Приказ Минздрава РФ от 31.12.1998 N 393 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Кому представляется _____________________________________________

Наименование территориального центра медицины катастроф ____

самостоятельный, на базе лечебно-профилактического учреждения

Наименование лечебно - профилактического учреждения, на базе

которого функционирует территориальный центр медицины катастроф _

(медицинского формирования), принимавшего участие

в ликвидации чрезвычайных ситуаций за 199__ г.

ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

┌──────────────────────────────────┬──────┬──────────────┬───────────────────────────────┬

│ │ │ формирований ├───────────────────────────────┼

│ │ │ штат-│вне- ├─────┬─────┬─────┬──────┬──────┼

│ Наименование формирований │ N │ ные │штатные│ хи- │трав-│ней- │анес- │токси-│

│ СМК │строки│ │ │рурги│мато-│рохи-│тезио-│кологи│

├──────────────────────────────────┼──────┼──────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼

│Полевой многопрофильный госпиталь │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │

│бригады специализированной │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинской помощи СМК (всего) │ │ │ │ │ │ │ │ │

│токсикотерапевтические │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │

│трансфузиологические │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │

│акушерско-гинекологические │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │

│детские хирургические │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │

│челюстно - лицевой хирургии │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │

│отоларингологические │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │

│лабораторно - диагностические │ 20 │ │ │ │ │ │ │ │

│анестезиологические │ 21 │ │ │ │ │ │ │ │

│прочие (расшифровать) │ 25 │ │ │ │ │ │ │ │

│бригады первой врачебной помощи │ 26 │ │ │ │ │ │ │ │

│(врачебно - сестринские бригады) │ │ │ │ │ │ │ │ │

│бригады экстренной доврачебной │ 27 │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │

│бригады скорой медицинской помощи │ 28 │ │ │ │ │ │ │ │

│фельдшерские │ 29 │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │

│врачебные (общепрофильные) │ 30 │ │ │ х │ х │ х │ х │ х │

│акушерско - гинекологические │ 36 │ │ │ │ │ │ │ │

│прочие (расшифровать) │ 43 │ │ │ │ │ │ │ │

│противоэпидемические бригады │ │ │ │ │ │ │ │ │

│санитарно - эпидемиологические │ 45 │ │ │ │ │ │ │ │

│санитарно - эпидемиологические │ 46 │ │ │ │ │ │ │ │

│радиологические бригады │ 47 │ │ │ │ │ │ │ │

│санитарно - токсикологические │ 48 │ │ │ │ │ │ │ │

│эпидемиологические бригады │ 49 │ │ │ │ │ │ │ │

│Группы радиационной разведки │ 50 │ │ │ │ │ │ │ │

│Группы санитарно - эпидемиологи- │ 51 │ │ │ │ │ │ │ │

│Группы химической (токсикологичес-│ 52 │ │ │ │ │ │ │ │

│прочие формирования (расшифровать)│ 53 │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────┴──────┴───────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

врачей │ среднего медицинского персонала │

───────┬─────┬─────┬─────────┬──────┬─────┼──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬─────┤

инфек-│тера-│педи-│эпидемио-│прочие│всего│фельд-│меди- │меди- │меди-│помощ-│прочие│всего│

цио- │певты│атры │ логи │ │ │ шеры │ цин- │ цин- │цин- │ ники │ │ │

нисты │ │ │ │ │ │ │ ские │ ские │ские │эпиде-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │сестры│сестры│сест-│миоло-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │(опе- │(анес-│ ры │ гов │ │ │

───────┼─────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │

───────┴─────┴─────┴─────────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┘

2. КОЕЧНЫЙ ФОНД ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

┌──────────────────────────┬──────┬──────────────────┬────────────────────────────────────┬

│ │ │ ├───────────┬───────────┬────────────┼

│ │ │ │ хирурги- │ нейрохи- │травматоло- │

│ │ │ Среднегодовое ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬──────┼

│ Наименование учреждений │ N │ число коек в │всего│в том│всего│в том│всего│в том │

│ │строки│ учреждениях │ │числе│ │числе│ │числе │

│ │ │ здравоохранения │ │дет- │ │дет- │ │дет- │

├──────────────────────────┼──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Областные, краевые, рес-│ 01 │всего │ │ │ │ │ │ │

│публиканские, окружные├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Детские областные, крае-│ 04 │всего │ │ │ │ │ │ │

│вые, республиканские боль-├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Городские больницы │ 07 │всего │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Детские городские больницы│ 10 │всего │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Городские больницы скорой│ 13 │всего │ │ │ │ │ │ │

│медицинской помощи ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Специализированные больни-│ 16 │всего │ │ │ │ │ │ │

│цы ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Клиники ВУЗов и НИИ │ 19 │всего │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Медико-санитарные части │ 22 │всего │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│Центральные районные, рай-│ 25 │всего │ │ │ │ │ │ │

│онные больницы ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

│ ├──────┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼

└──────────────────────────┴──────┴──────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴

┬───────────┬─────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────┬──────────────────────┬─────┤

│ ожоговые │тера-│инфекцион- │психиатри- │радиологи- │педи-│ прочие │ИТОГО│

│ │пев- │ ные │ ческие │ ческие │атри-├─────┬─────┬──────────┤ │

┼─────┬─────┤ти- ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤чес- │всего│в том│ из них │ │

│всего│в том│чес- │всего│в том│всего│в том│всего│в том│кие │ │числе│ реанима- │ │

│ │числе│кие │ │числе│ │числе│ │числе│ │ │дет- │ ционные │ │

│ │дет- │ │ │дет- │ │дет- │ │дет- │ │ │ские ├────┬─────┤ │

│ │ские │ │ │ские │ │ские │ │ские │ │ │ │все-│в том│ │

┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤

│ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │

┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┘

3. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КОЕЧНОГО ФОНДА ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

(3/0300)

Специализация коек

N
строки

Число
исполь-
зованных
коек для
пораженных
(больных)
в ЧС

Поступило
пораженных
(больных)
в ЧС

Нуждались в:

выписано

умерло

Проведено
всеми
поражен-
ными
(больными)
койко-дней

интенсивной
терапии и
реанимации

в оператив-
ном вмеша-
тельстве

всего

в том
числе
детей

всего

в том
числе
дети

всего

в том
числе
дети

всего

в том
числе
дети

всего

в том
числе
детей

Хирургические:
для взрослых

для детей

Травматологические:
для взрослых

для детей

Нейрохирургические:
для взрослых

для детей

Ожоговые:
для взрослых

для детей

Нефрологические:
для взрослых

для детей

Инфекционные:
для взрослых

для детей

Терапевтические

Педиатрические

Психиатрические:
для взрослых

для детей

Прочие (расшифро-
вать)

ИТОГО:

4. СВЕДЕНИЯ О ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ И ПОРАЖЕННЫХ (БОЛЬНЫХ) В НИХ

(3/0400)

┌─────────────────────────┬──────┬─────┬──────────┬──────────┬──────────────────────

│ │ │ │ Число │ Число │В том числе по степени

│ │ │ │ погибших │пораженных├──────────┬──────────┬

│ │ │ │ │ больных │ Крайне │ Тяжелые │

│ │ │ │ │ │ тяжелые │ │

│ │ │ ├────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼

│ │ │ │все-│в том│все-│в том│все-│в том│все-│в том│

│Наименование чрезвычайной│ N │Число│ го │числе│ го │числе│ го │числе│ го │числе│

│ ситуации │строки│ ЧС │ │детей│ │детей│ │дети │ │дети │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│Всего │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Техногенные (всего) │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Транспортные аварии │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│аварии пассажирских по-│ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ездов и поездов метропо-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│литена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│авиационные катастрофы │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│аварии на автодорогах │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│аварии водного транспорта│ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Пожары и взрывы (с воз-│ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│можным последующим горе-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нием) (здания, промпред-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│приятия, шахты, транс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│порт) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Аварии с выбросом (угро-│ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│зой выброса) аварийно хи-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│мически опасных веществ│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(АХОВ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Аварии с выбросом (угро-│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│зой выброса) радиоактив-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ных веществ (РВ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Аварии с выбросом (угро-│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│зой выброса) опасных био-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│логических веществ (ОБВ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Внезапное обрушение зда-│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ний, сооружений, пород │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Природные (всего) │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Опасные геофизические яв-│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ления (землетрясение, из-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│вержения вулканов) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Опасные геологические яв-│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ления (оползни, обвалы,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│склоновой смыв и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Опасные метеорологические│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и гелиогеофизические яв-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ления (бури, ураганы,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│смерчи, снежные лавины,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│засуха, высокие уровни│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│воды) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Природные пожары │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Биолого-социальные (все-│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│го) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Инфекционная заболевае-│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│мость людей (всего) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Заболеваемость или смерт-│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ность превышает годовой│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│среднестатистический уро-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│вень в 3 раза и более │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Групповые случаи опасных│ 21 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│инфекционных заболеваний │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│заболевание в течение од-│ 22 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ного инкубационного пери-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ода │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│умершие в течение одного│ 23 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│инкубационного периода │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│групповые заболевания не-│ 24 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выявленной этиологии в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│течение одних суток │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Инфекционная заболевае-│ 25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│мость сельскохозяйствен-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ных животных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Поражение сельскохозяйст-│ 26 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│венных растений (в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лесов) болезнями и вреди-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│телями │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Социальные (всего) │ 27 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│массовые беспорядки │ 28 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│терроризм │ 29 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│бандитизм │ 30 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│действия организованных│ 31 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│преступных групп │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│межэтнические конфликты │ 32 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│вооруженные конфликты │ 33 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│прочие │ 34 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────┴──────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴

(3/0400) продолжение

─────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────────┐

тяжести поражения │ Оказана медицинская │ Из числа пораженных │

──────────┬──────────┤ помощь пораженным │ (больных) │

Средней │ Легкие │ (больным) ├──────────┬──────────────────────┤

тяжести │ ├────┬──────┬───────────┤ Эвакуи- │ умерло │

────┬─────┼────┬─────┤все-│в том │в том числе│ ровано ├───────────┬──────────┤

все-│в том│все-│в том┤ го │ числе│госпитали- ├────┬─────┤ в ходе │в лечебно-│

го │числе│ го │числе│ │ детям│ зировано │все-│в том│ эвакуации │профилак- │

│дети │ │дети │ │ ├────┬──────┤ го │числе│до лечебно-│ тическом │

│ │ │ │ │ │все-│в том │ │детей│профилакти-│учреждении│

│ │ │ │ │ │ го │числе │ │ │ ческого │ │

│ │ │ │ │ │ │детей │ │ │учреждения │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬──────┼────┬─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │все-│в том │все-│в том│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ го │числе │ го │числе│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │детей │ │детей│

────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┤

12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────┴─────┴────┴─────┴────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴──────┴────┴─────┘

5. СВЕДЕНИЯ О ПОРАЖЕННЫХ, ПОГИБШИХ И УМЕРШИХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

(3/0500)

Возрастные группы	N строки	Число пораженных по степени тяжести <*>											Число погибших			Число умерших
		всего	в том числе:										Число погибших			Число умерших
			крайне тяжелые		тяжелые		средней тяжести		легкие		не указана степень тяжести		всего	в том числе:		всего	в том числе:
			м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж		м	ж		м	ж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
Все население из них:	01
до 5 лет	02
5-9 лет	03
10-14 лет	04
15-19 лет	05
20-24 года	06
25-29 лет	07
30-34 года	08
35-39 лет	09
40-44 года	10
45-49 лет	11
50-54 года	12
55-59 лет	13
60-64 года	14
65-69 лет	15
70 лет и старше	16

--------------------------------

<*> - В графы с 3 по 10 таблицы проставляются данные, определяющие степень тяжести поражения на этапе первой врачебной помощи.

6. ДВИЖЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ (БОЛЬНЫХ)

В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПО ВИДАМ ПОРАЖЕНИЙ

(3/0600)

Виды поражений	Код МКБ-10	N строки	Число пораженных (больных)		из них:
			Число пораженных (больных)		госпитали- зировано		направлено на амбулаторное лечение
			всего	в том числе детей	госпитали- зировано		направлено на амбулаторное лечение
			всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ВСЕГО:		01
в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (всего):	АОО-В99	02
из них: кишечные инфекции (саль- монеллезные инфекции, пищевые отравления, бак- териальные пищевые от- равления, стафилококко- вое пищевое отравление)	АОО-А09	03
некоторые бактериальные зоонозы (чума, туляре- мия, сибирская язва, бруцеллез, сап)	А2О-А28	04
другие бактериальные бо- лезни (лепра, дифтерия, скарлатина и т.д.)	А3О-А-49	05
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	А75-А79	06
вирусные инфекции цент- ральной нервной системы (бешенство и т.д.)	А80-А-89	07
болезнь, вызванная виру- сом иммунодефицита чело- века	В20-В24	08
протозойные болезни (ма- лярия и т.д.)	В50-В64	09
Травмы, отравления и не- которые другие последст- вия воздействия внешних причин (всего):	S00-Т98	10
из них: травмы головы	S00-S09	11
травмы шеи	S10-S19	12
травмы грудной клетки	S20-S29	13
травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела, позвоночника и таза	S30-S39	14
травмы плечевого пояса и плеча	S40-S49	15
травмы локтя и пред- плечья	S50-S59	16
травмы запястья и кисти	S60-S69	17
травмы области тазобед- ренного сустава бедра	S70-S79	18
травмы колена и голени	S80-S89	19
травмы области голено- стопного сустава и стопы	S90-S99	20
травмы, захватывающие несколько областей тела	Т00-Т07	21
травмы неуточненной час- ти туловища, конечности или области тела	Т08-Т14	22
термические и химические ожоги	Т20-Т32	23
отморожение	Т33-Т35	24
отравления лекарственны- ми средствами, медика- ментами и биологическими веществами	Т36-Т50	25
токсическое действие ве- ществ преимущественно немедицинского назначе- ния: алкоголя, органи- ческих растворителей, разъедающих веществ, мыл, металлов, окиси уг- лерода, газов, дымов, паров, пестицидов; токсическое действие ядовитых веществ, содер- жащихся в съеденных мо- репродуктах, съеденных пищевых продуктах, ток- сический эффект, обус- ловленный контактом с ядовитыми животными; токсическое действие за- грязняющих пищевые про- дукты афлатоксина и дру- гих микотоксинов.	Т51-Т65	26
другие и неуточненные воздействия внешних при- чин. Воздействие радиа- ции, воздействие низких температур, воздействие высоких температур, ат- мосферного давления и давления воды, асфиксия других внешних причин	Т66-Т78	27

1. ЦЕНТРЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

(3/0100)

Наименование учреждения	N строки	Число центров медицины катастроф
Всего	(4/01)
в том числе: региональные центры медицины катастроф	02
из них: самостоятельные	03
на базе лечебно-профилактических уч- реждений	04
территориальные центры медицины катас- троф	05
из них: самостоятельные	06
на базе лечебно-профилактических уч- реждений (всего)	07
в том числе: республиканские больницы	08
областные (краевые, окружные) больницы	09
детские республиканские больницы	10
детские областные (краевые, окружные) больницы	11
городские больницы	12
детские городские больницы	13
городские больницы скорой медицинской помощи	14
специализированные больницы	15
станции скорой медицинской помощи	16
прочие лечебно-профилактические учреж- дения (расшифровать)	17

2. ФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ, СОЗДАННЫЕ НА БАЗЕ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(3/0200)

┌─────────────────────────────────┬──────┬───────┬───────────────┬─────────────────────────────────

│ │ │ │ в том числе │

│ │ │ ├───────┬───────┼───────────┬───────────┬─────────

│ │ │ Число │штатные│ вне- │ республи- │ детские │городские

│ Наименование формирований │ N │форми- │ │штатные│ канские │ республи- │больницы

│ СМК │строки│рований│ │ │(областные,│ канские │

│ │ │(всего)│ │ │ краевые, │(областные,│

│ │ │ │ │ │ окружные) │ краевые, │

│ │ │ │ │ │ больницы │ окружные) │

│ │ │ │ │ │ │ больницы │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8

│Всего: │ 01 │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│полевой многопрофильный госпиталь│ 02 │ │ │ │ │ │

│медицинские отряды │ 03 │ │ │ │ │ │

│бригады специализированной меди-│ 04 │ │ │ │ │ │

│цинской помощи СМК (всего) │ │ │ │ │ │ │

│из них │ │ │ │ │ │ │

│хирургические │ 05 │ │ │ │ │ │

│травматологические │ 06 │ │ │ │ │ │

│ожоговые │ 07 │ │ │ │ │ │

│нейрохирургические │ 08 │ │ │ │ │ │

│инфекционные │ 09 │ │ │ │ │ │

│токсикотерапевтические │ 10 │ │ │ │ │ │

│психиатрические │ 11 │ │ │ │ │ │

│трансфузиологические │ 12 │ │ │ │ │ │

│акушерско-гинекологические │ 13 │ │ │ │ │ │

│радиологические │ 14 │ │ │ │ │ │

│детские хирургические │ 15 │ │ │ │ │ │

│офтальмологические │ 16 │ │ │ │ │ │

│челюстно-лицевой хирургии │ 17 │ │ │ │ │ │

│отоларингологические │ 18 │ │ │ │ │ │

│урологические │ 19 │ │ │ │ │ │

│лабораторно-диагностические │ 20 │ │ │ │ │ │

│анестезиологические │ 21 │ │ │ │ │ │

│реанимационные │ 22 │ │ │ │ │ │

│терапевтические │ 23 │ │ │ │ │ │

│педиатрические │ 24 │ │ │ │ │ │

│прочие (расшифровать) │ 25 │ │ │ │ │ │

│бригады первой врачебной помощи│ 26 │ │ │ │ │ │

│(врачебно-сестринские бригады) │ │ │ │ │ │ │

│бригады экстренной доврачебной│ 27 │ │ │ │ │ │

│медицинской помощи │ │ │ │ │ │ │

│бригады скорой медицинской помощи│ 28 │ │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │ │

│фельдшерские │ 29 │ │ │ │ │ │

│врачебные (общепрофильные) │ 30 │ │ │ │ │ │

│специализированные │ 31 │ │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │ │

│кардиологические │ 32 │ │ │ │ │ │

│неврологические │ 33 │ │ │ │ │ │

│интенсивной терапии │ 34 │ │ │ │ │ │

│психиатрические │ 35 │ │ │ │ │ │

│акушерско-гинекологические │ 36 │ │ │ │ │ │

│хирургические │ 37 │ │ │ │ │ │

│токсикологические │ 38 │ │ │ │ │ │

│реанимационные │ 39 │ │ │ │ │ │

│гематологические │ 40 │ │ │ │ │ │

│педиатрические │ 41 │ │ │ │ │ │

│наркологические │ 42 │ │ │ │ │ │

│прочие (расшифровать) │ 43 │ │ │ │ │ │

│специализированные противоэпиде-│ 44 │ │ │ │ │ │

│мические бригады │ │ │ │ │ │ │

│санитарно-эпидемиологические │ 45 │ │ │ │ │ │

│отряды │ │ │ │ │ │ │

│санитарно-эпидемиологические │ 46 │ │ │ │ │ │

│бригады (всего) │ │ │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │ │

│радиологические бригады │ 47 │ │ │ │ │ │

│санитарно-токсикологические │ 48 │ │ │ │ │ │

│бригады │ │ │ │ │ │ │

│эпидемиологические бригады │ 49 │ │ │ │ │ │

│группы радиационной разведки │ 50 │ │ │ │ │ │

│группы санитарно-эпидемиологичес-│ 51 │ │ │ │ │ │

│кой разведки │ │ │ │ │ │ │

│группы химической (токсикологиче-│ 52 │ │ │ │ │ │

│ской) разведки │ │ │ │ │ │ │

│прочие формирования (расшифро-│ 53 │ │ │ │ │ │

│вать) │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴─────────

(3/0101) Число отделений экстренной и консультативной помощи (4/1) _________

в составе территориального центра медицины катастроф, на базе лечебно-профилактического учреждения

(нужное подчеркнуть)

(3/0200) продолжение

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

созданные на базе учреждений здравоохранения (из гр. 3) │

┬─────────┬───────────┬──────────┬───────┬───────────┬────────┬──────────┬───────┬───────────┬───────────┤

│ детские │ городские │специали- │клиники│центральные│районные│участковые│станции│ центры │ прочие │

│городские│ больницы │зированные│ВУЗов и│ районные │больницы│ больницы │скорой │санэпиднад-│учреждения │

│больницы │ скорой │ больницы │ НИИ │ больницы │ │ │медици-│ зора │здравоохра-│

│ │медицинской│ │ │ │ │ │ нской │(областные,│ ния │

│ │ помощи │ │ │ │ │ │помощи │городские, │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ районные) │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────────┼────────┼──────────┼───────┼───────────┼───────────┤

│ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┴─────────┴───────────┴──────────┴───────┴───────────┴────────┴──────────┴───────┴───────────┴───────────┘

3. ШТАТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ И ФОРМИРОВАНИЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

НА КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ГОДА

(3/0300)

Наименование должностей	N строки	Число должностей		Число физических лиц
Наименование должностей	N строки	штатных	занятых	Число физических лиц
1	2	3	4	5
Руководители ТЦМК (РЦМК) и их заместители	01
Руководители подразделений ТЦМК (РЦМК)	02
Врачи (всего) из них:	03
руководители формирований	04
старшие врачи	05
терапевты	06
кардиологи	07
инфекционисты	08
хирурги	09
травматологи	10
хирурги (комбустиологи)	11
урологи	12
нейрохирурги	13
анестезиологи-реаниматологи	14
акушеры-гинекологи	15
педиатры	16
офтальмологи	17
отоларингологи	18
психиатры	19
токсикологи	20
санитарные врачи по общей гигиене	21
эпидемиологи	22
социал-гигиенисты и организа- торы здравоохранения	23
Прочие (расшифровать)	24


Средний медицинский персонал (всего) из них:	25
фельдшеры	26
медицинские сестры (анестезис- ты)	27
медицинские сестры (операцион- ные)	28
Младший медицинский персонал	29
Инженерно-технический персонал (всего) из них:	30
дозиметристы	31
водители автотранспорта	32
Итого:	33

4. КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ФОРМИРОВАНИЙ

(3/0400)

Наименование специальности	N строки	Всего	в том числе		имеют квалификационную категорию
			штатные	внештатные	высшую		первую		вторую
			штатные	внештатные	штатные	внештатные	штатные	внештатные	штатные	внештатные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
I Врачебной
Акушерство и гинекология	01
Анестезиология и реаниматология	02
Детская хирургия	03
Инфекционные болез- ни	04
Кардиология	05
Нейрохирургия	06
Нефрология	07
Отоларингология	08
Офтальмология	09
Педиатрия	10
Психиатрия	11
Пульмонология	12
Радиология	13
Рентгенология	14
Сердечно-сосудистая хирургия	15
Скорая помощь	16
Социальная гигиена и организация здра- воохранения	17
Терапия	18
Токсикология	19
Торакальная хирур- гия	20
Травматология и ортопедия	21
Урология	22
Хирургия	23
Челюстно-лицевая хирургия	24
Эпидемиология	25
Прочие (расшифро- вать)	26



II Среднего медицинс- кого персонала
фельдшеры	27				Х	Х
медицинские сестры	28				Х	Х
помощники эпидемио- логов	29				Х	Х
помощники санитар- ных врачей	30				Х	Х
Итого:	31

5. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

(3/0500)

Наименование специальности	N строки	Из общего числа врачей прошли послевузовское обучение в течение года						Количество врачей, привлекаемых на учение и сборы
		Всего	в том числе:					командно- штабные учения и тренировки	тактико- специаль- ные учения	учебно- методи- ческие сборы	прочие
		Всего	специа- лизацию	общее усовер- шенство- вание	тематиче- ское усо- вершенст- вование	в ордина- туре	по медицине катастроф	командно- штабные учения и тренировки	тактико- специаль- ные учения	учебно- методи- ческие сборы	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
I Врачебной
Акушерство и гинекология	01
Анестезиология и реаниматология	02
Детская хирургия	03
Инфекционные болез- ни	04
Кардиология	05
Нейрохирургия	06
Нефрология	07
Отоларингология	08
Офтальмология	09
Педиатрия	10
Психиатрия	11
Пульмонология	12
Радиология	13
Рентгенология	14
Сердечно-сосудистая хирургия	15
Скорая помощь	16
Социальная гигиена и организация здра- воохранения	17
Терапия	18
Токсикология	19
Торакальная хирур- гия	20
Травматология и ортопедия	21
Урология	22
Хирургия	23
Челюстно-лицевая хирургия	24
Эпидемиология	25
Прочие (вписать)	26

II Среднего медицинс- кого персонала
фельдшеры	27
медицинские сестры	28
помощники эпидемио- логов	29
помощники санитар- ных врачей	30
Итого:	31

"____"______________ 199___ г. Руководитель

______________________________ (Ф.И.О., должность) _________________________

Ф.И.О., N телефона исполнителя

1	2	3
Формы документа по ОКУД	Организации- составители отчета по ОКПО	Территория по СОАТО
КОДы (проставляет организация) - составитель отчета

Представляют:	Сроки представления:
Учреждения здравоохранения, принимавшие участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций, - территориальному (региональному) центру медицины	до 5 января
Территориальные (региональные) центры медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	в установленные последним сроки
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Минздраву России	в установленные последним сроки

Вид транспортных средств	N строки	Число транспортных средств	Эвакуировано пораженных (больных)
			Всего	в том числе на:
				I этапе	II этапе
1	2	3	4	5	6
Автотранспорт санитарный (всего)	01
из них радиофицировано	02
Автотранспорт общего на- значения (всего)	03
Воздушный транспорт (всего)	04
из них вертолеты	05
самолеты	06
Железнодорожный транс- порт	07
Водный транспорт	08
Прочий (расшифровать)	09


Итого:

1	2	3
Формы документа по ОКУД	Организации- составителя отчета по ОКПО	Территория по СОАТО
КОДы (проставляет организация) - составитель отчета

Представляют:	Сроки представления:
Территориальные (региональные) центры медицины катастроф - органу управлением здравоохранением субъектов Российской Федерации	до 5 января
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Минздраву России	в установленные последним сроки