Утверждаю

Заместитель

Министра здравоохранения и

медицинской промышленности

Российской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

29 июля 1996 г.

 

Согласовано

Начальник Управления

научных учреждений

О.Е.НИФАНТЬЕВ

22 июля 1996 г.

 

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ У ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 94/204

 

Аннотация

 

Высокий процент раневых инфекционных осложнений в клиниках травматолого-ортопедического профиля связан с контингентом больных, сложностью и длительностью оперативных вмешательств.

Наиболее действенными мерами профилактики внутрибольничных гнойно-септических осложнений являются улучшение организации противоэпидемических мероприятий, а также разработка тактики рациональной химиопрофилактики и химиотерапии, особенно у больных с повышенным риском возникновения гнойно-септических осложнений после ортопедических операций и тяжелых травм. Необходима квалифицированная микробиологическая (бактериологическая) служба в лечебном учреждении с целью получения основной информации для профилактики внутрибольничной инфекции и проведения лечебно-диагностического процесса при гнойно-септической инфекции, а также работа больничного эпидемиолога для организации постоянного эпидемиологического надзора за ВБИ и снижения уровня этой тяжелой инфекционной патологии.

Методические рекомендации предназначены для клиницистов, микробиологов и больничных эпидемиологов травматолого-ортопедических стационаров.

Методические рекомендации составлены сотрудниками Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Минздравмедпрома РФ проф. В.М.Мельниковой, доктором мед. наук З.И.Уразгельдеевым, канд. мед. наук Ю.И.Куприным, канд. мед. наук Г.П.Беликовым, науч. сотр. О.В.Савостьяновой.

 

Введение

 

Проблема внутрибольничной инфекции (ВБИ) в последние годы в крупных хирургических стационарах, в частности травматолого-ортопедического профиля, приобрела особую актуальность, так как процент гнойных осложнений после "чистых" операций и травм не имеет тенденции к снижению. Профилактике ВБИ не во всех лечебных учреждениях уделяется должное внимание.

Однако усложнилась техника оперативных вмешательств, стали чаще применяться различные трансплантаты, металлические, полимерные конструкции. Внедряется много диагностических и лечебных процедур (катетеризация, зондирование и пр.), изменился и контингент больных, чаще стали оперироваться больные старших возрастов, больные с иммунодефицитом. В послеоперационном периоде тяжелые больные находятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где риск возникновения ВБИ особенно высок.

За многие годы широкого применения антибиотиков был ослаблен контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического состояния стационаров. Во многих стационарах недостаточно анализируются причины возникновения гнойно-септических осложнений. Не сопоставляются данные анализов микрофлоры, выделенной у больных из ран с микробным пейзажем операционных, перевязочных, палат, оборудования, рук медицинского персонала, кожного покрова. Часто лечение проводится без учета чувствительности к антибактериальным химиотерапевтическим средствам микроорганизмов - возбудителей гнойного процесса.

В настоящее время необходимо разработать эффективную систему профилактики гнойно-септических осложнений, в которую бы вошел весь комплекс мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией в каждом лечебном учреждении.

Новизна метода. Разработан комплекс мероприятий профилактики внутрибольничных гнойно-септических осложнений у травматолого-ортопедических больных. В комплекс мероприятий вошли причины возникновения гнойно-септических осложнений (ГСО), учтена роль возбудителей ГСО, впервые показано значение неспорогенных анаэробов, представителей эндогенной инфекции в течении ГСО. Даны рекомендации по проведению селективной докантаминации желудочно-кишечного тракта для профилактики эндогенной инфекции, вызванной аэробной условно-патогенной микрофлорой. Разработана тактика антибактериальной химиопрофилактики и химиотерапии ГСО. Приведен перечень необходимых санитарно-эпидемиологических мероприятий в борьбе с ВБИ.

Оборудование и реактивы. В проведении комплекса мероприятий никакого специального оборудования не требуется. Все предлагаемые химиотерапевтические средства разрешены фармкомитетом для применения в клинической практике.

Методики. Клиническое обследование больных, общепринятые микробиологические методы и эпидемиологический контроль.

Показания и противопоказания. Разработанный комплекс мероприятий показан всем больным с ортопедическими операциями и острой травмой. Противопоказаний нет.

Ожидаемый эффект от внедрения. Снижение процента ГСО после ортопедических операций и острой травмы - открытых переломах, после наложения компрессионно-дистракционных аппаратов и других конструкций. Проведение всего комплекса приведенных мероприятий должно принести существенный социальный и экономический эффект.

 

Причины гнойно-септических осложнений в

травматологого-ортопедическом стационаре

 

Говоря о профилактике гнойно-септических осложнений, необходимо остановиться на причинах, которые их вызывают это: нарушение санитарно-гигиенических условий в стационаре, нарушение правил асептики и антисептики, увеличение удельного веса среди госпитальных больных детей и лиц пожилого возраста, внедрение в практику более сложных оперативных вмешательств, изменение среды обитания и свойств микроорганизмов.

Безусловно, строжайшее соблюдение правил асептики в период подготовки, проведения операции и в послеоперационном периоде остается постоянным и обязательным условием предупреждения инфекции. Необходимо также обращать внимание на фактор времени, который имеет огромное значение при острой травме (время доставки больного в лечебное учреждение и начало первичной хирургической обработки при открытых переломах), а также при ортопедических операциях, когда при очень длительных операциях увеличивается процент нагноений вследствие большей обсемененности раны внутригоспитальными микроорганизмами. Не всегда в должной мере оценивается иммунный статус больного, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-легочных, диабета, ожирения и др.). Не менее важное значение имеет искусство хирурга, щадящее отношение к тканям, правильно выполненное дренирование раны, как вспомогательный фактор - рациональная химиопрофилактика и химиотерапия.

Высокий процент внутрибольничных гнойных инфекционных осложнений в клиниках травматолого-ортопедического профиля связан с контингентом больных, сложностью и длительностью оперативных вмешательств и заставляет искать новые пути для его снижения.

Особую опасность представляют глубокие нагноения (распространение гнойного процесса на ткани, окружающие металлические фиксаторы, эндопротез, а после наложения компрессионно-дистракционного аппарата - по ходу спиц к месту перфорации кости). Одной из причин, способствующих возникновению нагноения, является нарушение микроциркуляции, которое может быть вызвано многими причинами. К ним относятся механические - это слишком тугое затягивание кожных швов, давление гипсовой повязки, очень плотное ушивание апоневроза и др., а также реологические факторы - замедление тока крови и спазм в капиллярной сети, агрегация эритроцитов вследствие неоправданно массивных переливаний крови и др.

Была рассмотрена частота возникновения послеоперационных нагноений по кварталам года. Максимальный уровень нагноений приходился на II квартал, что связано с более высокой оперативной активностью отделений, санитарным состоянием отделения, операционного блока, так и с возможным накоплением больных с гнойно-воспалительными осложнениями в стационаре. Минимальное количество нагноений приходилось на III квартал, когда институт открывается после месячной профилактики, выписки всех больных, проветривания, проведения уборки, дезинфекции помещений и инвентаря. Следовательно, в профилактике гнойно-септических осложнений (ГСО) в травматолого-ортопедическом стационаре большое значение имеет и такой фактор, как месячная профилактика с выпиской всех больных из лечебного учреждения.

Послеоперационное течение воспалительного процесса в ране, как и при любой другой травме, характеризуется изменениями как клеточных, так и гуморальных систем организма. Анализ литературы показал, что уровень лизоцима крови достоверно связан с состоянием воспалительного процесса при острой травме. Титр лизоцима претерпевает существенные изменения при открытых переломах конечностей; прогностически значимым ранним признаком нагноения является изменение отношения уровня лизоцима крови и лейкоцитов.

Большой интерес при изучении раневого процесса представляет непосредственное исследование самого секрета, его клеточно гуморальных факторов. Повышенное количество лизоцима в ране коррелирует с увеличением числа лейкоцитов в раневом экссудате.

Была изучена возможность ранней диагностики и контроля за течением раневого процесса у больных в послеоперационном периоде при "чистых" ортопедических операциях.

Показано, что с помощью лизоцимного теста можно уловить начальные проявления гнойного процесса, в то время как визуальное наблюдение за раной еще не выявляет никаких признаков. Для определения лизоцима в секрете послеоперационной раны (А.А.Арутчева) пользовались стерильными дисками из фильтровальной бумаги, которые погружали в рану между швами, чтобы они пропитались раневым секретом. Затем эти диски помещали в чашки Петри на поверхность мясопептонного агара, засеянного суточной культурой micrococcus Ijsed. Чашки помещали в термостат на 18 ч и учитывали результаты по зоне задержки роста микроорганизма вокруг диска.

Если в первые дни после операции наблюдается постепенное снижение уровня лизоцима, то можно предположить, что во время операции, которая идет под прикрытием антибиотиков, рана не инфицируется и готовится к заживлению, но затем вторичное попадание экзо- или эндоинфекции ведет к развитию гнойного процесса, что отражается нарастанием лизоцима в ране. В этот критический момент необходимо проведение экстренных мер, чтобы не допустить перехода процесса в гнойный.

Дополнительным преимуществом метода определения лизоцима в раневом секрете является то, что при ежедневном заборе пробы из раны с помощью стандартных дисков с последующей их инкубацией на мясопептонном агаре одновременно можно получить рост микроорганизмов, контаминирующих рану. Многократный забор проб дает возможность определить основного возбудителя, который является причиной послеоперационного нагноения.

Наблюдения показали, что если присутствие микрофлоры в ране совпадает со снижением уровня лизоцима, то такая рана, несмотря на контаминацию, не нагнаивается. Нарастание количества лизоцима указывает на то, что выделенная микрофлора может явиться причиной нагноения.

Таким образом, определение уровня лизоцима в раневом секрете в динамике с одновременным микробиологическим исследованием раневой микрофлоры является достоверным тестом контроля за состоянием послеоперационной раны и позволяет своевременно предотвращать развитие нагноений при таких сложных операциях как эндопротезирование крупных суставов и др. ортопедических операциях. Метод прост в исполнении и может быть использован для широкого применения в хирургических стационарах.

 

Возбудители внутрибольничной инфекции,

их чувствительность к антибиотикам и другим

химиотерапевтическим средствам

 

На большом массиве данных (микрофлора 583 больных) верифицирован спектр возбудителей ГСО при различных нозологических формах процесса при самых ранних проявлениях нагноения. Это позволило оценить этиологическую значимость возбудителей. При всех формах инфекции в травматолого-ортопедическом стационаре в большинстве случаев высеваются микробные ассоциации, но основным возбудителем остается стафилококк; возросла роль эпидермального стафилококка, энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных палочек.

Детальный анализ патологического материала, выращенного в условиях анаэробиоза, дал возможность оценить также этиологическую значимость неспорогенных анаэробов, как представителей эндоинфекции. Для суждения о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам пользуются лабораторными методами (метод индикаторных дисков, серийных разведений), которые применяются в большинстве практических микробиологических лабораторий. За последние годы в крупных лабораториях для идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антибактериальным химиотерапевтическим средствам применяются пока только зарубежные автоматизированные системы. Они обеспечивают получение объективной информации в максимально короткие сроки, что дает возможность своевременно выдать ответ в клинику для проведения целенаправленной антибактериальной химиотерапии.

На основе анализа полученных данных показано, что увеличилась частота выделения полирезистентного стафилококка. Несколько возросла чувствительность стафилококка к эритромицину, но резко возросла устойчивость к аминогликозидам, особенно гентамицину и некоторым цефалоспоринам 1-го поколения. Среди грамотрицательных микроорганизмов клинические штаммы некоторых видов энтеробактерий сохраняют высокую чувствительность к цефалоспоринам 3-го поколения и аминогликозидам, среди которых наибольшая чувствительность отмечается к амикацину. Наиболее резистентны ко многим химиотерапевтическим средствам являются псевдомонады и ацинетобактер.

Для установления ведущей роли ассоциантов в развитии патологического процесса с помощью реакции иммунофлуоресценции (РИФ) было показано, что наибольшей антигенной активностью обладает золотистый стафилококк, входящий в состав ассоциации, который является ведущим возбудителем ГСО у травматолого-ортопедических больных.

При выделении из раны микроорганизмов в монокультуре популяция может быть гетерогенна. При работе с первичным материалом удавалось с помощью автоматизированной системы MS-2 (Эбботт) в популяции монокультуры обнаруживать разные фенотипические варианты. Можно предположить, что внутри вида могут возникать эпидемические вирулентные варианты микроорганизмов.

Данные по возбудителям аэробной инфекции, как по частоте встречаемости, так и по спектру возбудителей дает основание считать, что большая часть процессов аэробной этиологии имеет экзогенное происхождение. То есть их источником является внешняя среда, включая больных с гнойными ранами, носителей из числа медперсонала, используемое оборудование и пр. Об этом же свидетельствуют и данные санитарно-бактериологических исследований.

Вместе с тем, более чем у трети больных в патологическом очаге выявляются микроорганизмы, которые быстро гибнут в присутствии кислорода, т.е. не могут длительно находиться во внешней среде. Речь идет об анаэробных бактериях - представителях аутофлоры человека. Вероятность передачи этих возбудителей от одного больного к другому через инструменты, оборудование и руки персонала очень мала, о чем свидетельствуют неудачные попытки выделить эти бактерии из окружающей больного среды. Наиболее часто анаэробная неспорогенная инфекция обнаруживалась у больных с хроническим остеомиелитом (42,1%), причем эта инфекция преобладала у больных с огнестрельным остеомиелитом (66,7%). При посттравматическом остеомиелите ее частота составила 33,3%, при гематогенном - 22%. При послеоперационных нагноениях анаэробы обнаружены в 28,9%. Нередко неспорогенная аэробная инфекция имела место при нагноениях после эндопротезирования крупных суставов; при гнойных артритах, нагноениях после открытых переломов, после операций по поводу опухолевых процессов костей у взрослых (20, 30, 25 и 25,7% соответственно).

Основными анаэробными возбудителями инфекционных процессов являлись грамположительные кокки (43,8% всех выделенных штаммов анаэробов), бактероиды (27,6%), грамположительные неспорогенные палочки (21%), клостридии (5%). Анаэробы остальных групп встречались значительно реже. В большинстве случаев анаэробы выделялись в ассоциации с аэробами.

Чувствительность к антибиотикам у выделенных анаэробов за последние 6 лет характеризуется относительной стабильностью. Так, более 80% штаммов бактероидов остаются чувствительными к клиндамицину, левомицетину, карбенициллину и нитроимидазолам, и только 30% чувствительны к бензилпенициллину, ампициллину и цефалоспоринам I-II поколения. Грамположительные кокки и неспорогенные грамположительные палочки чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам, клиндамицину (82-90% штаммов) и лишь около 40% - к нитроимидазолам. Клостридии сохраняют высокую чувствительность (более 85% штаммов) к пенициллинам, цефалоспоринам, левомицетину, нитроимидазолам, но почти в половине случаев устойчивы к клиндамицину. Все испытанные штаммы анаэробов устойчивы к аминогликозидам.

Таким образом, анаэробная инфекция (как существенная часть эндогенной инфекции) представляет собой серьезную проблему как в отношении ее диагностики и лечения, так и в отношении профилактики. ГСО - это не только результат синергизма или антагонизма попавших в рану микробов, но и сложных процессов взаимодействия между макро- и микроорганизмами.

В результате действия целого ряда факторов, как изменения естественной резистентности организма, может наступить дисбаланс между макро- и микроорганизмом, который приводит к патологическому течению раневого процесса. Одним из факторов естественной резистентности является нормальная микрофлора организма. Эта концепция хорошо может быть проиллюстрирована на примере больных с хроническими остеомиелитами, незаживающими трофическими язвами. Для таких больных характерны инфекции мочевого тракта, септицемия и раневая инфекция, которые в 30-50% случаев имеют эндогенное происхождение. Источником таких инфекций является микрофлора пищеварительного тракта (ротоглотка, желудок, кишечник) самого больного. Как правило, этим инфекциям предшествует аномальная колонизация кожи и слизистых оболочек в результате избыточного роста условно-патогенных бактерий.

Аутофлора (ротоглотка, фекалии) больных этих групп изучалась до операции с целью определения ее "фонового" состояния, включая общее количественное содержание и групповой состав. В послеоперационном периоде изучение проводилось для определения особенностей воздействия на аутофлору антибактериальных препаратов, назначаемых больным с целью профилактики инфекционных осложнений (А.А.Петраков).

Исследование аутофлоры проведено у 77 больных: отделение эндопротезирования - 45 человек и отделение костной патологии взрослых - 32 человека. Эти больные представляют особую группу риска в плане развития ГСО. Как правило, большинство из них нуждалось в интенсивной терапии и длительной искусственной вентиляции легких.

Наиболее частыми осложнениями у этих больных являлись пневмония с последующей септицемией и летальными исходами, а также раневая и урологическая инфекции, которые развивались, несмотря на профилактическое длительное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Проведенные исследования показали, что развитию этих осложнений предшествует подавление анаэробного компонента естественной микрофлоры и вследствие этого массивная колонизация желудочно-кишечного тракта, а затем и дыхательных путей, ран и мочевого тракта аэробными условно-патогенными бактериями, которые становятся преобладающими в аутофлоре больного и причиной гнойно-воспалительных процессов. Тем самым установлено, что большая часть инфекционных осложнений у этой категории больных имеет эндогенное происхождение.

На протяжении ряда лет изучалась микрофлора, выделенная при первичной хирургической обработке и чувствительность выделенных внебольничных микроорганизмов к антибиотикам. Основным возбудителем, по полученным данным, является стафилококк, энтеробактерии, псевдомонады, клостридии. Внебольничные штаммы в настоящее время более чувствительны ко многим антибиотикам, чем внутрибольничные. После первичной хирургической обработки (даже тщательно проведенной) из ран в 40-60% высеваются микроорганизмы, которые, безусловно, являются потенциальными источниками развития инфекции и при определенных условиях могут вызвать инфекционный процесс. Однако основная роль в возникновении гнойных процессов отводится внутрибольничным штаммам (экзогенному и эндогенному инфицированию). Полученные данные подтверждают необходимость микробиологических исследований для проведения всего комплекса мероприятий по профилактике и лечению ГСО. В настоящее время это положение подтверждается вышедшим приказом Минздравмедпрома РФ N 8-1995 г. "О развитии и совершенствовании деятельности лаборатории клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений".

 

Санитарно-эпидемиологические мероприятия.

Профилактика гнойно-септических инфекций

 

Традиционно сложившаяся система профилактики и мер борьбы с инфекциями применима к внутрибольничным инфекциям, в том числе и к гнойно-септическим, но нуждаются в коррекции с учетом того обстоятельства, что большинство ВБИ вызывается условно-патогенными микроорганизмами.

Санитарно-эпидемиологические мероприятия профилактики гнойно-септических инфекций делятся на три основные группы:

- мероприятия, направленные на источник инфекции;

- мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи;

- мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма.

Основными источниками инфекции при гнойно-септических осложнениях являются больные и носители возбудителя среди пациентов и персонала стационара. Однако возможно и эндогенное инфицирование и инфицирование свободно живущими микроорганизмами еще до становления их внутрибольничными штаммами.

Наиболее важными мероприятиями, направленными на источник инфекции, которыми необходимо руководствоваться являются: 1) своевременное выявление больных гнойно-септическими инфекциями; 2) проведение эпидемиологического расследования каждого случая ГСО; 3) своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты. Необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора. В противном случае, не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в гнойных отделения; 4) выявление и последующая санация носителей возбудителей ГСО среди персонала и больных. Проводится также комплекс мер, предназначенных для перерыва путей передачи инфекции на всех этапах от момента обследования при поступлении больного до его выписки из стационара. Основная роль отводится соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий с учетом специфики работы приемного отделения, отделений стационара, в том числе гнойной инфекции, операционных, перевязочных, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Группу мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, входят также все мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима и дезинфекционных мероприятий.

В лечебно-профилактических учреждениях проводится профилактическая, текущая и заключительная дезинфекция. Чаще всего пользуются растворами хлорамина в 0,2-5% концентрации, перекисью водорода 1-6% концентрации с 0,5% моющими средствами, много сейчас выпускается и новых дезинфектантов, главным образом зарубежных (на основе глутарового альдегида, хлоргексидина и др.). Проведенные наблюдения последних лет показали, что для дезинфекции объектов внешней среды стационара, медицинского оборудования, обработки рук медицинского персонала, для стерилизации изделий медицинского назначения дает хороший эффект применение электрохимически-активированных солевых растворов.

Для этой цели были использованы электрохимически-активированные растворы "анолит" и "католит", полученные на установках СТЭЛ (разработчик Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники). Получены обнадеживающие результаты при использовании этих растворов в травматолого-ортопедическом  и других стационарах. (Беликов Г.П., Бахир В.М., Власенко Г.Я., Мельникова В.М. и др., 1994 г.)

Успешная борьба с ВБИ возможна только при четко организованной работе, а именно: своевременной сигнализации о заболевании, выявлении источника инфекции и перерыве путей ее распространения.

Исходя из этого положения должна строиться работа по профилактике ВБИ в травматолого-ортопедическом стационаре. В современных условиях на основании приказа МЗ МП РФ N 220 от 1993 г. в штат института клинического профиля и крупных ЛПУ вводится должность больничного эпидемиолога. В приказе указаны должностные обязанности больничного эпидемиолога, на основании которых строится вся его работа. В Центральном институте травматологии и ортопедии хорошие результаты дает ежегодное издание приказа по институту "О соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, ведения учета и регистрации ВБИ". В приказе предусмотрены все аспекты работы по борьбе с ВБИ в институте. Приказ регулярно контролируется санитарной комиссией, в него вносятся коррективы, результаты докладываются главному врачу, на клинической конференции врачей, среднего медицинского персонала и принимаются необходимые меры.

Регулярно микробиологической лабораторией в плановом порядке осуществляется бактериологический контроль объектов внешней среды операционных, перевязочных, процедурных, центральной стерилизационной, отделения реанимации и интенсивной терапии. Выборочно обследуются палаты, раздаточная. Объектами контроля являются окружающие больного предметы, медицинский инструментарий, имплантируемые больному конструкции - металлические, пластмассовые, перевязочный и шовный материал, белье из биксов и со стерильных столов, руки медицинского персонала, кожа операционного поля, воздух.

Кроме планового обследования по эпидемическим показаниям, микробиологической лабораторией проводится обследование в экстренном порядке для выявления источника ВБИ (при нагноениях после "чистых" операций, случаев вспышки ВБИ в палате, отделении). При необходимости старшие сестры операционного блока, отделения реанимации, ЦСО, перевязочных сами берут материал на посев и отправляют в микробиологическую лабораторию.

Одним из важных условий борьбы с ВБИ является не только выявление ее источника, но и своевременная его регистрация (обязательная регистрация ВБИ у нас в стране введена с 1990 г). На каждый возникший случай ВБИ из отделения должна подаваться сигнальная карта.

При появлении случая ВБИ врач-эпидемиолог совместно с лечащим врачом проводят эпидемиологическое расследование ВБИ с целью выявления источника (путей и факторов передачи ВБИ и установление причин ее возникновения). Лечащий врач от больного с ВБИ направляет в микробиологическую лабораторию на посев отделяемое ран, других органов и систем, посев крови и пр.

Врач микробиологической лаборатории, отвечающий за санитарные анализы, совместно с прикрепленным к нему лаборантом, берет смывы с окружающих больного с ВБИ предметов. У больных с искусственной вентиляцией легких, наличием трахеотомической трубки берется посев из трахеи, внутренней поверхности трахеотомической трубки, аппарата для искусственной вентиляции легких.

У больных с подключичным катетером, при его замене, которая должна производиться во избежание возникновения ангиогенного сепсиса, не реже 1 раза в десять дней, лечащий врач берет на посев отрезанный внутренний конец катетера.

Врач микробиологической лаборатории, отвечающий за санитарные анализы, при наличии роста микробов в полученном материале проводит полный бактериологический анализ с идентификацией выделенных микроорганизмов до вида и у выделенных микроорганизмов определяется чувствительность к антибиотикам и некоторым другим химиотерапевтическим средствам.

Проведенные исследования подтвердили данные других исследователей /Венцел В.П., 1990/ о ведущем значении контактного механизма передачи инфекции, за счет которого осуществляется инфицирование ран, одним из этих важных источников являются руки персонала. Не исключена возможность инфицирования ран и из воздушной среды. Инфицирование ран контактным и воздушным путями может произойти в любом помещении в операционных, перевязочных, реанимационном отделении.

 

Химиопрофилактика гнойно-септических осложнений

у травматолого-ортопедических больных

 

Особого внимания заслуживает химиопрофилактика при "чистых" операциях на костях и суставах. Необходимо поддерживать ту точку зрения, которая отвергает "огульную" профилактику антибиотиками послеоперационных осложнений. Профилактическое назначение антибиотиков при "чистых" операциях показана больным только с повышенным риском возникновения инфекции (если у больного в анамнезе было нагноение, при повторных сложных и длительных операциях, при имплантации крупных полимерных и металлических конструкций, при микрохирургических операциях, у больных леченных иммунодепрессантами, кортикостероидами).

В последние годы для профилактики нагноений при "чистых" операциях чаще всего пользуются полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами 1-го поколения - цефазолин (кефзол, цефамезин) или ленгацеф. Способность хорошо проникать в различные ткани организма, включая и костную ткань, слабое воздействие на колонизационную резистентность и достаточная антибактериальная активность дают возможность использовать эти антибиотики для профилактики гнойных осложнений при "чистых" операциях.

Больным с повышенным риском возникновения инфекции с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений рекомендуем придерживаться определенной схемы, разработанной в ЦИТО, которая исходит из рекомендаций ВОЗ, 1983 г. За 30 мин. - 1 ч до начала операции водят парентерально ампиокс или оксациллин, цефазолин в дозе 1 г однократно и, возможно, еще 1 г через 6-8 ч после операции. При наличии в анамнезе неоднократных оперативных вмешательств, инфекционных осложнений у больных, оперируемых на фоне диабета, по поводу злокачественных новообразований, профилактическое введение цефалоспоринов, чаще пролонгированного широкого спектра действия как цефтриаксон (лонгацеф) иногда продолжается и дольше (до 2-х, редко 5 суток). Для профилактики нагноений при "чистых", ортопедических операциях, но при наличии грамотрицательной инфекции в анамнезе, возможно применять все эти препараты и в комбинации с аминогликозидами (гентамицином). Больным с длительными многочасовыми микрохирургическими операциями, детям с обширными ортопедическими операциями наряду с профилактическим применением антибиотиков назначается комплекс метаболитной терапии, основанной на активации цикла Кребса (Нарциссов Р.П. и Шищенко В.М.), в который входит комплекс витаминов и аминокислот.

При открытых переломах и массивных ранах мягких тканей в профилактике ГСО очень важна тщательно проведенная первичная хирургическая обработка (ПХО) с соблюдением всех мер строжайшей асептики и применения антисептиков для обильного промывания ран. В настоящее время при переломах I-II степени при ПХО применяют бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины (карбенициллин, оксациллин, ампициллин). При переломах III-IV степени с большим размозжением мягких тканей, когда создаются в ране благоприятные условия для размножения не только стафилококка, но и энтеробактерий и псевдомонад, у больных с множественной и сочетанной травмой сразу при ПХО назначаются пенициллин, карбенициллин или цефалоспорины 2-го поколения в комбинации с гентамицином. Нельзя забывать о возможности развития анаэробной газовой инфекции, поэтому для ее предупреждения вводится бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины, которые и по настоящее время активны в отношении клостридий.

Для создания высоких концентраций антибиотиков к моменту первичной хирургической обработки лучше всего вводить их парентерально за 0,5 ч до ПХО, чтобы к моменту ПХО в ране была бы создана их высокая концентрация для подавления уже попавших в рану микроорганизмов, затем можно обколоть рану в конце ПХО; при благоприятном течении раневого процесса продолжать вводить антибиотики 3 дня, а в более тяжелых случаях - 5 дней.

Правильная своевременная профилактика ГСО позволяет избежать генерализации инфекций и возникновения сепсиса.

Придавая значение в возникновении ГСО и эндогенной микрофлоре считаем, что одним из методов борьбы с эндогенной инфекцией является селективная деконтаминация пищеварительного тракта (основного источника аутофлоры). Селективная деконтаминация представляет собой выборочное уничтожение или максимальное снижение численности условно-патогенных аэробных бактерий в пищеварительном тракте. Это достигается пероральным применением не всасывающихся антибиотиков определенного спектра действия.

Селективная деконтаминация проводится под строгим бактериальным контролем. Особо следует обращать внимание на больных из "группы риска" (больные с диабетом, получавшие гормональную терапию, перенесших тяжелую травму, хронический остеомиелит, повторные операции с нагноением при предшествующих операциях, неблагоприятным состоянием кожи в месте предполагаемой операции). Был разработан (А.А.Петраков) комплексный способ профилактики инфекционных осложнений у больных, нуждающихся в интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после травм и сложных ортопедических операциях. Способ включает селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта антибиотиками, которые не всасываются в кишечнике и активны только в отношении аэробных условно-патогенных бактерий; через гастральный зонд 4 раза в сутки вводится по 10 мл суспензии антибиотиков, содержащих 80 мг гентамицина, 500 тыс. ЕД полимикмина и 50 тыс. ЕД нистатина. Полость рта 4 раза в сутки смазывается мазью, содержащей те же препараты. Наряду с селективной деконтаминацией больным вводится в желудочно-кишечный тракт эубиотик - кисло-молочный бифидумбактерин, содержащий живые бифидумбактерии, способствующие сохранению анаэробной микрофлоры кишечника, что позволяет поддерживать колонизационную резистентность и в определенной мере препятствовать проникновению аэробной аутофлоры из кишечника в кровяное русло. Кроме того, системное введение в течение 4-5 дней цефалоспоринов широкого спектра действия (клафаран и др.) позволяет предотвратить ранние инфекционные осложнения дыхательных путей и раневую инфекцию.

Указанный способ при условии его применения одновременно с подключением больного к ИВЛ и в течение всего периода пребывания его на ИВЛ является эффективным средством профилактики инфекционных осложнений эндогенного, также как и экзогенного происхождения. Применение этого комплекса у больных с уже развившейся колонизацией и инфекционными осложнениями свидетельствуют о его действенности как лечебного средства в комплексе с обычными лечебными мероприятиями.

Селективная деконтаминация с целью удаления потенциальных возбудителей раневой инфекции у конкретного больного в долгосрочном плане, вероятно, приведет к формированию определенного спектра микрофлоры окружающей Среды в стационаре, существенно отличающегося от нынешнего; не исключена возможность появления штаммов, устойчивых к препаратам, используемым для селективной деконтаминации. Это обусловливает необходимость постоянного мониторинга микрофлоры окружающей среды в стационаре, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

 

Химиотерапия при гнойной инфекции

 

Говоря о профилактике ГСО, нельзя не коснуться и методов рациональной химиотерапии (Мельникова В.М., Грачева Н.М., Беликов Г.П., Блатун Л.А., Щербакова Э.Г.). При развившейся гнойной инфекции руководствуемся принципами химиотерапии - применение химиотерапевтических средств только по строгим показаниям с учетом определения вида возбудителя, его чувствительности к химиотерапевтическим средствам, фармакокинетики - способностью в тканях создавать адекватные концентрации.

Для лечения гнойной инфекции применяются терапевтические дозы одного или нескольких дополняющих друг друга синегидно действующих антибиотиков или других химиотерапевтических препаратов, исходя из механизма их действия. Назначение антибиотиков проводится под контролем определения чувствительности к ним выделенной микрофлоры и концентрации их в сыворотке крови и органах. Наряду с внутримышечным методом широко используется внутривенный, внутрикостный, регионарный - внутриартериальный (Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И.), эндолимфатический.

После клинического улучшения состояния больного и снижения температуры тела антибактериальная терапия продолжается еще в течение 2-3 сут. Курс лечения каждым препаратом может быть очень различен (от 5-7 дней до 2-4 нед. и больше) по клиническим показаниям в зависимости от вида препарата.

Наблюдения показали преимущества комбинированной химиотерапии синергидными препаратами, особенно при лечении больных, из ран которых высеваются многокомпонентные микробные ассоциации.

При неклостридиальной анаэробной инфекции в соответствии с чувствительностью анаэробов чаще применяются левомицетин, цефалоспорины, клиндамицин, линкомицин, метронидазол, диоксидин. При смешанной (аэробно-анаэробной) инфекции - комбинации антибактериальных химиопрепаратов, эффективных в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей.

Химиотерапия может быть и местной, а также сочетанной. Местное лечение гнойных ран должно проводиться в строгом соответствии с фазами раневого процесса. В 1-й фазе раневого процесса нашли широкое применение мази на полиэтиленгликолевой основе. Во 2-й фазе применяют лекарственные препараты, защищающие рану от суперинфекции и обеспечивающие ее активную эпителизацию. Успешно применяется для лечения остеомиелита и др. гнойных процессов комбинированный препарат гентацикол.

Заслуживают особого внимания больные с генерализованной инфекцией (сепсисом). В развитии сепсиса определенная роль отводится первичному гнойному очагу, санация которого необходима в первую очередь.

Для лечения больных с генерализованной инфекцией требуется интенсивная терапия, проводимая в отделениях реанимации и интенсивной терапии (детоксикация, включая гемосорбцию, УФО крови, гемотрансфузии, искусственную вентиляцию легких и пр.), применение бактерицидных антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов в зависимости от выделенного из крови возбудителя и его чувствительности. Препараты оптимально вводятся внутривенно или внутриартериально в максимальных терапевтических дозах. Можно использовать эндолимфатический способ введения, который разрешен для цефатаксима и гентамицина (при этом доза их значительно снижается). Целесообразно сочетание парентерального введения химиотерапевтических средств с местными (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно и др.) в зависимости от локализации очага. Продолжительность курса определяется состоянием больного - лечение продолжается обычно в течение 2-х недель после наступления клинического улучшения и двух отрицательных посевов крови в этот период. При дальнейшей химиотерапии необходимо назначать противогрибковые препараты; необходимо также следить за нормальной микрофлорой кишечника - биоценозом, который может быть нарушен и возможно возникновение дисбактериоза. В таких случаях назначают эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.) под бактериологическим контролем микрофлоры желудочно-кишечного тракта, проведенных в аэробных и анаэробных условиях.

При проведении химиотерапии необходимо исходить из того, что при каждом случае гнойного осложнения должен быть индивидуальный подход к лечению конкретного больного, исходя из общих принципов химиотерапии. Химиотерапия должна проводиться только в комплексном лечении, под контролем иммунного статуса больного и в комплексе с хирургическими методами лечения. Несвоевременное или недостаточное дренирование, неликвидированный гнойный очаг, неправильно определенный основной возбудитель инфекционного процесса и др., снижает возможности самой интенсивной терапии.

 

Заключение

 

Необходимым условием успешной профилактики гнойно-септической инфекции является поддержание строгого санитарно-гигиенического режима в стационаре, изоляция больных с гнойными осложнениями, в случае возникновения послеоперационного нагноения - выявление источника ВБИ. Организация постоянного эпидемиологического надзора за ВБИ, текущей и заключительной дезинфекции всех помещений, строжайшей асептики, а также рациональная и своевременная химиопрофилактика и химиотерапия ГСО.

Необходима квалифицированная микробиологическая (бактериологическая) служба в стационаре с целью получения основной информации для профилактики ВБИ и проведения лечебно-диагностического процесса при ГСО. Особенно подчеркиваем, что успех в борьбе с ВБИ может быть только при четко организованной работе в клиническом учреждении по внедрению всего комплекса вышеперечисленных мероприятий, который должен принести существенный как социальный, так и экономический эффект.