. Фракционное дуоденальное зондирование:│

│- в порции "В" мелкие камни, песок, крис-│

│таллы │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- хронический холецистит │

ДИАГНОЗ │- язва двенадцатиперстной кишки │

│- хронический панкреатит │

└──────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> - возможно бессимптомное течение желчнокаменной болезни.

5.10. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

Хронический вирусный гепатит (В12) - пролонгированный (более 6 месяцев) воспалительный процесс в печени вирусной этиологии, стационарного или прогрессирующего течения без признаков портальной гипертензии на фоне генетически детерминированного дефицита макрофагального и клеточного иммунитета.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное или ла-│

│тентное │

│- течение - длительное, рецидивирующее │

│- связь заболевания с перенесенным острым│

│вирусным гепатитом В, С, Д │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- тупые боли в животе, чаще в правом под-│

│реберье │

│- слабость, утомляемость │

│- носовые кровотечения │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- астеновегетативные и диспепсические│

КАРТИНА │проявления │

│- геморрагический синдром │

│- лихорадка │

│- артриты │

│- полисерозиты преходящие │

│- непостоянная субикретичность кожи и сли-│

│зистых │

│- телеангиоэктазии и пальмарная эритема │

│- болезненность при пальпации в правом│

│подреберье │

│- увеличение печени правой и левой долей│

│до 3-5 см из-под края реберной дуги с уп-│

│лотненным ровным краем │

│- непостоянное увеличение селезенки │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЛАБОРАТОРНО - │1. Гемограмма: │

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ │- СОЭ /\, /\/\, /\/\/\ │

ДИАГНОСТИКА │2. Анализ мочи на уробинин +, ++ │

│3. Биохимические и иммунологические анали-│

│зы крови. │

│Синдром цитолиза: │

│- аланиновая трансфераза (АлАТ) /\, │

│/\/\, /\/\/\ │

│- аспарагиновая трансфераза (АсАТ) /\, │

│/\/\, /\/\/\ │

│- фруктозо-моно-фосфатальдолаза (ФМФА) /\,│

│/\/\, /\/\/\ │

│- алкогольдегидрогеназа (АДГ) /\ │

│-глутатион-S-трансфераза сыворотки крови │

│/\ │

│Синдром мезенхимального воспаления: │

│- гамма-глобулины /\, /\/\, /\/\/\ │

│- тимоловая проба /\, /\/\, /\/\/\ │

│- СРБ +, ++, +++ │

│- фибриноген /\, /\/\ │

│- иммуноглобулины G /\, /\/\, /\/\/\ │

│- циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) │

│/\, /\/\, /\/\/\ │

│- нейтрофильный фагоцитоз /\ │

│- спонтанный НСТ-тест /\, /\/\ │

│- индуцированный НСТ-тест \/, \/\/ │

│- выявление антител к компонентам печеноч-│

│ной клетки и гладкой мускулатуре │

│Синдром холестаза: │

│- холестерин │

│- активность щелочной фосфатазы /\, /\/\ │

│- билирубин непрямой, связанный /\, /\/\ │

│- гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) /\, /\/\│

│Синдром гепато-целлюлярной недостаточнос-│

│ти: │

│- альбумины \/, \/\/, \/\/\/ │

│- глутатион восстановленный \/, \/\/ │

│- церулоплазмин \/ │

│- холестерин \/ │

│- холинэстераза \/, \/\/ │

│- протромбин \/, \/\/, \/\/\/ │

│4. Эхография печени: │

│- увеличение печени │

│- повышение эхогенности паренхимы печени │

│- неравномерность, неоднородность, расши-│

│рение мелких ветвей печеночных вен │

│5. Детоксирующая функция печени: │

│- бромсульфалеиновая проба /\, /\/\ │

│- антипириновый тест /\, /\/\ │

│- активность глутатиогн-S-трансферазы│

│(ГST) \/, \/\/ │

│- Р-белки /\ │

│6. Оценка состояния клеточного иммунитета:│

│- снижение абсолютного и относительного│

│содержания Т-клеток │

│- угнетение бластной трансформации лимфо-│

│цитов │

│7. Гистологическое исследование биоптата│

│печени. │

│Портальный гепатит: │

│- очаговая гистиолимфацитарная инфильтра-│

│ция портальных полей │

│- очаговые некрозы гепатоцитов │

│- умеренная зернистая дистрофия гепатоци-│

│тов │

│Перипортальный гепатит: │

│- воспалительная инфильтрация с умеренным│

│фиброзированием портальных полей с перехо-│

│дом на внутридольковую строму с нарушением│

│пограничной пластины │

│- ступенчатые некрозы │

│- дистрофия гепатоцитов, зернистая, ваку-│

│ольная, гидропическая │

│Лобулярный гепатит: │

│- внутридольковая воспалительная инфиль-│

│трация │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- вирусный гепатит затяжного течения │

ДИАГНОЗ │- токсический гепатит │

│- лекарственный гепатит │

│- реактивный неспецифический гепатит │

│- жировой гепатоз │

│- обменные гепатопатии │

│- гепатолентикулярная дегенерация (болезнь│

│Коновалова-Вильсона) │

│- гликогенозы │

│- фруктоземия │

│- галактоземия │

│- недостаточность альфа-антитрипсина │

│- гемохроматоз │

│- липидозы │

│- муковисцидоз │

│- пигментные гепатозы: │

│ синдром Жильбера │

│ синдром Ротора │

│ синдром Дабина-Джонсона │

│- цирроз печени │

└──────────────────────────────────────────┘

Специальные серологические исследования

Цирроз печени (К74.3; К74.6) - хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией, структурно характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием аномальных узлов.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное или ла-│

│связь заболевания с перенесенным вирусным│

│гепатитом В, С, Д, генетически обусловлен-│

│ными нарушениями обмена веществ (недоста-│

│точностью альфа-антитрипсина, галактоземи-│

│лезнью Коновалова-Вильсона), нарушениями│

│вне- и внутрипеченочного сосудистого рус-│

│ла, обструкциями вне- и внутрипеченочных│

│желчных ходов, отравлениями химическими│

│веществами и медикаментами, длительным ве-│

│нозным застоем в печени на фоне сердечной│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

(с клинической │- увеличение печени равномерное или с пре-│

портальной │- уплотнение и бугристая поверхность пече-│

│- сосудистый рисунок на передней брюшной│

│- дистрофические изменения кожных дерива-│

│- выраженный сосудистый рисунок на брюшной│

│- кровотечения носовые, пищеводно-желудоч-│

│- осложнение печеночной недостаточностью,│

│развитием эндогенной, экзогенной или сме-│

│- развитие системной портоковальной энце-│

│- осложнения портальной гипертензии (кро-│

│вотечения носовые, пищеводные, желудочные,│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- при терминальных стадиях активности АлАТ│

│- число супрессорных/цитотоксических кле-│

│Синдром печеночно-клеточной недостаточнос-│

│- лабораторные признаки синдрома семиниро-│

│ванного внутрисосудистого свертывания: │

│- увеличение селезенки и повышение ее эхо-│

│- расширение портальной вены и утолщение│

│- значительное увеличение диаметра селе-│

│- варикозное расширение вен подслизистой│

│- округлые просветления в виде цепочки или│

│25. Сканирование печени с радионуклидами: │

│накоплением - в селезенке ("сканирующаяся│

│но-зернистая или бугристая) и цвета печени│

│27. Гистологическое исследование биоптата│

│-диффузный фиброз с наличием ложных долек,│

│сформированный соединительнотканными сеп-│

│Макронодулярная (крупноузловая постнекро-│

│разные по ширине, мультилобулярные псевдо-│

│Микронодулярная (мелкоузловая, портальная)│

│- варикозное расширение вены подслизистой│

│- более вертикальное положение селезеноч-│

│- деформация и уменьшение калибра ее вет-│

│- сосудистый рисунок обеднен в связи с ре-│

│- смещение и деформация венозных стволов │

│- циркулярное снижение нижней полой вены │

│- расширение чревного ствола, селезеночной│

│- одновременное сужение общей печеночной│

│- ветви внутриселезеночной артерии расши-│

│рены, в связи с чем, объемный артериальный│

│- интенсивное накопление контрастного ве-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолен-│

│- макроглобулинемия Вальденстрема (пара-│

└──────────────────────────────────────────┘

<*> - Признаки печеночно-клеточной недостаточности (К72.1) и портальной гипертензии. Оценка компенсации цирроза определяется на основании признаков печеночно-клеточной недостаточности и (или) осложнений портальной гипертензией.

5.12. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Хронический панкреатит (К86.1) - хроническое воспаление поджелудочной железы с нарушением внешне- и внутрисекреторной функций.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания чаще постепенное, ре-│

│- связь заболевания с патологией желчевы-│

│делительной системы или другой патологией│

│верхних отделов желудочно-кишечного тракта│

│с (или без) нарушений дуоденальной прохо-│

│димости врожденного или приобретенного ге-│

│неза, с нерациональным питанием, с эндок-│

│ринными нарушениями, сопровождающимися ги-│

│перлипопротеидемией и гиперкальциемией, с│

│травмой брюшной полости, с бактериальными│

│и вирусными инфекциями, с аллергическими│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│приступообразные, чаще в верхней половине│

│- длительность болей от нескольких часов│

│- ощущение тяжести в подложечной области│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- вынужденное положение больного - лежа на│

КАРТИНА │спине или на боку с приведенными к животу│

│ральной области и холедохо-панкреатической│

│- признаки хронической интоксикации (асте-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- лидиффузное или локальное увеличение же-│

│37. Эндоскопическое исследование желудка и│

│38. Рентгеноскопия, рентгенография желудка│

│- дуоденодуоденальный и дуоденогастральные│

│39. Дуоденография зондовая с релаксацией: │

│- развернутость двенадцатиперстной кишки,│

│распрямлением и увеличением обоих изгибов │

│- вдавление на медиальной стенке нисходя-│

│40. Эндоскопическая ретроградная панкреа-│

│41. Исследования внешнесекреторной функции│

│- исследование панкреатического сока при│

│дуоденальном зондировании в базальных ус-│

│нокислот, глюкоза, прозерин, панкреозимин,│

│42. Исследование внутрисекреторной функции│

│- преддиабетические формы гликемической│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

5.13. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОГО ГЕПАТИТА

Врожденный гепатит (Р35.3; Р58.4) - поражение печени инфекционной или токсической природы, возникающее в пренатальном или перинатальном периодах и манифестирующее в первые месяцы жизни.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевание с рождения или в пер-│

│- связь заболевания ребенка с заболеванием│

│матери вирусной (гепатит В, цитомегалови-│

│стафилококки) этиологии, простейшими (ток-│

│соплазмоз) или токсическими факторами (ал-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- геморрагический синдром (кровоточивость│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:│

│4. Специальные серологические исследова-│

│- антитела к токсоплазмам, вирусам красну-│

│- повышение эхогенности паренхимы печени,│

│- расширение мелких ветвей печеночных вен │

│6. Гистологическое исследование биоптата│

│ - дистрофические и некротические измене-│

│- лимфогистоцитарная инфильтрация порталь-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- острый вирусный гепатит │

│фруктоземия, дефицит альфа-антитрипсина,│

└──────────────────────────────────────────┘

Гликогенозы (Е74.0) - энзимные нарушения обмена гликогена, наследуемые по аутосомнорецессивному типу, которые приводят к накоплению в печени и других органах гликогена.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное, с пер-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- задержка психомоторного развития │

│- отставание и непропорциональность физи-│

│- болезненные судороги мышц конечностей │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- характерная внешность: "кукольное лицо",│

КАРТИНА │большой живот, тонкие конечности │

│- поражение почек с исходом в хроническую│

│- гипертрофия с гипотонией поперечно-поло-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОСТИКА │2. Биохимические анализы крови │

│- гликемическая кривая плоская, или диабе-│

│- лактатемическая кривая: снижение исход-│

│6. Гистологическое исследование биоптата│

│ - гликоген в цитоплазме и ядрах гепатоци-│

│- значительное увеличение печени за счет│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

Галактоземия (Е74.2) - наследственная энзимопатия, наследуемая по аутосомнорецессивному типу, связанная с нарушением обмена пищевой галактозы, развитием катаракты и разной степени тяжести поражением печени, мозга, почек.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания в период новорожден-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- отставание в нервно-психическом развитии│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЛАБОРАТОРНО - │1. Биохимические исследования: │

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ │- галактоза крови (ТСХ, тест Гатри) /\ │

ДИАГНОСТИКА │- галактоза мочи (ТСХ сахаров мочи) /\ │

│4. Гистологические исследования биоптата│

│- прецирротические и цирротические измене-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

Наследственная непереносимость фруктозы (Е74.1) - врожденный дефицит фруктозо-моно-фосфатальдолазы, ответственной за метаболизм пищевой фруктозы, наследуемый по аутосомнорецессивному типу.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало - в первом полугодии жизни, после│

│- течение - прогрессирующее в первые годы│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- значительное увеличение размеров живота │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- значительная гепатомегалия при отсут-│

│- заметное улучшение после полного исклю-│

│чения сладкой пищи (диагностический элими-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОСТИКА │2. Биохимические анализы крови: │

│- значительное увеличение печени за счет│

│5. Гистологическое исследование биоптата│

│6. Гистохимические исследования ткани пе-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

5.17. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА

Аллергический энтероколит (К.52.2) - аллергическое воспаление слизистой оболочки кишечника, связанное с непереносимостью белков пищи, преимущественно белков коровьего молока.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания с первых лет жизни,│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе спастического характера │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│ровьего молока (провокационный диагности-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│3. Исследования всасывательной и ферменто-│

│- афтозные поражения на неизменной слизис-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- инфекционный, постинфекционный колит,│

└──────────────────────────────────────────┘

Целиакия (К90.0) - наследственное заболевание кишечника, протекающее с синдромом мальабсорбции в результате атрофически-гиперрегенераторного поражения слизистой тонкой кишки, как следствия непереносимости белка растительного происхождения (глиадина).

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе, чаще во 2-ой половине дня│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- симптомы Образцова, Поргеса +, ++, +++ │

КАРТИНА │- видимая кишечная перистальтика │

│- хроническое расстройство питания (гипо-│

│- отставание в темпах психомоторного раз-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- непереваримая и переваримая клетчатка ++│

│- наличие горизонтальных уровней жидкости │

│- субатрофические и атрофические изменения│

│13. Гистологическое исследование биоптата│

│- тотальная, субтотальная атрофия ворсинок│

│с гиперплазией крипт, дистрофические изме-│

│- лимфоплазмоцитарная инфильтрация собст-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОЗ │- дисахаридазная недостаточность │

│- непереносимость белков коровьего молока │

└──────────────────────────────────────────┘

5.19. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА

Хронический энтероколит (К52.1- К52.9) - заболевание, обусловленное поражением тонкой и толстой кишок воспалительно-дистрофическим процессом.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- связь заболевания с перенесенными кишеч-│

│ными инфекциями, массивной антибактериаль-│

│аллергией, стафилококковыми инфекциями,│

│перенесенными в период новорожденности │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- отставание физического развития │

│- положительный симптом Образцова, Поргеса│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│ 3. Исследование всасывательной и фермен-│

│6. Рентгеноскопия, рентгенография (вспомо-│

│- изменение рельефа слизистой тонкой кишки│

│- грубые, беспорядочные складки слизистой│

│- чередование спастических участков с иле-│

│- явление дискинезии ободочной кишки, на-│

│рушение тонуса, измененный рельеф слизис-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- дизентерия (бактериальная, амебная, ин-│

└──────────────────────────────────────────┘

Муковисцидоз - заболевание с аутосомнорецессивным типом наследования с универсальным поражением экзокринных желез, преимущественно пищеварительной системы (поджелудочная железа) и нарушением проницаемости клеточные мембран.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания с рождения ребенка │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- хроническое расстройство питания (гипо-│

│- отставание в темпах психомоторного раз-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОСТИКА │- детекция мутантного гена муковисцидоза │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- переваримая и непереваримая клетчатка ++│

│- увеличение размеров, уплотнение, фибро-│

│- изолированные дефициты панкреатической│

│липазы, трипсина, трипсиногена, энтероки-│

│14. Гистологическое исследование биоптата│

│- увеличение количества бокаловидных кле-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОЗ │- дисахаридазная недостаточность │

└──────────────────────────────────────────┘

5.21. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНТЕРИТА

Хронический энтерит (К59.9) - заболевание тонкой кишки с нарушением ее функций и структурными изменениями слизистой оболочки в виде воспаления, дистрофии, атрофии.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- связь заболевания с перенесенными кишеч-│

│ными инфекциями (вирусными, паразитарными,│

│бактериальными), пищевыми и лекарственными│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- повышенная утомляемость, вялость, разд-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- отставание в физическом развитии │

КАРТИНА │- клинические признаки полигиповитаминоза │

│- положительный симптом Образцова, Поргеса│

│- у детей первых 3 лет синдром экссудатив-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│3. Исследование всасывательной, ферменто-│

│выделительной, переваривающей способностей│

│- измененный рельеф слизистой тонкой кишки│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- дисахаридазная недостаточность │

│- непереносимость белков коровьего молока │

└──────────────────────────────────────────┘

5.22. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ АЛЛЕРГИИ

Гастроинтестинальная аллергия (К52.2) - аллергическое воспаление слизистой оболочки желудочно - кишечного тракта, связанное с непереносимостью белков пищи, преимущественно белков коровьего молока.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания с первых лет жизни│

│- связь заболевания с введением причинно│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе спастического характера │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│3. Исследования всасывательной и ферменто-│

│натрия: рисунок в виде листьев папоротника│

│- афтозные поражения на неизмененной сли-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- инфекционный, постинфекционный колит,│

└──────────────────────────────────────────┘

5.23. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (К58) - заболевание, обусловленное функциональным нарушением моторики и секреции толстой кишки.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания постепенное │

│- связь начала заболевания со стрессовой│

│- частые бактериальные и вирусные инфекции│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- чувство неполного опорожнения кишечника │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- признаки астено-вегетативного и астено-│

│- пальпаторная болезненность по ходу всей│

│- при пальцевом исследовании анального ка-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЛАБОРАТОРНАЯ │- кашицеобразный или жидкий стул с первой│

│- болезненность при инсуфляции воздухом │

│- слизистая оболочка обычного вида, часто│

│гиперемирована с усиленным сосудистым ри-│

│- физиологические сфинктеры с повышенным│

│- спастические явления в нисходящем и сиг-│

│4. Дополнительный метод исследования - ма-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- запоры и энкопрезы функционального и ор-│

│- дискинезия толстой кишки различного ха-│

└──────────────────────────────────────────┘

Запоры (К59.0) - нарушения дефекации, вследствие органических и функциональных причин.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное или│

│- связь заболевания с психоэмоциональными│

│перегрузками, аномалиями и пороками разви-│

│тия толстой кишки, нарушениями вскармлива-│

│ния, приемом лекарственных средств, влияю-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- задержка дефекации до 2-3 дней при функ-│

│- задержки дефекации до 5 дней и более при│

│ноющие изменчивые в зависимости от харак-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- пальпация расширенных петель кишечника и│

│- при осмотре области ануса - загрязнение│

│сфинктерного аппарата сохранена или нару-│

│(ослабление или повышение тонуса анального│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- расширение и/или сужение просвета, дряб-│

│лость, сглаженность или высокие ригидные│

│- нарушение функции наружного и/или внут-│

│- изменение просвета, эвакуаторно-моторной│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОЗ │- преходящие нарушения дефекации │

└──────────────────────────────────────────┘

Язвенный колит (К51) - аутоиммунное воспалительно-дистрофическое поражение слизистой толстой кишки с развитием геморрагий и эрозий, формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

┌──────────────────────────────────────────┐

│- течение - хроническое рецидивирующее или│

│- связь начала заболевания с психоэмоцио-│

│нальными перегрузками, инфекциями, факто-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- схваткообразные боли в нижней половине│

│- диарея с макроскопической кровью, слизью│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- болезненность при пальпации, наиболее│

КАРТИНА │часто в левом нижнем квадранте живота │

│- симптомы общей интоксикации (чувство не-│

│- внекишечные проявления: поражения печени│

│(склерозирующий холангит), поражения кожи│

│зирующий спондилит, тромбогеморрагические│

│симптомы, поражение поджелудочной железы,│

│глазные симптомы (иридоциклиты, кровоизли-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│3. Эндоскопическое исследование (ректоро-│

│маноскопия, колоноскопия) по степени акти-│

│- сплошные эрозивные поля покрытые фибри-│

│- бледно-розовая атрофичная слизистая со│

│спорадическими псевдополипами, неструктур-│

│4. Гистологическое исследование биоптата│

│- дистрофические и атрофические изменения│

│поверхностного эпителия с участками язв,│

│- снижение митотической активности эпитие-│

│лиоцитов и снижение количества или отсутс-│

│твие продуцирующих слизь бокаловидных кле-│

│- нейтрофильная и эозинофильная инфильтра-│

│- изъязвление хорошо видны как зубчатость│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- колиты вирусно-бактериальной природы │

│- злокачественные новообразования толстой│

└──────────────────────────────────────────┘

Хронический неинфекционный колит (К59.9) - хроническое воспалительно-дистрофическое поражение слизистой толстой кишки с преобладанием в клинической картине признаков функциональных расстройств.

┌──────────────────────────────────────────┐

│- связь начала заболевания с перенесенными│

│заболеваниями других органов пищеварения,│

│глистными инвазиями, лямблиозом, ферменто-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе полиморфны, чаще во второй│

│половине дня в нижнем и левом боковом от-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- болезненность при пальпации в области│

КАРТИНА │слепой, поперечно-ободочной, сигмовидной│

│- симптомы хронической интоксикации (асте-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│2. Копроскопия с выделением копрологичес-│

│а) с преобладанием процессов брожения (пе-│

│б) с преобладанием процессов гниения (цвет│

│- колитический: стул неоформленный, слизь│

│шечного эпителия разной степени дегенера-│

│- смешанные изменения: матовая, шерохова-│

│тая, пышная поверхность, возможны участки│

│- гиперемия слизистой иногда с участками│

│- смазанность и нарушения структуры сосу-│

│дистого рисунка его полнокровие или обед-│

│- увеличение числа и размеров лимфоидных│

│- нарушения направления и прерывистость,│

│- дискинетические гипо- или гипермоторные│

│6. Гистологическое исследование биоптата│

│- поверхностный, диффузный или атрофичес-│

│- увеличение митотической активности эпи-│

│телиоцитов, числа межэпителиальных лимфо-│

│- атрофические изменения эпителиоцитов с│

│одновременным усилением процессов регене-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОЗ │- дискинезия толстой кишки, колиты вызван-│

│- колит (проктит), вызванный медикаментами│

└──────────────────────────────────────────┘

Болезнь Крона (К50) - гранулематозное воспаление какого-либо участка пищеварительного тракта с развитием изъязвления слизистой оболочки и сужением просвета пищеварительной трубки.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное, старше│

│- связь начала заболевания с эмоциональны-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- боли в животе, особенно после еды, чаще│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- при пальпации болезненность живота, нап-│

КАРТИНА │ряжение брюшной стенки, может пальпиро-│

│- трещины, рубцы, воспалительные грануля-│

│- симптомы хронической интоксикации (асте-│

│- внекишечные проявления: артрит, узловая│

│эритема, вторичная аменорея, афтозный сто-│

│матит, глазная симптоматика (иридоциклиты,│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│3. Эндоскопическое исследование (ректоро-│

│мальной или воспаленной слизистой оболочке│

│- воронкообразное сужение просвета, стено-│

│- межстеночные трабекулы ("чемоданные руч-│

│- сегментарное, прерывистое распростране-│

│5. Гистологическое исследование биоптата│

│- лимфоцитарная трансмуральная инфильтра-│

│- эпителиоидные и саркоидные гранулемы в│

│- сохранение бокаловидных клеток в толстой│

│- тест Гордона (чрезпросветная потеря бел-│

│8. Дополнительные биохимические исследова-│

│- уровень орозомукоида /\ (альфа-гликопро-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- неспецифический язвенный колит │

ДИАГНОЗ │- микробные и постинфекционные энтероколи-│

└──────────────────────────────────────────┘

Ложный (обстипационный) энкопрез (К59.2) - заболевание, обусловленное функциональным нарушением дефекации.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное или│

│- связь заболевания с психо-эмоциональными│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- сухая (на фоне запоров) консистенция ка-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- пальпаторно расширенные петли кишечника│

│- астено-вегетативные и астено-ипохондри-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОСТИКА │2. Эндоскопическое исследование (ректоро-│

│- расширение просвета и сглаженность скла-│

│- признаки умеренного воспаления со сторо-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- энкопрезы, связанные с органическим по-│

ДИАГНОЗ │ражением аноректальной области │

└──────────────────────────────────────────┘

5.29. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

Болезнь Гиршпрунга (Q43.1) - аномалия развития толстой кишки, заключающаяся в отсутствии ганглиев внутристеночных нервных сплетений и, как следствие, выключении пораженного участка из перистальтики.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания в грудном возрасте │

│- связь заболевания с перинатальными фак-│

│торами риска, вирусными инфекциями, инток-│

│- наследственная предрасположенность (?) │

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- отсутствие самостоятельного стула с рож-│

│- увеличение размеров и изменения конфигу-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- симптомы хронической интоксикации │

│- деформация грудной клетки (реберная дуга│

│развернута, угол ее приближается к тупому)│

│- уменьшение дыхательной поверхности лег-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОСТИКА │- нейтрофильный сдвиг влево │

│- наличие суженной зоны в дистальных отде-│

│лах толстой кишки с воронкообразным пере-│

│- наличие сужения в какой-либо части толс-│

│той кишки с резко выраженным супрастеноти-│

│4. Гистохимическое исследование биоптата│

│- повышение активности ацетилхолиностэразы│

│собственной пластинки и мышцах слизистой│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИАГНОЗ │- стеноз терминального отдела подвздошной│

└──────────────────────────────────────────┘

5.30. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Полипы толстой кишки (К62.0-К62.1) - доброкачественные новообразования слизистой или желез толстой кишки.

┌──────────────────────────────────────────┐

│- связь заболевания с дизонтогенетическими│

│расстройствами и неспецифическими воспали-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ЖАЛОБЫ │- выделение крови с калом при дефекации в│

│виде прожилок, капель, сгустков не смешан-│

│мости от локализации полипа по отношению к│

│анальному каналу - стул любого характера -│

│боли в животе с локализацией в левой подв-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- пальпаторная болезненность в левой подв-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│гладкой или слабо-бугристой поверхностью │

│- на поверхности часто эрозии, язвы, нале-│

│- образование расположено на тонкой ножке│

│- дефекты наполнения при тугом наполнении│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- выпадение прямой кишки │

ДИАГНОЗ │- семейный диффузный полипоз толстой кишки│

└──────────────────────────────────────────┘

5.31. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СОЛИТАРНОЙ ЯЗВЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Солитарная язва прямой кишки - одиночный язвенный дефект на фоне неизменной слизистой толстой кишки.

┌──────────────────────────────────────────┐

АНАМНЕЗ │- начало заболевания - постепенное │

│- связь заболевания с рецидивирующим выпа-│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│- ректальные кровотечения и/или выделение│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

КЛИНИЧЕСКАЯ │- при пальцевом исследовании утолщение и│

КАРТИНА │одновременно патологическая подвижность│

│слизистой оболочки нижней части передней│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│реже линейной формы размером от нескольких│

│ро-белого цвета, окруженная кольцевой зо-│

│- расположение всегда на передней стенке│

│- неязвенная форма: ограниченная зона вос-│

│паления с грануляциями, отеком, гипереми-│

│ей, рыхлым строением слизистой, контактной│

│кровоточивостью, возможно обнаружение язвы│

└──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ │- неспецифический язвенный колит │

ДИАГНОЗ │- болезнь Крона (аноректальная локализа- │

└──────────────────────────────────────────┘

	Хронический гепатит В		Хроничес- кий гепатит Д	Хроничес- кий гепатит С
	фазы
	репликации вируса	интеграции вируса
Hbs Ag	+	-	+
анти-Hbs	-	-	-	-
Hbe Ag	+	-	+
анти-HBe	+/-	+
анти-HBc Ig/IgM	+-/++	+/-	+-/+
анти-HDV Ig G/Ig M	-	-	+/-	-
анти-HCV	-	-	-	+
HBV-ДНК-полимераза	+	-	+
HCV-PHK				+

N извещения Дата рассылки	Порядковый N измененных листов	Порядковые N вкладываемых листов	Общее количество листов в издании
			На 01.01.1999 74