ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КОМИТЕТ ФАРМАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

9 октября 1997 г.

 

N 530/155

 

О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

И АПТЕЧНЫМИ ПРЕДПРИЯТИЯМИ ЗАЯВОК НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ

СПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В 1998 ГОДУ

 

Во исполнение распоряжения Мэра Москвы от 26.06.97 N 515-РМ "О проведении закупок специфических средств" и постановления Премьера Правительства Москвы от 08.07.97 N 504 "О состоянии и перспективах лекарственного обеспечения населения и лечебно - профилактических учреждений г. Москвы" и в целях бесперебойного обеспечения населения и лечебно - профилактических учреждений специфическими лекарственными средствами, применяемыми в онкологии, гемонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, а также проведения дальнейших мероприятий по стабилизации цен и контроля за ними:

1. УТВЕРЖДАЕМ:

1.1. Типовой договор на поставку специфических лекарственных средств для лечебно - профилактических учреждений и аптечных предприятий (приложение 1).

1.2. Форму заявки и номенклатуры по специфическим лекарственным препаратам (приложение 2-6).

2. УСТАНАВЛИВАЕМ:

2.1. Срок подписания договоров на поставку в 1998 году специфических лекарственных препаратов между аптечными складами ГУП "Аптечный склад N 1" ГП "Фармакоптево" и лечебно - профилактическими учреждениями и аптечными предприятиями до 01.11.97 г.

2.2. Срок корректировки заявок на специфические лекарственные препараты на II-е полугодие 01.06.98 г. после согласования с Комитетом здравоохранения (для ЛПУ) или управлением здравоохранения административного округа (для аптечных предприятий).

3. ПРИКАЗЫВАЕМ:

3.1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам городских лечебно - профилактических учреждений городского подчинения представить в Комитет здравоохранения (медицинское управление) заявку на специфические лекарственные препараты (приложение 2-6), применяемые в онкологии, гемонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, на 1998 год с учетом анализа расхода за 1997 год. Срок 15.10.97.

3.2. Главным специалистам Комитета здравоохранения по соответствующим специальностям определить обоснованность заявок стационарных ЛПУ с учетом дозировок препаратов, используемых в методиках лечения, при необходимости внести дополнения в перечень. Срок - 25.10.97.

3.3. Руководителям аптечных предприятий, производящих отпуск лечебно - профилактическим учреждениям и населению специфических лекарственных препаратов, применяемых в онкологии, гемонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, представить заявку, согласованную с главным специалистом Управления здравоохранения административного округа:

- на ГП "Аптечный склад N 1" на специфические лекарственные препараты на 1998 год (приложение 2, 2а, 3, 3а, 4, 4а, 6, 6а). Срок - 15.10.97;

- на ГП "Фармакоптево" на специфические лекарственные препараты на 1998 год (приложение 5, 5а). Срок 15.10.97;

3.4. Директорам ГУП "Аптечный склад N 1" Винокурову С.Л. и ГП "Фармакоптево" Зайнутдиновой Н.Г.:

3.4.1. Обобщить заявки аптечных предприятий и стационарных ЛПУ (по представлению Комитета здравоохранения). Срок 01.11.97.

3.4.2. Обеспечить специфическими лекарственными препаратами, применяемыми в онкологии, гемонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, лечебно - профилактические учреждения и аптечные предприятия.

3.4.3. Заключить договора с лечебно - профилактическими учреждениями и аптечными предприятиями на поставку в 1998 году специфических лекарственных препаратов в соответствии с утвержденным Перечнем и расчетной потребностью, представленной Комитетом здравоохранения. Срок до 01.11.97.

3.4.4. Производить поставку специфических лекарственных препаратов в стационарные ЛПУ и аптечные предприятия из расчета месячной потребности (1/12 годовой заявки).

4. Заместителю председателя Комитета здравоохранения Плавунову Н.Ф. и заместителю председателя Комитета фармации Соминой С.И. разработать механизм обеспечения специфическими лекарственными препаратами стационарных ЛПУ на 1998 год. Срок до 01.12.97 г.

5. ОБЪЯВЛЯЕМ утратившими силу приказы от 14.01.97 N 19/05, от 14.02.97 N 79/19 и 23.06.97 N 333/76.

6. ВОЗЛАГАЕМ контроль за исполнением настоящего приказа на заместителя председателя Комитета здравоохранения Плавунова Н.Ф. и заместителя председателя Комитета фармации Сомину С.И.

 

Председатель Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

Председатель Комитета фармации

Е.А.ТЕЛЬНОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к совместному приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

                     ДОГОВОР N ______________

 

    на поставку специфических лекарственных средств и изделий

      медицинского назначения для лечебно - профилактических

                учреждений и аптечных предприятий

 

    г. Москва                             шифр _______________

                                          "_____"_________ 1997 г.

 

    Государственное предприятие (наименование аптечного склада),

именуемое в дальнейшем "ПОСТАВЩИК",  в лице ______________________

________________________________, действующего     на    основании

Устава, с одной стороны, и _______________________________________

                             (наименование ЛПУ)

_____________________, именуемое в дальнейшем "ПОЛУЧАТЕЛЬ", в лице

_________________________________________________________________,

                     (руководитель Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________,

с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора

 

1.1. ПОСТАВЩИК обязуется поставить, а ПОЛУЧАТЕЛЬ принять лекарственные препараты специфической группы (эндокринология, онкология, психиатрия, фтизиатрия, онкогематология, анестезиология) в соответствии с заявкой ПОЛУЧАТЕЛЯ.

1.2. Поставка товаров по настоящему договору производится в объеме месячной потребности в срок с 1 по 5 число месяца.

 

2. Условия поставки

 

2.1. Способ доставки товара (подчеркнуть):

а) централизованный,

б) самовывоз.

2.2. При централизованном способе доставки транспортные расходы производятся за счет ПОЛУЧАТЕЛЯ.

 

3. Цена товара

 

3.1. Товар оплачивается централизованно по цене ПОСТАВЩИКА согласно межведомственного договора и счета - протокола цен, оформленного на каждую партию товара в рублях.

3.2. В связи с изменением конъюнктуры рынка ПОСТАВЩИК имеет право производить изменение цен на товары с предварительным уведомлением Комитета здравоохранения за 10 дней до очередной отгрузки.

3.3. В случае отсутствия извещения об изменении цен полученный товар оплачивается по цене, указанной в счете - протоколе.

 

4. Порядок расчетов

 

4.1. Оплата за поставленный товар производится централизованно на основании межведомственного договора между Комитетом здравоохранения, Комитетом фармации и аптечным складом.

 

5. Предмет договора

 

5.1. Поставляемые по договору лекарственные средства и изделия медицинского назначения должны соответствовать сертификатам качества поставщиков, действующей НТД, а также приказам Минздравмедпрома РФ от 25.03.94 N 53 и от 14.06.94 N 118.

5.2. В случае поставки импортных препаратов сертификат качества должен быть оформлен на русском языке.

5.3. Срок годности поставляемого товара должен быть не менее 80% от основного срока годности, указанного на упаковке.

 

6. Тара, упаковка, маркировка

 

6.1. ПОСТАВЩИК отгружает товар в таре и упаковке, отвечающей требованиям ГОСТов, ТУ, обеспечивающих его сохранность от всякого рода повреждений при перевозке и хранении.

6.2. Подлежащую возврату тару ПОЛУЧАТЕЛЬ обязан возвратить ПОСТАВЩИКУ в 10-дневный срок со дня получения товара.

6.3. Маркировка должна быть четкой и выполнена несмываемой краской.

6.4. В случае поставки импортных товаров маркировка индивидуальной упаковки и инструкция должны быть на русском языке.

 

7. Приемка товара

 

7.1. В случае обнаружения недостачи, боя, брака товара ПОЛУЧАТЕЛЬ обязан в 7-дневный срок со дня получения товара направить претензию ПОСТАВЩИКУ, приложив необходимые документы, подтверждающие его собственность.

 

8. Заключительные положения

 

8.1. В случае действия обстоятельств непреодолимой силы, а именно: пожара, взрыва, стихийного бедствия, военных операций, блокады, запрета на экспорт - импорт, срок исполнения обязательств Сторон продлевается соответственно сроку действия обстоятельств непреодолимой силы.

8.2. Все споры, возникающие между Сторонами, разрешаются путем переговоров, а также в претензионном порядке. При невозможности разрешения споров мирным путем, они подлежат рассмотрению Арбитражным судом г. Москвы.

8.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами.

8.4. Ни одна из Сторон не имеет права передавать третьему лицу права и обязанности по настоящему договору без письменного согласия другой Стороны.

8.5. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством.

8.6. Срок действия настоящего договора с ____________________ до _______________________________.

8.7. Настоящий договор составлен письменно в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у ПОСТАВЩИКА, второй - у ПОЛУЧАТЕЛЯ.

 

         Юридические адреса и платежные реквизиты сторон

 

    ПОСТАВЩИК:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    ПОЛУЧАТЕЛЬ:

__________________________________________________________________

                 (полное наименование учреждения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Адрес, индекс ________________________________________________

__________________________________________________________________

    Телефоны, факс _______________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Руководитель учреждения (Ф.И.О. полностью) ___________________

__________________________________________________________________

     (зам. руководителя, ответственного за снабжение, Ф.И.О.

                            полностью)

    Платежные реквизиты:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    ПОСТАВЩИК                            ПОЛУЧАТЕЛЬ

    МП                                   МП

 

Приложение N 2

к совместному приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование ЛПУ

 

 Согласовано:                                         Утверждаю:

 Главный специалист по психиатрии и наркологии        Главный врач ЛПУ

 Комитета здравоохранения

     А.Н.Козырев                                      "____"_____________ 1997 г.

     "___"________________ 1997 г.

 

                                       ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)

                       на специфические лекарственные препараты по профилю психиатрия

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Аминазин 2,5% д/ин 2,0 N 10   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Аминазин др. 25 мг N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Аминазин др. 50 мг N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Аминазин др. 100 мг N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Амитриптилин 25 мг N 50       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Амитриптилин 1% д/ин 2,0 N 10 │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Анафранил 2,5% 2,0 N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Анафранил 25 мг N 30          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Азалептин 0,01 N 50           │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Азалептин 0,025 N 50          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Галоперидол 1 мл N 5 д/ин     │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Галоперидол деканоат 1 мл N 5 │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │д/ин                          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Галоперидол 0,0015 тб. N 50   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Галоперидол 0,005 тб. N 50    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Галоперидол капли 10 мл       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Лития карбонат 0,3 тб. N 10   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Мажептил 0,01 тб. N 20        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Мажептил 1,0 д/ин N 10        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Мелипрамин 0,025 др. N 50     │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│21  │Мелипрамин 2,0 д/ин N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│22  │Модитен-депо 1,0 д/ин N 50    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│23  │Неулептил 0,01 капс N 50      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│24  │Неулептил 4% 125 мл           │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│25  │Паглюферал-1 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│26  │Паглюферал-2 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│27  │Паглюферал-3 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│28  │Пипортил 10 мг N 20           │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│29  │Пипортил 4% 20,0              │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│30  │Пипортил 1,0 д/ин N 3         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│31  │Трифтазин 0,005 тб. N 50      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│32  │Трифтазин 1,0 д/ин N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│33  │Феназепам 0,001 N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│34  │Феназепам 0,0005 N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│35  │Финлепсин тб. N 50            │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│36  │Хлорпротиксен 0,015 тб. N 50  │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│37  │Хлорпротиксен 0,05 тб. N 50   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│38  │Этаперазин 0,01 тб. N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│39  │Этаперазин 0,04 тб. N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│40  │Циклодол 2 мг N 20            │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. главного врача по медицинской части        (Ф.И.О., подпись)

 

    Заведующий аптекой                              (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                   (Ф.И.О., подпись)

 

   Заявка представляется   в   медицинское   управление   Комитета

здравоохранения (Каб. N 600)

 

 

 

 

 

Приложение N 2-а

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование аптечного

 предприятия

 

 Согласовано:                                         Утверждаю:

 окружной специалист                                  Заведующий аптекой

 (Ф.И.О., должность)

 

 "____"_____________ 1997 г.                          "____"________________ 1997 г.

 

                                       ЗАЯВКА (для аптечных предприятий)

                       на специфические лекарственные препараты по профилю психиатрия

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │ год  │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Аминазин 2,5% д/ин 2,0 N 10   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Аминазин др. 25 мг N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Аминазин др. 50 мг N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Аминазин др. 100 мг N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Амитриптилин 25 мг N 50       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Амитриптилин 1% д/ин 2,0 N 10 │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Анафранил 2,5% 2,0 N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Анафранил 25 мг N 30          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Азалептин 0,01 N 50           │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Азалептин 0,025 N 50          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Галоперидол 1 мл N 5 д/ин     │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Галоперидол деканоат 1 мл N 5 │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │д/ин                          │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Галоперидол 0,0015 тб. N 50   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Галоперидол 0,005 тб. N 50    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Галоперидол капли 10 мл       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Лития карбонат 0,3 тб. N 10   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Мажептил 0,01 тб. N 20        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Мажептил 1,0 д/ин N 10        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Мелипрамин 0,025 др. N 50     │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│21  │Мелипрамин 2,0 д/ин N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│22  │Модитен-депо 1,0 д/ин N 50    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│23  │Неулептил 0,01 капс N 50      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│24  │Неулептил 4% 125 мл           │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│25  │Паглюферал-1 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│26  │Паглюферал-2 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│27  │Паглюферал-3 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│28  │Пипортил 10 мг N 20           │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│29  │Пипортил 4% 20,0              │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│30  │Пипортил 1,0 д/ин N 3         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│31  │Трифтазин 0,005 тб. N 50      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│32  │Трифтазин 1,0 д/ин N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│33  │Феназепам 0,001 N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│34  │Феназепам 0,0005 N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│35  │Финлепсин тб. N 50            │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│36  │Хлорпротиксен 0,015 тб. N 50  │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│37  │Хлорпротиксен 0,05 тб. N 50   │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│38  │Этаперазин 0,01 тб. N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│39  │Этаперазин 0,04 тб. N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│40  │Циклодол 2 мг N 20            │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. директора аптеки                        (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование ЛПУ

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 Главный онколог Комитета здравоохранения         Главный врач ЛПУ

     А.М.Сдвижков

     "____"_____________ 1997 г.                  "___"_____________ 1997 г.

 

                                       ЗАЯВКА  (для стационарных ЛПУ)

               на специфические лекарственные препараты по профилю онкология и гемонкология)

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Адриабластин 0,01 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Амсидил (Амсакрил) 0,005 д/ин │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Аримидекс 1 мг тб. N 28       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Блеомицин 0,015 амп д/ин      │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Блеомицетин 0,005 фл д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │БиКНУ 0,1 фл. с раств.        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Бонефос капс. 0,4 N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Бонефос амп. 60 мг/мл 5 мл    │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Вепезид 0,1 д/ин              │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Вепезид 100 мг капс N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Винбластин 0,005 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Винкристин 0,0005 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Вумон (Тенипозид) 0,05 д/ин   │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Гидреа 0,5 капс N 100         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Гемзар 200 мг д/ин            │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Гемзар 1,0 д/ин               │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Граноцид 33,6 млн ЕД фл д/ин  │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Дакарбазин 100 мг д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Дакарбазин 200 мг д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Десфераль 0,5 д/ин N 10       │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Депо провера сусп. 500 мг/3,3 │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мл д/ин                       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│21  │Депо провера 0,15 д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│22  │Доксорубицин 0,01 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│23  │Зофран 0,004 тб N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│24  │Зофран 0,008 тб N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│25  │Зофран 0,004 амп д/ин         │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│26  │Зофран 0,008 амп д/ин         │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│27  │Золадекс 0,0036 шпр/тюб       │ шпр/│      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │                              │ тюб │      │      │     │      │       │       │      │             │

│28  │Идарубицин 0,01 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│29  │Интрон А 3 млн. МЕ д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│30  │Интрон 5 млн. МЕ д/ин         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│31  │Имуран (Азотиоприн) 0,005     │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 100                      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│32  │Карбоплатин 0,05 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│33  │Карбоплатин 0,15 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│34  │Карбоплатин 0,3 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│35  │Кампто 40 мг д/ин             │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│36  │Кампто 100 мг д/ин            │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│37  │Китрил 0,001 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│38  │Косадекс 50 мг тб N 28        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│39  │Лейкинферон 1 млн д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│40  │Лейкинферон 3 млн д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│41  │L-Аспарагиназа (Леуназа) 10   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тыс ЕД фл д/ин                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│42  │Лейкеран (Хлорбутин) 0,005    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 100                      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│43  │Лейкомакс 0,15 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│44  │Латран 0,004 тб N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│45  │Лейковорин (Кальция фолинат)  │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │0,25% - 10,0 амп              │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│46  │Мамомит (Оримитен) 250 мг тб. │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │N 100                         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│47  │Мегейс 40 мг тб. N 100        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│48  │Мегейс 160 мг тб. N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│49  │Меркаптопурин тб. 50 мг N 50  │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│50  │Митоксантрон (Новатрон)       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │25 мг - 12,5 мл               │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│51  │Мутамицин фл. д/ин 5 мг       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│52  │Мутамицин фл. д/ин 20 мг      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│53  │Мутамицин фл. д/ин 40 мг      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│54  │Метотрексат 0,005 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│55  │Метотрексат 0,05 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│56  │Метотрексат 0,5 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│57  │Метотрексат 0,0025 тб. N 100  │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│58  │Месна 0,4 амп                 │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│59  │Милеран тб. 2 мг N 50         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│60  │Митомицин-С 0,02 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│61  │Натулан (Прокарбазин) 0,05    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │капс N 50                     │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│62  │Навобан 0,005 капс N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│63  │Навобан 0,005 амп д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│64  │Нейпоген 30 мл МЕ/мл - 1 мл   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │д/ин                          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│65  │Нейпоген 48 мл МЕ/мл -        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │1,6 мл д/ин                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│66  │Нидран 50 мг д/ин             │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│67  │Новельбин 10 мг д/ин          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│68  │Новельбин 50 мг д/ин          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│69  │Нольвадекс (Тамоксифен,       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Зитазониум) тб. 10 мг N 30    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│70  │Нольвадекс (Тамоксифен,       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Зитазониум) тб. 20 мг N 30    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│71  │Нольвадекс (Тамоксифен,       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Зитазониум) тб. 40 мг N 30    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│72  │Космоген 0,04                 │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│73  │Нормосанг 25 мг/мл            │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│74  │Параплатин 450 мг фл. д/ин    │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│75  │Параплатин 150 мг фл. д/ин    │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│76  │Параплатин 50 мг фл. д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│77  │Полидан 75 мг                 │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│78  │Провера 0,5 N 30              │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│79  │Рекормон 2 млн ЕД фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│80  │Реальдирон 1 млн. МЕ д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│81  │Реальдирон 3 млн. МЕ д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│82  │Реальдирон 6 млн. МЕ д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│83  │Реаферон 1 млн. ЕД - 1 мл д/ин│ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│84  │Рубомицин 0,02 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│85  │Растоцин фл. 10 мг д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│86  │Стадол 2 мг/мл д/ин           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│87  │СииНу капс. 10 мг             │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│88  │СииНу капс. 40 мг             │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│89  │СииНу капс. 100 мг            │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│90  │Таксол фл. 30 мг/5 мл         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│91  │Таксотер 80 мг/2 мл           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│92  │Тиотепа фл. 15 мг д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│93  │Фарморубицин 0,01 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│94  │Фторурацил 0,25 амп д/ин      │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│95  │Фторафур 200 мг капс N 100    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│96  │Фторафур 400 капс N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│97  │Фторафур 40 мг/мл 0,4 фл д/ин │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│98  │Флуоро-Урацил 200 мг/5 мл амп.│ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│99  │Флуцином 0,25 тб. N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│100 │Хон-ван (Фосфестрол) 300 мг/5 │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мл амп д/ин                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│101 │Цитозар 0,1 фл д/ин           │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│102 │Цитозар 1,0 фл д/ин           │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│103 │Циклофосфан (Эндоксан,        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Цитоксан) 0,2 фл д/ин         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│104 │Циклофосфан (Эндоксан,        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Цитоксан) 0,05 тб N 50        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│105 │Цисплатин (Платидиам,         │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Платинол) 0,01 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│106 │Цисплатин (Платидиам,         │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Платинол) 0,025 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│107 │Цисплатин (Платидиам,         │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│108 │Платинол) 0,05 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. главного врача по медицинской части     (Ф.И.О., подпись)

 

    Заведующий аптекой                           (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

    Заявка представляется   в   медицинское   управление  Комитета

здравоохранения (Каб. N 600)

 

 

 

 

 

Приложение N 3-а

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование аптечного

 предприятия

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 окружной специалист

 (Ф.И.О., должность)                              Заведующий аптекой

 

 "_____"_______________ 1997 г.                   "____"________________ 1997 г.

 

                                     ЗАЯВКА  (для аптечных предприятий)

               на специфические лекарственные препараты по профилю онкология и гемонкология)

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Адриабластин 0,01 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Амсидил (Амсакрил) 0,005 д/ин │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Аримидекс 1 мг тб. N 28       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Блеомицин 0,015 амп д/ин      │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Блеомицетин 0,005 фл д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │БиКНУ 0,1 фл. с раств.        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Бонефос капс. 0,4 N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Бонефос амп. 60 мг/мл 5 мл    │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Вепезид 0,1 д/ин              │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Вепезид 100 мг капс N 10      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Винбластин 0,005 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Винкристин 0,0005 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Вумон (Тенипозид) 0,05 д/ин   │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Гидреа 0,5 капс N 100         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Гемзар 200 мг д/ин            │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Гемзар 1,0 д/ин               │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Граноцид 33,6 млн ЕД фл д/ин  │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Дакарбазин 100 мг д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Дакарбазин 200 мг д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Десфераль 0,5 д/ин N 10       │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│21  │Депо провера сусп. 500 мг/3,3 │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мл д/ин                       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│22  │Депо провера 0,15 д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│23  │Доксорубицин 0,01 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│24  │Зофран 0,004 тб N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│25  │Зофран 0,008 тб N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│26  │Зофран 0,004 амп д/ин         │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│27  │Зофран 0,008 амп д/ин         │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│28  │Золадекс 0,0036 шпр/тюб       │ шпр/│      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │                              │ тюб │      │      │     │      │       │       │      │             │

│29  │Идарубицин 0,01 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│30  │Интрон А 3 млн. МЕ д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│31  │Интрон 5 млн. МЕ д/ин         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│32  │Имуран (Азотиоприн) 0,005     │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 100                      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│33  │Карбоплатин 0,05 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│34  │Карбоплатин 0,15 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│35  │Карбоплатин 0,3 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│36  │Кампто 40 мг д/ин             │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│37  │Кампто 100 мг д/ин            │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│38  │Китрил 0,001 тб. N 10         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│39  │Косадекс 50 мг тб N 28        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│40  │Лейкинферон 1 млн д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│41  │Лейкинферон 3 млн д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│42  │L-Аспарагиназа (Леуназа) 10   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тыс ЕД фл д/ин                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│43  │Лейкеран (Хлорбутин) 0,005    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 100                      │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│44  │Лейкомакс 0,15 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│45  │Латран 0,004 тб N 10          │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│46  │Лейковорин (Кальция фолинат)  │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │0,25% - 10,0 амп              │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│47  │Мамомит (Оримитен) 250 мг тб. │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │N 100                         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│48  │Мегейс 40 мг тб. N 100        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│49  │Мегейс 160 мг тб. N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│50  │Меркаптопурин тб. 50 мг N 50  │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│51  │Митоксантрон (Новатрон)       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │25 мг- 12,5 мл                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│52  │Мутамицин фл. д/ин 5 мг       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│53  │Мутамицин фл. д/ин 20 мг      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│54  │Мутамицин фл. д/ин 40 мг      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│55  │Метотрексат 0,005 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│56  │Метотрексат 0,05 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│57  │Метотрексат 0,5 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│58  │Метотрексат 0,0025 тб. N 100  │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│59  │Месна 0,4 амп                 │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│60  │Милеран тб. 2 мг N 50         │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│61  │Митомицин-С 0,02 фл д/ин      │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│62  │Натулан (Прокарбазин) 0,05    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │капс N 50                     │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│63  │Навобан 0,005 капс N 10       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│64  │Навобан 0,005 амп д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│65  │Нейпоген 30 мл МЕ/мл - 1 мл   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │д/ин                          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│66  │Нейпоген 48 мл МЕ/мл -        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │1,6 мл д/ин                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│67  │Нидран 50 мг д/ин             │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│68  │Новельбин 10 мг д/ин          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│69  │Новельбин 50 мг д/ин          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│70  │Нольвадекс (Тамоксифен,       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Зитазониум) тб. 10 мг N 30    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│71  │Нольвадекс (Тамоксифен,       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Зитазониум) тб. 20 мг N 30    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│72  │Нольвадекс (Тамоксифен,       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Зитазониум) тб. 40 мг N 30    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│73  │Космоген 0,04                 │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│74  │Нормосанг 25 мг/мл            │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│75  │Параплатин 450 мг фл. д/ин    │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│76  │Параплатин 150 мг фл. д/ин    │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│77  │Параплатин 50 мг фл. д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│78  │Полидан 75 мг                 │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│79  │Провера 0,5 N 30              │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│80  │Рекормон 2 млн ЕД фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│81  │Реальдирон 1 млн. МЕ д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│82  │Реальдирон 3 млн. МЕ д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│83  │Реальдирон 6 млн. МЕ д/ин     │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│84  │Реаферон 1 млн. ЕД - 1 мл д/ин│ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│85  │Рубомицин 0,02 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│86  │Растоцин фл. 10 мг д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│87  │Стадол 2 мг/мл д/ин           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│88  │СииНу капс. 10 мг             │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│89  │СииНу капс. 40 мг             │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│90  │СииНу капс. 100 мг            │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│91  │Таксол фл. 30 мг/5 мл         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│92  │Таксотер 80 мг/2 мл           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│93  │Тиотепа фл. 15 мг д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│94  │Фарморубицин 0,01 фл д/ин     │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│95  │Фторурацил 0,25 амп д/ин      │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│96  │Фторафур 200 мг капс N 100    │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│97  │Фторафур 400 капс N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│98  │Фторафур 40 мг/мл 0,4 фл д/ин │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│99  │Флуоро-Урацил 200 мг/5 мл амп.│ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│100 │Флуцином 0,25 тб. N 100       │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│101 │Хон-ван (Фосфестрол) 300 мг/5 │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мл амп д/ин                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│102 │Цитозар 0,1 фл д/ин           │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│103 │Цитозар 1,0 фл д/ин           │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│104 │Циклофосфан (Эндоксан,        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Цитоксан) 0,2 фл д/ин         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│105 │Циклофосфан (Эндоксан,        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Цитоксан) 0,05 тб N 50        │ уп  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│106 │Цисплатин (Платидиам,         │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Платинол) 0,01 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│107 │Цисплатин (Платидиам,         │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Платинол) 0,025 фл д/ин       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│108 │Цисплатин (Платидиам,         │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Платинол) 0,05 фл д/ин        │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. директора аптеки                        (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование ЛПУ

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 Главный эндокринолог                             Главный врач ЛПУ

 Комитета здравоохранения

       М.Б.Анциферов

       "___"___________ 1997 год                  "___"___________ 1997 г.

 

 

 

                                     ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)

                      на специфические лекарственные препараты по профилю эндокринология

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │L-тироксин-100 тб N 60        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Йодтирокс тб N 100            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Йодид калия 100 тб N 100      │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Актрапид НМ пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Протафан НМ пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Хумулин Р пенф 1,5 мл N 5     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Хумулин Н пенф 1,5 мл N 5     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Хумалог пенф 1,5 мл N 5       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │100 МЕ/мл                     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Хумулин М 2 пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Хумулин М 3 пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Актрапид НМ пенф 3,0 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Протафан НМ пенф 3,0 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Актрапид НМ фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Монотард НМ фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Хумулин Р фл 10 мл            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Хумулин Н фл 10 мл            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Актрапид МС фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Монотард МС фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Максирапид ВОС фл. 10 мл      │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Микстард-10  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│21  │Микстард-20  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│22  │Микстард-30  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│23  │Микстард-40  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│24  │Микстард-50  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│25  │Ленте ВОС фл. 10 мл           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│26  │Манинил 5 мг тб N 120         │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│27  │Манинил 1,75 тб N 120         │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│28  │Манинил 3,5 тб N 120          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│29  │Мерказолил тб N 100           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│30  │Глюренорм 30 мг тб N 60       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│31  │Гонадотропин хорионический    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │1000 ЕД амп                   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│32  │Диабетон 80 мг тб N 60        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│33  │Дезоксикортикостерон ацетат   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 50                       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│34  │Сиофор 500 тб N 120           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│35  │Сустанон 250,0 амп            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│36  │Ретаболил 1,0 амп             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│37  │Парлодел тб N 50              │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│38  │Профази 1500 ЕД амп           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│39  │Тиреокомб тб N 40             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│40  │Тиреотом тб N 60              │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│41  │Глюкобай 50 мг тб N 120       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│42  │Глюкобай 100 мг тб N 120      │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│43  │Адиуретин СД 5 мл фл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│44  │Адиурекрин гр пор             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│45  │Кортинефф (Флоринеф) 100 мг   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 20                       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│46  │Андрокур 10 мг тб N 50        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│47  │Андрокур 50 мг тб N 50        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│48  │Декапептил 0,1 мг/1 мл        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│49  │Декапептил 0,5 мг/1 мл        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│50  │Глюкагон 1,0 фл               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│51  │Хуматроп 4 МЕ фл              │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│52  │Генотропин 16 МЕ фл           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│53  │Нордитропин 4 МЕ фл           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│54  │Нордитропин 12 МЕ фл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. главного врача по медицинской части     (Ф.И.О., подпись)

 

    Заведующий аптекой                           (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

    Заявка представляется   в   медицинское   управление  Комитета

здравоохранения (Каб. N 600)

 

 

 

 

 

Приложение N 4-а

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование аптечного

 предприятия

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 окружной специалист

 (Ф.И.О., должность)                              Заведующий аптекой

 

 "_____"_______________ 1997 г.                   "____"________________ 1997 г.

 

                                     ЗАЯВКА  (для аптечных предприятий)

                      на специфические лекарственные препараты по профилю эндокринология

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │ год  │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │L-тироксин-100 тб N 60        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Йодтирокс тб N 100            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Йодид калия 100 тб N 100      │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Актрапид НМ пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Протафан НМ пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Хумулин Р пенф 1,5 мл N 5     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Хумулин Н пенф 1,5 мл N 5     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Хумалог пенф 1,5 мл N 5       │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │100 МЕ/мл                     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Хумулин М 2 пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Хумулин М 3 пенф 1,5 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Актрапид НМ пенф 3,0 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Протафан НМ пенф 3,0 мл N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Актрапид НМ фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Монотард НМ фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Хумулин Р фл 10 мл            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Хумулин Н фл 10 мл            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Актрапид МС фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Монотард МС фл 10 мл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Максирапид ВОС фл. 10 мл      │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Микстард-10  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│21  │Микстард-20  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│22  │Микстард-30  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│23  │Микстард-40  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│24  │Микстард-50  3 мл пенф. N 5   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│25  │Ленте ВОС фл. 10 мл           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│26  │Манинил 5 мг тб N 120         │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│27  │Манинил 1,75 тб N 120         │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│28  │Манинил 3,5 тб N 120          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│29  │Мерказолил тб N 100           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│30  │Глюренорм 30 мг тб N 60       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│31  │Гонадотропин хорионический    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │1000 ЕД амп                   │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│32  │Диабетон 80 мг тб N 60        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│33  │Дезоксикортикостерон ацетат   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 50                       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│34  │Сиофор 500 тб N 120           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│35  │Сустанон 250,0 амп            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│36  │Ретаболил 1,0 амп             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│37  │Парлодел тб N 50              │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│38  │Профази 1500 ЕД амп           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│39  │Тиреокомб тб N 40             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│40  │Тиреотом тб N 60              │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│41  │Глюкобай 50 мг тб N 120       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│42  │Глюкобай 100 мг тб N 120      │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│43  │Адиуретин СД 5 мл фл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│44  │Адиурекрин гр пор             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│45  │Кортинефф (Флоринеф) 100 мг   │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │тб N 20                       │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│46  │Андрокур 10 мг тб N 50        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│47  │Андрокур 50 мг тб N 50        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│48  │Декапептил 0,1 мг/1 мл        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│49  │Декапептил 0,5 мг/1 мл        │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│50  │Глюкагон 1,0 фл               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│51  │Хуматроп 4 МЕ фл              │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│52  │Генотропин 16 МЕ фл           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│53  │Нордитропин 4 МЕ фл           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│54  │Нордитропин 12 МЕ фл          │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. директора аптеки                        (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование ЛПУ

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 Главный анестезиолог и реаниматолог              Главный врач ЛПУ

 Комитета здравоохранения

       Н.В.Молчанов

       "___"___________ 1997 год                  "___"___________ 1997 г.

 

                                     ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)

                      на специфические лекарственные препараты по профилю анестезиология

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Анексат 0,5 мг                │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Бриетал 0,1 мг                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Бриетал 0,5 мг                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Бупивакаин 0,5%-20,0 мл       │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Бупивакаин (спинальный) 0,5%- │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │5,0                           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Гексенал 1,0                  │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Дроперидол 25 мг - 10 мл д/ин │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Дормикум 5 мг/1 мл            │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Дормикум 15 мг/3 мл           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Диприван 10 мг/мл             │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Закись азота                  │ балл│      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Кетамин 5% 2,0                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Листенон 2% - 5,0             │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Налоксон 0,4 мг - 1 мл        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Натронная известь             │канис│      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │(цветоиндикаторная,           │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │гранулированная)  5 кг        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Норкурон 0,4% - 10,0          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Оксадол 2,0                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Павулон 2,0                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Фторотан (Галотан) 50,0       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Этран (Энфуран) 150,0         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. главного врача по медицинской части     (Ф.И.О., подпись)

 

    Заведующий аптекой                           (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

    Заявка представляется   в   медицинское   управление  Комитета

здравоохранения (Каб. N 600)

 

 

 

 

 

Приложение N 5-а

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование аптечного

 предприятия

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 окружной специалист

 (Ф.И.О., должность)                              Заведующий аптекой

 

 "_____"_______________ 1997 г.                   "____"________________ 1997 г.

 

                                     ЗАЯВКА  (для аптечных предприятий)

                      на специфические лекарственные препараты по профилю анестезиология

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Анексат 0,5 мг                │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Бриетал 0,1 мг                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Бриетал 0,5 мг                │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Бупивакаин 0,5%-20,0 мл       │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Бупивакаин (спинальный) 0,5%- │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │5,0                           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Гексенал 1,0                  │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Дроперидол 25 мг - 10 мл д/ин │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Дормикум 5 мг/1 мл            │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Дормикум 15 мг/3 мл           │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Диприван 10 мг/мл             │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Закись азота                  │ балл│      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Кетамин 5% - 2,0              │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Листенон 2% - 5,0             │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Налоксон 0,4 мг - 1 мл        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Натронная известь             │канис│      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │(цветоиндикаторная,           │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │гранулированная)  5 кг        │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Норкурон 0,4% - 10,0          │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Оксадол 2,0                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│18  │Павулон 2,0                   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│19  │Фторотан (Галотан) 50,0       │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│20  │Этран (Энфуран) 150,0         │ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. директора аптеки                        (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование ЛПУ

 

 Согласовано:                                     Утверждаю:

 Главный фтизиатр                                 Главный врач ЛПУ

 Комитета здравоохранения

       А.С.Свистунова

       "___"___________ 1997 год                  "___"___________ 1997 г.

 

                                     ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)

                        на специфические лекарственные препараты по профилю фтизиатрия

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1  │              2               │  3  │  4   │  5   │  6  │  7   │   8   │   9   │   10 │      11     │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Изониазид 0,3 N 100           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Изониазид 10% - 5,0 д/ин      │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Канамицина сульфат 1,0 д/ин   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Метозид 0,5 N 100             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Пиразинамид (и его синонимы)  │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │0,5 N 100                     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Протионамид 0,25 N 50         │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Рифагал 125 мг/1,5 мл         │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Рифагал 500 мг - 10 мл        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Рифатер тб N 30               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Рифинаг тб N 30               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Рифампицин (и его             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │синонимы) 0,15 N 20           │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Рифампицин 150 мг д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Стрептомицина сульфат 1,0 д/ин│ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Трикокс тб N 50               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Фтивазид 0,5 N 100            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Этамбутол (и его синонимы) 100│     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мг тб N 50                    │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Этамбутол (и его синонимы) 400│ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мг тб N 50                    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Этионамид 250 мг др. N 50     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. главного врача по медицинской части     (Ф.И.О., подпись)

 

    Заведующий аптекой                           (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)

 

    Заявка представляется   в   медицинское   управление  Комитета

здравоохранения (Каб. N 600)

 

 

 

 

 

Приложение N 6-а

к приказу

Комитета здравоохранения

и Комитета фармации

от 09.10.1997 г. N 530/155

 

 Наименование аптечного

 предприятия

 

 Согласовано                                      Утверждаю:

 окружной специалист

 (Ф.И.О., должность)                              Заведующий аптекой

 

 "_____"_______________ 1997 г.                   "____"________________ 1997 г.

 

                                     ЗАЯВКА  (для аптечных предприятий)

                        на специфические лекарственные препараты по профилю фтизиатрия

 

┌────┬──────────────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬──────┬─────────────┐

│    │                              │Ед.  │Заявка│Нали- │Полу-│Нали- │Расход │Ожида- │Заявка│             │

│ N  │                              │изме-│  на  │чие на│чено │чие на│ за 9  │емый   │  на  │             │

│п/п │     Наименование препарата   │рения│ 1997 │01.01.│за 9 │01.10.│месяцев│ост. на│ 1998 │  Примечание │

│    │                              │     │  год │97 г. │меся-│97 г. │       │01.01. │  год │             │

│    │                              │     │      │      │цев  │      │       │98 г.  │      │             │

├────┼──────────────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼─────────────┤

│1   │Изониазид 0,3 N 100           │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│2   │Изониазид 10% - 5,0 д/ин      │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│3   │Канамицина сульфат 1,0 д/ин   │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│4   │Метозид 0,5 N 100             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│5   │Пиразинамид (и его синонимы)  │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │0,5 N 100                     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│6   │Протионамид 0,25 N 50         │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│7   │Рифагал 125 мг/1,5 мл         │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│8   │Рифагал 500 мг - 10 мл        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│9   │Рифатер тб N 30               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│10  │Рифинаг тб N 30               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│11  │Рифампицин (и его             │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │синонимы) 0,15 N 20           │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│12  │Рифампицин 150 мг д/ин        │ амп │      │      │     │      │       │       │      │             │

│13  │Стрептомицина сульфат 1,0 д/ин│ фл  │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │Трикокс тб N 50               │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│14  │Фтивазид 0,5 N 100            │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│15  │Этамбутол (и его синонимы) 100│     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мг тб N 50                    │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│16  │Этамбутол (и его синонимы) 400│ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

│    │мг тб N 50                    │     │      │      │     │      │       │       │      │             │

│17  │Этионамид 250 мг др. N 50     │ уп. │      │      │     │      │       │       │      │             │

└────┴──────────────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────┴─────────────┘

 

    Зам. директора аптеки                        (Ф.И.О., подпись)

 

    Гл. бухгалтер                                (Ф.И.О., подпись)