МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

17 апреля 1998 г.

 

N 125

 

О СТАНДАРТАХ (ПРОТОКОЛАХ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно - диагностического процесса

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести в действие с 01.05.98 г. "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" (приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Руководителям территориальных лицензионно - аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению в их работу стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И.

 

Министр здравоохранения

Российской Федерации

Т.Б.ДМИТРИЕВА

 

 

 

 

Приложение

 

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Минздрава России

от 17.04.1998 N 125

 

СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Список сокращений:

    АлАТ    - аланинаминотрансфераза

    АсАТ    - аспартатаминотрансфераза

    ГГТП    - гамма-глутамилтранспептидаза

    КТ      - компьютерная томография

    ПХЭС    - постхолецистэктомический синдром

    СО      - слизистая оболочка

    СОЖ     - слизистая оболочка желудка

    УЗИ     - ультразвуковое исследование

    ЩФ      - щелочная фосфатаза

    ЭХДЗ    - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

    ЭРХПГ   - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

    ЯБ      - язвенная болезнь

    ЯБЖ     - язвенная болезнь желудка

    ЯБДК    - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс - эзофагит.

Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно - поликлинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).

Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствует о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно, если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые объединившись смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный - на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в амбулаторно - поликлинических, так и в стационарных условиях: важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты - существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно - диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно - поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно - диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно - поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

 

СТАНДАРТЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

I. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом        Шифр К 21.0

       (Рефлюкс - эзофагит)

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Рефлюкс - эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови (при отклонение от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

 

Однократно

- Группа крови

- Резус - фактор

- Анализ кала на скрытую кровь

- Общий анализ мочи

- Железо сыворотки крови

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Электрокардиография

 

Двукратно

- Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

 

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Консультации специалистов по показаниям.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Рекомендации по изменению стиля жизни:

- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

- снижение массы тела, если имеется ожирение;

- не лежать после еды в течение 1,5 ч;

- не принимать пищу перед сном;

- ограничить прием жиров;

- прекращение курения;

- избегать тесной одежды, тугих поясов;

- не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (прологнированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

 

При рефлюкс - эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 час после еды и перед сном, т.е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

 

При рефлюкс - эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель, (всего в течение 8 недель);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс - эзофагите V степени тяжести - операция.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

При I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

В основном лечение проводится в амбулаторно - поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для III-IV степени тяжести рефлюкс - эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюкс - эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально - лабораторного обследования при каждом обострении.

 

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка)           Шифр К 25

    включая пептическую  язву  пилорического  и

    других   отделов желудка.

    2. Язва двенадцатиперстной кишки                     Шифр К 26

    (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки),

    включая пептическую язву всех отделов

    двенадцатиперстной кишки.

    3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву    Шифр К 28

    анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель

    тонкой  кишки,  соустья  с исключением первичной

    язвы тонкой кишки.

 

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

 

Однократно

- Группа крови

- Резус - фактор

- Анализ кала на скрытую кровь

- Общий анализ мочи

- Железо сыворотки крови

- Ретикулоциты

- Сахар крови

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Уреазный тест (CLO-тест и др.)

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

 

Двукратно

- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточными цитологическим исследованием

 

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

 

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация НР, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР

(используется одна из них)

 

Семидневные схемы:

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Омепразол (лосек, омез и др. аналоги)                         │

│   20 мг  2  раза в день (утром и вечером,  не позже 20 часов,  с│

│обязательным интервалом в 12 часов)                              │

│   +                                                             │

│   кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день                   │

│   +                                                             │

│   метронидазол (трихопол и др.  аналоги) 500 мг 2 раза в день  в│

│конце еды.                                                       │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Омепразол (лосек,   и  др.  аналоги)   20 мг  2  раза  в  день│

│(утром и вечером, не позже 20 часов,  с обязательным интервалом в│

│12 часов)                                                        │

│   +                                                             │

│   амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2│

│раза в день в конце еды                                          │

│   +                                                             │

│   метронидазол (трихопол и др.  аналоги) 500 мг 2 раза в день  в│

│конце еды.                                                       │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце│

│еды                                                              │

│   +                                                             │

│   кларитромицин (клацид)  250  мг  или  тетрациклин 500 мг,  или│

│амоксициллин 1000 мг  2 раза в день                              │

│   +                                                             │

│   метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день│

│с едой.                                                          │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Омепразол (лосек  и др.  аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и│

│вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)│

│   +                                                             │

│   коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги)│

│120 мг 3  раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды│

│перед сном                                                       │

│   +                                                             │

│   метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол  500│

│мг 2 раза в день после еды                                       │

│   +                                                             │

│   тетрациклин или  амоксициллин  по  500  мг 4 раза в день после│

│еды.                                                             │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Частота эрадикации достигает 95%.

 

    Десятидневные схемы:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Ранитидин (зантак  и  др.  аналоги)  300  мг 2 раза в день или│

│фамотидин (гастросидин, квамател,  ульфамид) 40 мг 2 раза в  день│

│утром и  вечером  (не позже 20 часов) с обязательным интервалом в│

│12 часов                                                         │

│   +                                                             │

│   калиевая соль двузамещенного цитрата висмута<*> 108 мг 5 раз в│

│день после еды                                                   │

│   +                                                             │

│   метронидазол<*> 200 мг 5 раз в день после еды                 │

│   +                                                             │

│   тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг 5 раз в день после еды.1)  │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Частота эрадикации достигает 85-90%.

--------------------------------

<*> - Примечание: входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием "Гастростат".

 

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов;

фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в 19-20 часов;

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

 

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два типа терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

- сопутствующий ЯБ эрозивно - язвенный рефлюкс - эзофагит;

- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и, реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО Нр.

 

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

 

Лекарственные комбинации и схемы

(используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО Нр, то это означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

 

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Хронический гастрит антральный, фундальный      Шифр К 29.5

 

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Нр-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В 12 - дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Анализ кала на скрытую кровь

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Два теста на НР

- Общий белок и белковые фракции

- Общий анализ мочи

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с НР, с язвеноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

Семидневные схемы:

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день        │

│   +                                                             │

│   кларитромицин (клацид)  250  мг  2 раза в день или тетрациклин│

│500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день     │

│   +                                                             │

│   метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.                 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день           │

│   +                                                             │

│   Кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в  день  или  тетрациклин│

│500 мг 2 раза в день, или амоксицилин 1000 мг 2 раза в день      │

│   +                                                             │

│   метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.                 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Фамотидин (гастросидин,  квамател,  ульфамид) 20 мг 2  раза  в│

│день или ранитидин 150 мг 2 раза в день                          │

│   +                                                             │

│   де-нол 240  мг  2  раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в│

│день                                                             │

│   +                                                             │

│   тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза  в  день  с│

│едой или амоксициклин 1000 мг 2 раза в день                      │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Десятидневные схемы:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Ранитидин (зантак)  150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2│

│раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день                   │

│   +                                                             │

│   калиевая соль  двузамещенного  цитрата  висмута<*>  108  мг  в│

│таблетках 5 раз в день с едой                                    │

│   +                                                             │

│   тетрациклина гидрохлорид<*>  250 мг в таблетках 5 раз в день с│

│едой                                                             │

│   +                                                             │

│   метронидазол<*> 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой        │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> - входят в состав препарата, зарегистрированного в России под названием ГАСТРОСТАТ.

 

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В 12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

 

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

 

При язвеноподобной
диспепсии         

Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день      
+                                        
маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет) 
3 раза в день через 1 час после еды.    

При симптомах     
гипомоторной      
дискинезии        

Домперидон (мотилиум) или цизаприд      
(координакс и др. аналоги) 10 мг 3-4    
раза в день перед едой                  
+                                       
маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет) 
3 раза в день через 1 час после еды.    

--------------------------------

<*> - Примечание: можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусиллаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико - морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

 

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия,

    идиопатическая стеаторея, нетропическая спру)      Шифр К 90.0

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Целиакия - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Ретикулоциты

- Сывороточное железо, ферритин

- Общий анализ мочи

- Копрограмма

- Бактериологическое исследование кала

- Гистологическое исследование биоптата

- Сывороточные иммуноглобулины

- Холестерин крови

- Общий белок и белковые фракции

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

 

Двукратно

- Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной или пшеничных хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки) и фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

 

Лечение при устойчивой ремиссии

- Аглютеновая диета пожизненно

- Раз в квартал - 20-ти дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или компливит и др.)

- По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др. аналоги)

 

Лечение при отсутствии ремиссии

1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)

 

- Аглютеновая диета постоянно

- Полноценное энтеральное питание

- Анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги)

- Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

- С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В 1, В 6, никотиновой кислоты и др.

- Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

 

3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает

- Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

- Парентеральное питание

- Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно - электролитного обмена (см. соответствующий раздел)

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

- Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии

- При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:

- исключить из рациона молочные продукты;

- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 1 г/сут;

- Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки);

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

 

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Язвенный колит (неспецифический)                  Шифр К 51

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном - тотальный колит) формы: возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ним заболевания (склерозирующий холангит и др.).

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)

 

Однократно

- Калий, натрий крови; кальций крови

- Группа крови

- Резус - фактор

- Копрограмма; кал на скрытую кровь

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Посев кала на бактериальную флору

- Общий анализ мочи

 

Двукратно

(в случае наличия патологических изменений при

первом исследовании)

- Холестерин крови

- Общий билирубин и фракции

- Общий белок и фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Сывороточное железо

 

Дополнительные лабораторные исследования

 

- Коагулограмма

- Гематокритное число

- Ретикулоциты

- Сывороточные иммуноглобулины

- Исследования на ВИЧ

- Кровь на маркеры гепатитов В и С

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

 

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

 

Однократно

 

- УЗИ брюшной полости и малого таза

- ЭРХПГ

- Рентгенография брюшной полости

 

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

 

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

 

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.)

4. Ежегодное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью диагностики осложнений.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести - 28-30 дней; при тяжелой форме - до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно - поликлинических условиях.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Полная клинико - эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико - эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

 

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии

1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 2 раза в день пожизненно.

2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.

 

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки

    без прободения и абсцесса                          Шифр К 57.3

    2. Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки

    без прободения и абсцесса                          Шифр К 57.5

    3. Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной

    локализации (Дивертикулярная болезнь кишечника)    Шифр К 57.9

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с симптомными проявлениями.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- С-реактивный белок

- Фибриноген

- Общий белок и фракции

- Копрограмма

- Бактериологическое исследование кала

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

 

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Ректороманоскопия с прицельной биопсией

- Иригоскопия (с бариевой клизмой)

 

Дополнительные инструментальные исследования

Однократно

- Колоноскопия с прицельной биопсией

 

Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Диета с содержанием пищевых волокон.

 

Симптоматическая лекарственная терапия

При болях - внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.

При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп "Нормазе" и др. аналоги) по 30-60 мл в день.

При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Клинико - лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).

 

VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Синдром раздраженного кишечника (СРК)             Шифр К 58

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СКР с запором (шифр К 59.0).

В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования.

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Общий билирубин крови

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Копрограмма

- Кал на дисбактериоз

- Анализ кала на скрытую кровь

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Ректороманоскопия

- Иригоскопия

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- Электрокардиография

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Колоноскопия с биопсией

Обязательная консультация колопроктолога. Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:

интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,

фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,

нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)

сульгин 0,5 г 4 раза в день,

энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день;

При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:

метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед., или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже - но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.

При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:

лактулоза 30-60 мл в сутки или

бисакодил 1-3 драже (0,005-0,015 г) однократно перед сном, или гутталакс 10-12 капель перед сном, или

калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или

кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (координакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом - 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминий содержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, - лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- 14-21 день.

Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно - поликлинических условиях.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно - поликлинических условиях.

 

VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Хронический активный гепатит (люпоидный         Шифр К 73.2

    гепатит), не классифицированный в других рубриках

    2. Хронический вирусный гепатит                    Шифр В 18

    3. Хронический вирусный гепатит В с дельта -       Шифр В 18.0

    агентом (вирусом) или хронический вирусный

    гепатит В без дельта - агента (вируса)             Шифр В 18.1

    4. Хронический вирусный гепатит С                  Шифр В 18.2

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Холестерин крови

- Амилаза крови

- Группа крови

- Резус - фактор

- Копрограмма

- Анализ кала на скрытую кровь

- Гистологические исследования биоптата

- Цитологические исследования биоптата

- Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

 

Двукратно

- Общий анализ крови

- Ретикулоциты

- Тромбоциты

- Общий белок и белковые фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Общий анализ мочи

- Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

 

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания

- Мочевая кислота

- Медь крови, калий и натрий крови

- Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

- Ферритин крови

- Церулоплазмин

- Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона - Коновалова)

- альфа - Фитопротеин крови (при подозрении на гепатому)

- Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

- Коагулограмма

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Чрезкожная биопсия печени

- ЭРХПГ

- Компьютерная томография

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Аутоиммунный гепатит.

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки.

3. Симптоматическое лечение - в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или панцитрат по 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

 

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)

1. альфа - Интерферонотерапия. Оптимальная схема - альфа - интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу - 30-40 мл в сутки в течение мес.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение альфа - интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 недель (см. специальную литературу).

 

Хронический вирусный гепатит С

1. Внутримышечно альфа - интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение альфа - интерферона прекратить.

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет - базисная терапия на 7-10 дней;

внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

 

Хронический вирусный гепатит дельта (D)

(наличие в сыворотке крови HbsAg b и PHK HDV)

 

1. Внутримышечно альфа - интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно - поликлинических условиях.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Обеспечить ремиссию болезни.

 

Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

 

IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)         Шифр К 91.5

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

ПХЭС - условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический

- Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

- ЭРХПГ

- Дуоденальное зондирование с получением порций А и С

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

- Ректороманоскопия

Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности желчи - пожизненно.

 

Лекарственное лечение

 

Цисаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.

+

Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней.

+

Маалокс или ремагель, или гастерин гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5-2 часа после еды в течение 4 нед.

При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена: возможно применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.).

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменений лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.

 

X. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии    Шифр К 86.0

    2. Другие хронические панкреатиты (хронический

    панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный,   Шифр К 86.1

    рецидивирующий)

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Общий билирубин и фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Амилаза крови

- Липаза крови

- Копрограмма

- Сахар крови

- Кальций крови

- Общий белок и фракции

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

 

- Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

- УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

- ЭРХПГ

 

Двукратно

 

- УЗИ поджелудочной железы

 

Дополнительные исследования по показаниям

 

Двукратно

 

- Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

- КТ поджелудочной железы

- Коагулограмма

- Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

 

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.

При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);

внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин - гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.

При некупирующимся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капельно лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата). После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:

- дробное питание с ограничением животного жира;

- перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);

- постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначаются внутрь:

ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,

домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно - поликлинических условиях дважды в год).

 

XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Алкогольная  жировая дистрофия печени           Шифр К 70.0

    (жирная печень)

    2. Алкогольный гепатит (острый, хронический)       Шифр К 70.1

    3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход      Шифр К 70.2

    предшествующих жировой дистрофии и гепатита)

    4. Алкогольный цирроз печени                       Шифр К 70.3

 

Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:

а) жировая дистрофия печени;

б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией;

в) цирроз печени.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Ретикулоциты

- Общий билирубин и фракции

- Холестерин крови

- АсАТ, АлАТ, ГГТП

- Мочевая кислота в крови

- Креатинин

- Сахар крови

- Кальций крови

- Амилаза крови

- Копрограмма

- Группа крови

- Резус - фактор

 

Обязательные инструментальные исследования

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

- Эзофагогастродуоденоскопия

 

Дополнительные исследования

 

Однократно

- Чрезкожная биопсия печени

- Гистологическое исследование биоптата печени

- Электрокардиография

- Лапароскопия

- Иммуноглобулины крови

- Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D

Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

1. Воздержание от приема алкоголя.

2. 10-дневный курс интенсивной терапии:

а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфалипидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофитола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мл кокарбоксилазы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила). Курс лечения - 5 дней;

б) внутривенно гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три вливания на курс;

в) витамин В 12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;

г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат с едой;

д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь.

 

2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает:

эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день)

креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой)

пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).

 

На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Алкогольная дистрофия печени - 5-10 дней.

Алкогольный острый гепатит - 21-28 дней.

Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10 дней.

Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью - 21-28 дней.

Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести - от 28 до 56 дней.

Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно - поликлинических условиях.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема от алкоголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.

 

XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Желчнокаменная болезнь                          Шифр К 80

    (Холелитиаз).

    2. Камни желчного пузыря с острым холециститом.    Шифр К 80.0

    3. Камни желчного пузыря без холецистита           Шифр К 80.2

    (Холецистолитиаз).

    4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с

    холангитом

    (Не первичный склерозирующий)                      Шифр К 80.3

    5. Камни желчного протока с холециститом

    (любые варианты)

    (Холедохо- и холецистолитиаз).                     Шифр К 80.4

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.

В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т.ч. с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования:

 

Однократно

- Холестерин крови

- Амилаза крови

- Сахар крови

- Копрограмма

- Группа крови

- Резус - фактор

- Бактериологическое исследование дуоденального содержимого

 

Двукратно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Общий билирубин и его фракции

- АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

- Общий белок и белковые фракции

- С-реактивный белок

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Рентгенография брюшной полости

- Рентгеновское исследование грудной клетки

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)

- Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

В зависимости от диагносцируемого заболевания.

 

Острый калькулезный холецистит.

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):

 

Медикаментозное лечение

 

1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).

Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).

2. Доксициклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/ сутки, в последующие дни - по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) - 1-2 раза/сутки.

Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель.

3. Цефалоспорины, например, Фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.

Курс лечения - в среднем 7 дней.

4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ex tempore на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.

Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).

Симптоматические средства также как и антибактериальные средства назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции: домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) - 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5 мл).

При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).

 

СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

В предоперационном периоде - не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5, и 83.4.).

 

Острый калькулезный  холецистит с холедохолитиазом,

обтурационной желтухой и холангитом

 

Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым холедохолитиазом.

 

1. Антибактериальные средства

Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.

2. Дезинтоксикационные средства

Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

 

СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4-х недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5. и 83.4.).

 

XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Холецистит (без холелитиаза).                  Шифр K 81

    2. Острый холецистит (эмфизематозный,             Шифр К 81.0.

    гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема,

    гангрена желчного пузыря).

    3. Хронический холецистит.                        Шифр К 81.1.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Холецистит (Х) - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно - тонические нарушения билиарной системы. Х часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные показания:

 

Однократно

- Холестерин крови

- Амилаза крови

- Сахар крови

- Группа крови и Rh-фактор

- Копрограмма

- Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого

 

Двукратно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Билирубин и его фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Общий белок и белковые фракции:

- С-реактивный белок

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

- Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Рентгеновское исследование грудной клетки

 

Дополнительные исследования

 

Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

 

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

В зависимости от диагносцируемого заболевания.

 

Острый бескаменный холецистит и обострение хронического

бактериального холецистита Шифры К 81.0. и К 81.1.)

 

Лекарственная терапия

(варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)

1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов.

Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.

4. Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.

5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней. <*>

--------------------------------

<*> - Примечание: возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

 

Симптоматическая лекарственная терапия

(используется по показаниям)

1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.

2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.

3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.

4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

 

СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

7-10 дней, амбулаторно - не менее 2-х месяцев.

 

Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

 

XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Фиброз и цирроз печени                         Шифр К 74

    2. Первичный билиарный цирроз печени              Шифр К 74.5.

    неуточненный

    3. Портальная гипертензия (с осложнениями)        Шифр К 76.6.

    4. Хроническая печеночная недостаточность         Шифр К 72

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов.

Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.

 

Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Калий и натрий крови

- Группа крови

- Резус - фактор

- Сывороточное железо

- Анализ кала на скрытую кровь

- Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)

 

Двукратно

- Билирубин общий и прямой

- Холестерин крови

- Мочевина крови

- Общий анализ крови

- Ретикулоциты

- Тромбоциты

- Общий белок и белковые фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Общий анализ мочи

- Фибриноген

 

Обязательные инструментальные исследования

 

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

- Эзофагогастродуоденоскопия

 

Дополнительные исследования (по показаниям)

 

- Гистологическое исследование биоптата

- Медь крови

- Церулоплазмин

- Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследование на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

- альфа - фитопротеин крови (при подозрении на гепатому)

- Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

- Коагулограмма

- Иммуноглобулины крови

- Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости

- Чрезкожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени

- Параабдоминоцентез

 

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит)

 

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии

 

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.

 

Цирроз печени субкомпенсированный

(класс Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8 - 3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

 

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут)

 

Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно.

Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

 

Цирроз печени декомпенсированный

(класс С по Чайлд-Пью - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефалопатия III-IV ст., большой торпидный асцит)

 

Десятидневный курс интенсивной терапии

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно - желудочно - кишечном кровотечении.

Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

Внутрь или через назо - гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузий.

 

Курс пролонгированной постоянной терапии

 

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед., постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями - симптоматическое лечение.

 

Особенности медикаментозного лечения

некоторых форм цирроза печени

 

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1) Преднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая доза.

2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний - гранулоцитопении и тромбоцитопении.

 

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С.

Альфа - интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

 

Первичный билиарный цирроз

1) Урсодеоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно.

2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

 

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1) Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)

2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

 

Цирроз печени при болезни Вильсона - Коновалова

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мл в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- до 30 дней.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

 

XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

    1. Синдромы оперированного желудка                Шифр К 91.1.

    (демпинг и др.), т.е. последствия

    желудочной хирургии.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Последствия желудочной хирургии включают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющиеся астено - вегетативным, диспептическим и нередко болевым синдромами.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

 

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Гематокрит

- Ретикулоциты

- Сывороточное железо

- Общий билирубин

- Сахар крови и сахарная кривая

- Общий белок и белковые фракции

- Холестерин, натрий, калий и кальций крови

- Копрограмма

- Диастаза мочи

- ЩФ

- Гистологическое исследование биоптата

- Кал на дисбактериоз

 

Обязательные инструментальные исследования

 

Однократно

- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

- Ректороманоскопия

- УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

- Электрокардиография

 

Обязательные консультации специалистов: хирург, эндокринолог

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

- при демпинг - синдроме - рациональное питание и образ жизни

 

Комбинации лекарственных средств

1. Дебридат 100-200 мг 3 раза в день или метеоспазмил 1 капс. 3 раза в день, или эглонил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды.

2. Имодиум (лоперамид) по 2-4 мг после диарейного стула, но не более 12 мг в сутки.

3. Креон или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в день.

4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30 мин. до еды 4 раза в день.

5. Витамины В 1 (1 мл), В 6 (1 мл), никотиновая кислота (2 мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе.

 

По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание.

Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (предписание для пациента).

1) Диетический режим

2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим, или панкреатин)

3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вентер, сукрат гель).

4) Профилактические поливитаминные курсы.

5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год.

 

СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

- 21-28 дней, а амбулаторного - пожизненно.

 

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Клинико - эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров.

2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируются неполностью.

Это относится к тяжелому демпинг - синдрому, при котором полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения.

 

Приложение

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

 

В таблице приведены нормальные значения широко используемых лабораторных показателей. Значения даны в единицах, применяемых в медицинских учреждениях России и во многих странах мира. Отдельные величины могут варьировать в зависимости от метода определения и некоторых других факторов. Использовались общепринятые значения.

 


Показатель               

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах     

Значения      
в единицах    
СИ         

Альбумин                          

3,6-5 г%          

36-50 г/л         

Аммиак плазмы                     

19-43 ммоль/л    

19-43 ммоль/л     

Белок общий                       

6,5-8,5 мг%      

65-68 г/л         

Билирубин общий                   

0,2-1,3 г%       

3,4-22,2 ммоль/л  

Билирубин прямой                  
(конъюгированный)                 

0-0,02 мг%       

0-3,4 ммоль/л     

Витамин В 12                      

200-800 нг/мл    

1,48-590 нмоль/л  

Гаптоглобин                       

44-303 нг%       

0,44-3,03 г/л     

Глюкоза плазмы натощак            

65-110 мг%       

3,58-6,05 ммоль/л 

Гликозированный гемоглобин        

4,4-6,3%         

0,044-0,063       

Железо общее                      

50-175 мкг%      

9,0-31,3 ммоль/л  

Железосвязывающая способность     

250-450 мкг%     

44,8-80,6 ммоль/л 

Насыщение железом трансферрина    

20-50% г%        

0,20-0,5          

Калий плазмы                      

3,3-4,9 ммоль/л  

3,3-4,9 ммоль/л   

Калий                              

 

 

общий                   

8,9-10,3 мг%     

2,23-2,57 ммоль/л 

свободный               

4,6-5,1 мг%      

1,15-1,267 ммоль/л

Креатинин                         

0,5-1,7 мг%      

44-150 ммоль/л    

Магний                            

1,3-2,2 мэкв/л   

0,65-1,1 ммоль/л  

Медь (общая)                      

70-155 мкг% г%   

11,0-24,3 мкмоль/л

Мочевая кислота                   

3,0-8,0 мг%      

179-476 мкмоль/л  

Натрий                            

135-145 ммоль/л г%

135-145 ммоль/л   

Триглицериды натощак              

< 250 мг%        

< 2,83 ммоль/л    

Ферритин                          

 

 

мужчины             

36-262 нг/мл     

81-590 нмоль/л    

женщины             

10-155 нг/мл     

23-349 нмоль/л     

Фолиевая кислота в плазме         

1,7-12,6 нг/мл   

3,9-28,6 нмоль/л  

Хлориды                           

97-110 ммоль/л   

97-110 ммоль/л    

Холестерин                        

 

 

нормальный         

< 200 мг%        

< 5,18 ммоль/л    

умеренно повышенный

200-239 мг%      

5,18-6,19 ммоль/л 

увеличен значительно

> 240 мг%        

> 6,22 ммоль/л    

ХЛ ПВП                            

27-98 мг%        

0,70-2,54 моль/л  

Церулоплазмин                     

21-53 мг%        

1,3-3,3 ммоль/л   

 


Гормоны сыворотки          

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах     

Значения      
в единицах    
СИ         

Гастрин натощак                   

0-130 нг/мл      

0-130 нг/мл       

Инсулин натощак                   

5-25 ммэ/л       

36-180 нмоль/л    

Паратиреоидный гормон             

4-9 мк экв/мл    

 

Тироксин, общий (Т4)              

3-12 мкг%        

39-155 нмоль/л    

Тироксин, свободный               

1,0-2,3 нг%      

13-30 нмоль/л     

Трийодтиронин (Т3)                

80-200 нг%       

1,2-3,1 нмоль/л   

Тиреотропный гормон               

0,45-6,2 мкМЭ/мл 

0,45-6,2 мМЭ/л    

 


Ферменты сыворотки            

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах     

Значения      
в единицах    
СИ         

Амилаза                           

35-118 мэ/л      

0,58-1,97 мккат/л

Аминотрансферазы                  

 

 

АлАТ             
АсАТ             

7-53 мэ/л        
14-47 мэ/л       

0,12-0,88 мккат/л
0,18-0,78 мккат/л

Гамма ГТП                         

 

 

мужчины          

20-76 мэ/л       

0,33-1,27 мккат/л

женщины          

12-54 мэ/л       

0,2-0,9 мккат/л  

КФК                               

 

 

мужчины          

30-220 мэ/л      

0,5-3,67 мккат/л 

женщины          

20-170 мэ/л      

0,33-2,83 мккат/л

ЛДГ                               

90-280 мэ/л      

1,50-4,67 мккат/л

Липаза                            

2,3-20 мэ/л      

0,38-33,3 мккат/л

Щелочная фосфатаза                

38-126 мэ/л      

0,63-2,10 мккат/л

 


Биохимические показатели       
мочи                   

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах     

Значения      
в единицах    
СИ         

Амилаза                           

0,04-0,30 МЭ/мин 

0,67-5,00 нкат/мин

Белок                             

0-150 мг/сут     

0-1,50 ммоль/сут  

Кальций                           

0-250 мг/сут     

0-6,25 ммоль/сут  

Креатинин                         

 

 

мужчины        

1,0-2,0 мг/сут   

8,8-17,7 ммоль/сут

женщины        

0,6-1,5 мг/сут   

5,3-19,3 ммоль/сут

Оксалаты                          

10-40 мг/сут     

114-145 нмоль/сут 

Порфирины                         

 

 

Копропорфирин    
Уропорфирин      

0-72 мкг/сут     
0-27 мг/сут      

0-110 нмоль/сут   
0-32 нмоль/сут    

 


Система свертываемости крови   

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах     

Значения      
в единицах    
СИ         

Время кровотечения                

2,5-9,5 мин      

150-570 с         

Продукты деградации фибрина       

< 8 мг/мл        

 

Протромбиновое время              

11,3-18,5 с      

11,3-18,5 с       

Фибриноген                        

150-360 мг%      

1,5-3,6 г/л       

 

Общий анализ крови              

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах     

Значения     
в единицах    
СИ       

Гематокрит                        

 

 

мужчины             

40,7-50,3%        

0,407-0,503      

женщины             

36,1-44,3%        

0,361-0,443      

Гемоглобин                        

 

 

мужчины             
женщины             

13,8-17,2 г%      
12,1-15,1 г%      

8,56-10,7 ммоль/л
7,50-9,36 ммоль/л

Общее число лейкоцитов            

3,8-9,8 х 10      
(в степени 3) мкл 

3,8-9,8 х 10     
(в степени 9)/л  

Лимфоциты                         

1,2-3,3 х 10      
(в степени 3) мкл 

1,2-3,3 х 10     
(в степени 3) л  

Моноциты                          

0,2-0,7 х 10      
(в степени 3) мкл 

0,2-0,7 х 10     
(в степени 9) л  

Гранулоциты                       

1,8-6,6 х 10      
(в степени 3) мкл 

1,-6,6 х 10      
(в степени 9) л  

Ретикулоциты                      

0,5-1,5%          

0,005-0,015      

СОЭ                               

0-25 мм/ч         

 

Тромбоциты                        

190-405 х 10      
(в степени 3) мкл 

190-405 х 10     
(в степени 9) л  

Гемоглобин                        

 

 

мужчины           

4,5-5,7 х 10      
(в степени 6) мкл 

4,5-5,7 х 10     
(в степени 12) л 

женщины           

3,9-5,0 х 10      
(в степени 6) мкл 

3,9-5,0 х 10     
(в степени 12) л 

 

Иммунологические            
показатели                

Значения     
в обычно     
используемых  
единицах    

Значения      
в единицах    
СИ         

YgA                   

91-518 мг%       

0,91-5,18 г/л     

Y9М                   

61-355 мг%       

0,61-3,55 г/л     

YgG                   

805-1830 мг%     

8,05-18,3 г/л     

Комплемент общий           

118-226 МЭ/мл    

 

С 3                   

77-156 мг%       

0,71-15,6 г/л     

С 4                   

15-39 мг%         

0,15-0,39 г/л