МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
22 октября 1998 г.
N 311
О СЛУЧАЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ ВИРУСОМ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА В РЕСПУБЛИКАНСКОЙ
ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
В августе 1998 года в г. Пензе установлен
факт ВИЧ-инфицирования у подростка 15-ти лет. Расследованием установлено, что в
мае 1998 года трем детям, страдающим тяжелыми заболеваниями, ранее находившимся
на лечении в Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) Минздрава
России, были перелиты инфицированные компоненты крови. Один ребенок умер месяц
спустя от основного заболевания. У двух детей в сентябре 1998 года было
установлено инфицирование вирусом иммунодефицита человека.
Источником заражения послужила мать
одного из пациентов больницы, безвозмездный донор, беженка из Туркмении.
Установлено также, что ее муж, работающий водителем большегрузных автомобилей,
заражен ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом С. У всех инфицированных выявлен
единый субтип А вируса иммунодефицита человека.
Комиссия Министерства здравоохранения
Российской Федерации установила, что причиной случившегося явилась слабая
исполнительская дисциплина персонала иммунологической лаборатории и отделения
переливания крови, недостаточный контроль со стороны руководства больницы за
соблюдением правил приготовления препаратов крови в лечебных целях,
использование не рекомендованных Минздравом России диагностикумов. Все это
привело к тому, что врач - лаборант сектора исследований на ВИЧ-инфекцию
лаборатории клинической иммунологии в нарушение действующих положений направила
в отделение переливания крови заключение по исследованию ВИЧ-положительной
крови по результатам иммуноферментного анализа донора со штампом АНАЛИЗ
ПОВТОРИТЬ, не дав экстренного извещения в Московский городской центр СПИД. Врач
- трансфузиолог отделения переливания крови не приняла во внимание сведения о
необходимости повторного анализа и разрешила использование крови в лечебных
целях.
Наряду с этим при проверке больницы были
выявлены недостатки в организации и проведении мероприятий по профилактике
ВИЧ-инфекции, нарушения в исполнении нормативных документов. Имело место
небрежное оформление результатов исследования на ВИЧ-инфекцию, произвольное
ведение донорской документации. Медицинское освидетельствование доноров
проводилось с нарушением требований действующей инструкции Минздрава России от
29.05.95 г. "По медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы,
клеток крови". Допускалось использование крови и ее компонентов от
иногородних граждан для введения детям, не состоящим с ними в родстве. В
больнице не был организован действенный мониторинг по предупреждению
распространения внутрибольничных инфекций, предусмотренный приказом Минздрава
России N 220 от 17.09.93 г. "О мерах по развитию и совершенствованию
инфекционной службы в Российской Федерации". Со стороны Центра
госсанэпиднадзора Юго - Западного округа г. Москвы
ослаблен контроль за соблюдением санитарно - гигиенических требований к
качеству заготавливаемой крови и ее препаратов.
В целях профилактики ВИЧ-инфекции при
оказании медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. За неудовлетворительный контроль за выполнением мероприятий по предупреждению
распространения ВИЧ-инфекции главному врачу РДКБ Дроздову В.А. объявить строгий
выговор.
2. Главному врачу РДКБ Дроздову В.А.:
2.1. Рассмотреть вопрос о соответствии
занимаемой должности зав. лабораторией клинической иммунологии Еремеева В.С.,
зав. отделением переливания крови Захарова М.В., врача - лаборанта сектора
исследований на ВИЧ-инфекцию Гетмановой М.А., зам. главного врача Бородачева
А.В., зам. главного врача Карпина Л.Е.
2.2. Принять неотложные меры по
устранению выявленных комиссией Минздрава России недостатков и нарушений в
работе по заготовке, лабораторному исследованию и использованию донорской
крови.
2.3. Усилить контроль
за соблюдением противоэпидемического режима в больнице. Ввести
ежедневный мониторинг по предупреждению распространения внутрибольничных
инфекций в соответствии с приказом Минздрава России от 17.09.93 г. N 220
"О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской
Федерации".
Срок - до 15.11.98 г.
3. Руководителям органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации, Главным врачам Центров
госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации:
3.1. Провести проверку лечебно -
профилактических учреждений по вопросам заготовки, обследования, использования
донорской крови, профилактики ВИЧ-инфекции с последующим обсуждением на
заседании коллегии.
3.2. Принять меры по безусловному
выполнению действующих ведомственных нормативных актов, регламентирующих
заготовку, переработку, выбраковку, выдачу крови и ее дериватов, а также
утилизацию брака.
3.3. Провести переподготовку кадров
медперсонала станций и отделений переливания крови по вопросам профилактики
передачи ВИЧ и других инфекционных заболеваний через кровь, ведению донорской
документации, выбраковке и утилизации брака донорской крови.
3.4. Организовать и провести силами
территориальных Центров профилактики и борьбы со СПИД семинары для медицинских
работников по вопросам профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции.
3.5. Принять меры по укреплению материально
- технической базы и оснащению необходимым оборудованием лабораторий,
выполняющих тестирование донорской крови на ВИЧ-инфекцию и вирусные
парентеральные гепатиты.
3.6. Представить в Министерство
здравоохранения Российской Федерации информацию о проведенной работе.
Срок - до 01.03.99 г.
4. Главным врачам Центров
госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации:
4.1. Обеспечить строгий контроль за использованием в лечебно - профилактических
учреждениях при тестировании донорской крови на ВИЧ-инфекцию и другие
инфекционные заболевания тест - систем и диагностикумов, разрешенных Минздравом
России.
4.2. Осуществлять постоянный контроль за своевременным проведением метрологической
поверки лабораторного оборудования в лабораториях, проводящих тестирование
донорской крови на ВИЧ-инфекцию и другие ВИЧ-ассоциированные инфекционные
заболевания.
4.3. Провести проверку лечебно -
профилактических учреждений федерального подчинения по вопросам обеспечения
безопасности заготовки, переработки, использования донорской крови и ее
препаратов.
Срок - IV кв. 1998 г.
5. Обратить внимание Управления охраны
здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) на недостаточный контроль
за организацией работы РДКБ по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции при
оказании медицинской помощи пациентам больницы.
6. Управлению охраны здоровья матери и
ребенка (Зелинская Д.И.):
Совместно с Департаментом
госсанэпиднадзора (Монисов А.А.):
6.1.1. Оказать методическую помощь в
организации необходимого противоэпидемического режима в РДКБ.
6.1.2. Осуществлять систематические
целевые проверки деятельности РДКБ.
6.2. Совместно с Управлением организации
обеспечения лекарствами и медицинской техникой (Катлинский А.В.) разработать
программу оснащения РДКБ современным медицинским оборудованием.
Срок - 15 декабря 1998 г.
7. Департаменту госсанэпиднадзора
(Монисов А.А.):
7.1. Обеспечить организацию и проведение
испытаний тест - систем для определения антител к ВИЧ. По результатам испытаний
определить перечень тест - систем для тестирования донорской крови.
Срок - I квартал 1999 г.
7.2. Обеспечить составление заявок
территорий на 1999 год на тест - системы для диагностики ВИЧ-инфекции.
8. Управлению планирования,
финансирования и развития (Точилова Н.Н.) рассмотреть вопрос о финансировании
мероприятий, предусмотренных п. 6.2. и п. 7.2.
9. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра
Онищенко Г.Г. и заместителя Министра Стуколову Т.И.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ