|
Министерство
здравоохранения Российской |
|
Медицинская
документация Форма |
|
Наименование
учреждения, адрес |
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Дата выдачи "___"__________ 199___г.
_________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения ________________________ Пол ___________________
3. Адрес больного _______________________________________________
4. Инвалид __________ группы. 5. Место работы ___________________
6. Адрес места работы ___________________________________________
7. Профессия ___________________ 8. Должность ___________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с
"____" 199___ г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,
дата обострений, проведенные лечебно-профилактические
мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий. ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Числа месяца с _____ по _______│ Название болезни │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
13. Наименование профессии и условия работы за последний год: ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные
объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.
врачей) _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Рентгенологические исследования: ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Лабораторные исследования: __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Дополнительные методы исследования: _________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание
(клиническая характеристика по принятой МКБ) ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2) сопутствующие заболевания: ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3) осложнения: __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением - приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел
1.2): ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением - приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел
1.5) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков
инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное
переосвидетельствование, необходимость продления больничного
листка (подчеркнуть)
Председатель КЭК ___________________ Члены ___________________
___________________
___________________
Код формы по ОКУД
________
Код учрежд. по ОКПО ______
|
Министерство
здравоохранения Российской |
|
Медицинская
документация Форма |
|
Наименование
учреждения, адрес |
|
|
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
_________________________________________________________________
2. Дата ___________________ 3. N акта освидетельствования _______
4. Диагноз учреждения государственной службы МСЭ ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Степень нарушения функций организма (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением - приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел
1.4): ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением - приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел
1.5) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Заключение учреждения государственной службы МСЭ _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Рекомендации по медицинской реабилитации _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ __________________
Дата отправки "___"__________ 199___г.