|
Код формы |
Код
отчитывающейся |
Наименование
отчитывающейся |
|
0609389 |
|
Почтовый
адрес |
------------------------------------------------------------------
линия отрыва
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО │
│УЧРЕЖДЕНИЯ, ФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО│
│ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ │
└────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ Форма N 52
│ │представления│ ----------
├──────────────────────────────────────┼─────────────┤ Утверждена
│Лечебно-профилактические учреждения │ │ Постановлением
│всех министерств и ведомств, функцио- │ │ Госкомстата России
│нирующие в системе обязательного меди-│ │ от 31.07.95 N 110
│цинского страхования: │ │
│- органу управления здравоохранением │10 числа сле-│ Квартальная,
│республики (в составе Российской Феде-│дующего за │ годовая
│рации), края, области, автономного ок-│отчетным пе- │
│руга; │риодом месяца│
│- исполнительной дирекции территориа- │20 января │
│льного фонда; │следующего за│
│- страховой медицинской организации │отчетным года│
│или филиалу территориального фонда, │ │
│выполняющего функции страховщика │ │
│Органы управления здравоохранением │ │
│республики (в составе Российской Феде-│ │
│рации), края, области, автономного ок-│ │
│руга: │ │
│- статистическому органу республики (в│ │
│составе Российской Федерации), края, │ │
│области, автономного округа │в установлен-│
│- Минздравмедпрому России │ные последним│
│ Минздравмедпром России сводный от- │сроки │
│чет по России и в разрезе территорий: │ │
│- Госкомстату России │ 25 мая │
│- Исполнительной дирекции Федерального│ │
│фонда обязательного медицинского стра-│ │
│хования в целом по России │ 25 мая │
└──────────────────────────────────────┴─────────────┘
|
0609389 |
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
формы |
отчитывающейся |
территории |
министерства |
контрольной |
|
Коды проставляет
отчитывающаяся организация |
||||
Раздел I.
Деятельность стационара, функционирующего
в системе обязательного медицинского страхования
|
Вид оплаты |
N |
Число |
Число |
Госпита- |
Число |
Прове- |
Сумма |
Сумма средств |
Фактически |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
по смете
расходов |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по средней
стоимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по законченному
слу- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за число
койко-дней |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II.
Деятельность амбулаторно-поликлинического
учреждения (кроме
стоматологического), функционирующего
в системе обязательного медицинского страхования
|
Вид оплаты |
N |
Число учреж- |
Число |
Число |
Коли- |
Число |
Сумма |
Сумма |
Фактически |
|
|
само- |
входящие |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
По смете
расходов |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
среднедушевому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
За отдельные
услуги |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
законченному |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбинированные |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III.
Деятельность стоматологической поликлиники
(отделения, кабинета в составе ЛПУ),
функционирующего
в системе обязательного медицинского страхования
|
Вид оплаты |
N |
Число учреж- |
Число |
Число |
Коли- |
Число проле- |
Сумма |
Сумма |
Фактически |
|||
|
само- |
входящие |
|||||||||||
|
всего |
из них |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
По смете
расходов |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
среднедушевому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
За отдельные
услуги |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
законченному |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбинированные |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коды единиц измерения по СОЕИ:
человек - 0792
койка - 0669
единиц - 0642
посещений - 0225
тыс. единиц - 0643
млн. рублей - 0373.
"__" ______________ 19__ г. Руководитель ___________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя) Главный бухгалтер
Форма N 1
"СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ"
Отменена. - Постановление Госкомстата РФ
от 05.05.1999 N 30.