|
Наименование
отчитывающейся организации |
||||||||
|
Почтовый
адрес
|
||||||||
|
Код |
Код (проставляет
отчитывающаяся организация) |
|||||||
|
отчиты- |
вида |
отрас- |
терри- |
министер- |
органи- |
формы |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
0614007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование |
Форма |
Дози- |
Единица |
Код |
Про- |
За- |
Цена |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
1 |
Галоперидол |
таблетки |
5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
2 |
Пирацетам |
таблетки |
0,4 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
3 |
Пирацетам |
капсулы |
0,4 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
4 |
Тримеперидин |
таблетки |
25 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
5 |
Тримеперидин |
раствор |
2% - |
ампула |
870 |
|
|
|
|
6 |
Диклофенак |
таблетки |
50 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
7 |
Диклофенак |
раствор |
75 мг |
ампула |
870 |
|
|
|
|
8 |
Диклофенак |
свечи |
50 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
9 |
Фенобарбитал |
таблетки |
0,1 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
10 |
Амитриптилин |
таблетки |
25 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
11 |
Сальбутамол |
таблетки |
4 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
12 |
Сальбутамол |
аэрозоль |
100 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
13 |
Теофиллин |
таблетки |
0,2 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
14 |
Ранитидин |
таблетки |
0,3 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
15 |
Дигоксин
<*> |
таблетки |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
16 |
Атенолол
<*> |
таблетки |
50 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
17 |
Нифедипин |
таблетки |
0,02 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
18 |
Клонидин
<*> |
таблетки |
0,15 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
19 |
Нитроглице- |
таблетки |
0,5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
20 |
Нитроглице- |
капсулы |
1% - |
шт. |
796 |
|
|
|
|
21 |
Фуросемид |
таблетки |
40 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
22 |
Гепарин |
мазь, |
60000 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
23 |
Гепарин |
раствор |
25000 |
флакон |
872 |
|
|
|
|
24 |
Дексаметазон |
таблетки |
0,5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
25 |
Дексаметазон |
глазные |
0,1% - |
флакон |
872 |
|
|
|
|
26 |
Глибенкламид |
таблетки |
5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
27 |
Инсулин ко- |
раствор |
400 ЕД |
флакон |
872 |
|
|
|
|
28 |
Инсулин |
раствор |
400 ЕД |
флакон |
872 |
|
|
|
|
29 |
Инсулин дли- |
раствор |
400 ЕД |
флакон |
872 |
|
|
|
|
30 |
Хлоропирамин |
таблетки |
25 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
31 |
Железа суль- |
таблетки |
80 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
32 |
Ампициллин |
таблетки |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
33 |
Ампициллин |
капсулы |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
34 |
Гентамицина |
ампулы |
40 |
ампула |
870 |
|
|
|
|
35 |
Доксициклина |
капсулы |
0,1 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
36 |
Ко-тримокса- |
таблетки |
0,48 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
37 |
Ципрофлокса- |
таблетки |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
38 |
Изониазид |
таблетки |
0,3 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
39 |
Метронидазол |
таблетки |
0,4 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
40 |
Нистатин |
таблетки |
250000 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
41 |
Йод 5% спир- |
раствор |
10 мл |
флакон |
872 |
|
|
|
|
42 |
Перекись во- |
раствор |
50 мл |
флакон |
872 |
|
|
|
|
43 |
Тамоксифен |
таблетки |
10 мл |
шт. |
796 |
|
|
|
Примечание. Графа 9 заполняется только по
лекарственным средствам, отмеченным знаком <*>.
"___"
_____________ 19__ г.
____________________________________________
(должность, фамилия и подпись ответственного
за
составление формы лица)
________________
(номер
телефона)
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности"│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ │
│ОБ ОПТОВОЙ ПРОДАЖЕ И ЗАПАСАХ ВАЖНЕЙШИХ ВИДОВ│
│ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ │
└────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬───────────┐
│ Представляют: │Сроки пред-│ Форма N 1-лек(опт)
│ │ставления │ срочная
├───────────────────────────────┼───────────┤ -------------------------
│юридические лица,│на 1 день │ Утверждена Постановлением
│осуществляющие оптовую│после от- │ Госкомстата России
│торговлю и имеющие лицензию на│четного пе-│ от 10.11.98 N 112
│распространение лекарственных│риода до │
│средств и изделий медицинского│12 часов │ Недельная
│назначения (по перечню,│ │
│установленному органами│ │
│государственной статистики): │ │
│- органу государственной│ │
│статистики по месту,│ │
│установленному территориальным│ │
│органом Госкомстата России в│ │
│республике, крае, области,│ │
│городе федерального значения │ │
└───────────────────────────────┴───────────┘
|
Наименование
отчитывающейся организации |
||||||||
|
Почтовый
адрес
|
||||||||
|
Код |
Код (проставляет
отчитывающаяся организация) |
|||||||
|
отчиты- |
вида |
отрас- |
терри- |
министер- |
органи- |
формы |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
0607030 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование |
Форма |
Дози- |
Единица |
Код |
Про- |
в том |
За- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
1 |
Галоперидол |
таблетки |
5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
2 |
Пирацетам |
таблетки |
0,4 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
3 |
Пирацетам |
капсулы |
0,4 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
4 |
Тримеперидин |
таблетки |
25 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
5 |
Тримеперидин |
раствор |
2% - |
ампула |
870 |
|
|
|
|
6 |
Диклофенак |
таблетки |
50 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
7 |
Диклофенак |
раствор |
75 мг |
ампула |
870 |
|
|
|
|
8 |
Диклофенак |
свечи |
50 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
9 |
Фенобарбитал |
таблетки |
0,1 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
10 |
Амитриптилин |
таблетки |
25 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
11 |
Сальбутамол |
таблетки |
4 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
12 |
Сальбутамол |
аэрозоль |
100 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
13 |
Теофиллин |
таблетки |
0,2 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
14 |
Ранитидин |
таблетки |
0,3 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
15 |
Дигоксин |
таблетки |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
16 |
Атенолол |
таблетки |
50 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
17 |
Нифедипин |
таблетки |
0,02 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
18 |
Клонидин |
таблетки |
0,15 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
19 |
Нитроглице- |
таблетки |
0,5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
20 |
Нитроглице- |
капсулы |
1% - |
шт. |
796 |
|
|
|
|
21 |
Фуросемид |
таблетки |
40 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
22 |
Гепарин |
мазь, |
60000 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
23 |
Гепарин |
раствор |
25000 |
флакон |
872 |
|
|
|
|
24 |
Дексаметазон |
таблетки |
0,5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
25 |
Дексаметазон |
глазные |
0,1% - |
флакон |
872 |
|
|
|
|
26 |
Глибенкламид |
таблетки |
5 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
27 |
Инсулин ко- |
раствор |
400 ЕД |
флакон |
872 |
|
|
|
|
28 |
Инсулин |
раствор |
400 ЕД |
флакон |
872 |
|
|
|
|
29 |
Инсулин дли- |
раствор |
400 ЕД |
флакон |
872 |
|
|
|
|
30 |
Хлоропирамин |
таблетки |
25 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
31 |
Железа суль- |
таблетки |
80 мг |
шт. |
796 |
|
|
|
|
32 |
Ампициллин |
таблетки |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
33 |
Ампициллин |
капсулы |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
34 |
Гентамицина |
ампулы |
40 |
ампула |
870 |
|
|
|
|
35 |
Доксициклина |
капсулы |
0,1 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
36 |
Ко-тримокса- |
таблетки |
0,48 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
37 |
Ципрофлокса- |
таблетки |
0,25 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
38 |
Изониазид |
таблетки |
0,3 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
39 |
Метронидазол |
таблетки |
0,4 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
40 |
Нистатин |
таблетки |
250000 |
шт. |
796 |
|
|
|
|
41 |
Йод 5% спир- |
раствор |
10 мл |
флакон |
872 |
|
|
|
|
42 |
Перекись во- |
раствор |
50 мл |
флакон |
872 |
|
|
|
|
43 |
Тамоксифен |
таблетки |
10 мл |
шт. |
796 |
|
|
|
"___"
______________ 19__ г.
____________________________________________
(должность, фамилия и подпись ответственного
за
составление формы лица)
________________
(номер
телефона)