ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
5 октября 1997 г.
N 4191/32
ОБ ОБОСНОВАННЫХ ПРИЧИНАХ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ
ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
В связи с
продолжающимися обращениями территориальных фондов ОМС в Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования по поводу обоснованности отказов
некоторых территориальных фондов ОМС в оплате медицинской помощи,
предоставленной застрахованным гражданам за пределами территории страхования,
Федеральный фонд ОМС повторно сообщает (см. письмо Федерального фонда ОМС от
16.09.96 N 3851/32-и), что обоснованными причинами отказа в оплате медицинской
помощи, предоставленной указанным гражданам, являются следующие:
1. Превышение объема предоставленной
медицинской помощи объему, предусмотренному Базовой программой обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации и "Перечнем видов
медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их
объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования
различных контингентов населения Российской Федерации";
2. Завышение тарифов на медицинскую
помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему
гражданину;
3. Факты оказания медицинской помощи в
медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского
страхования;
4. Случаи оказания медицинской помощи,
требующие экспертизы качества лечения.
Иные претензии, относящиеся к качеству
заполнения реестров и счетов, требующие уточнения, необходимо рассматривать по
согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.
Недопустимым является отказ в оплате
медицинской помощи, оказанной иногороднему гражданину, по причине отсутствия на
территории его проживания сведений о его регистрации в качестве застрахованного
по обязательному медицинскому страхованию, так как обеспечение всеобщности
обязательного медицинского страхования, предусматривающей
в том числе и регистрацию застрахованного населения, является одной из основных
задач территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также по
иным причинам, относящимся к компетенции территориального фонда ОМС по месту
страхования гражданина.
Первый заместитель
исполнительного директора
В.Ю.СЕМЕНОВ