"Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей. Методические рекомендации. Часть 1" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения,

медицинской промышленности

Российской Федерации

Н.Н.ВАГАНОВ

19 октября 1994 г. N 13-16/24-3

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Госкомсанэпиднадзора

Минздрава России

Е.Н.БЕЛЯЕВ

1 ноября 1994 г. N 01-19/51-11

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

И ПРОФИЛАКТИКА ЭКОПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ

ЧАСТЬ 1

1. Методические рекомендации (часть 1) посвящены обоснованию принципов, способов медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной или экологически зависимой патологии детского возраста.

2. Настоящие методические рекомендации (часть 1) содержат общие принципы и методы медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной патологии детского возраста. Конкретные программы лечения и профилактики для отдельных экологически зависимых видов патологии (мочевыделительной, кроветворной, костно-мышечной, эндокринной систем и др.) детализируются как дополнение к настоящим методическим рекомендациям (части 2, 3 и т.д.).

3. Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области педиатрии, гигиены окружающей среды и человека, медицинской экологии, экологической эпидемиологии, мониторинга окружающей среды и здоровья, биомониторинга, экологической токсикологии, фармакологии, клинической и медико-токсикологической диагностики.

4. Рецензент - Президент Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка, зав. кафедрой детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, чл.-корр. РАМН, профессор А.А.Баранов.

5. Авторский коллектив: чл.-корр. РАЕН, проф. Н.В.Зайцева, проф. И.П.Корюкина, В.С.Боев, академик АМН РФ, проф. М.Я.Студенкин, проф. А.А.Ефимова, В.К.Мишнев, проф. А.С.Закс, доц. Е.П.Ситченко, Л.И.Мельчукова, ст.н.с. П.З.Шур, ст.н.с. М.А.Землянова, н.с. О.В.Долгих, доц. Т.И.Тырыкина, доц. М.В.Пушкарева, Т.М.Лебедева, И.В.Гельфенбуйм, ст.н.с. Т.С.Уланова, н.с. Т.В.Нурисламова, н.с. Т.Д.Карнажицкая, Г.Н.Суетина, доц. В.Д.Аверьянова, доц. Головская, М.Н.Репецкая, Л.Е.Санкина, доц. В.Д.Медведков, С.М.Степнов, К.Н.Белоконь, А.А.Акатова, Н.Н.Перевозчикова, Т.Е.Базлова, Д.В.Сидоров.

6. Авторский коллектив выражает глубокую благодарность АО "Альфа-Цемент" за финансовую поддержку издания методических рекомендаций.

Введение

По данным ВОЗ, в среднем до 30% вклада в изменение здоровья человека вносит состояние окружающей природной среды. В зонах экологического неблагополучия или бедствий (а таких в России не менее 15%) этот вклад много больше (1).

Устранение экологически обусловленных причин преждевременной смертности является одним из основных по значимости приоритетов в проблеме охраны здоровья народа (2).

В настоящее время основное внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на снижение и исключение неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения. Это направление природоохранной политики полностью обосновано в качестве радикального способа ликвидации вредных воздействий экологических факторов не только на уровень здоровья населения, но и на другие объекты окружающей природной среды.

Однако при современном состоянии экономики и финансов природоохранные мероприятия внедряются, как правило, поэтапно, и основной медико-экологический эффект будет отсроченным.

В связи с изложенным, становится особо актуальной проблема оздоровления детского населения, проживающего на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой, профилактики и снижения риска экологически обусловленных патологических реакций.

В настоящих методических рекомендациях представлены принципы, способы и средства медико-экологической реабилитации детского населения с повышенным риском возникновения экопатологии, разработанные на основе опыта проведения подобных работ в Западно-Уральском регионе.

1. Принципы выбора территорий для медико-экологической

реабилитации детского населения

Гигиеническими критериями для выбора территорий являются:

- высокая антропогенная нагрузка факторов окружающей среды на здоровье населения (многокомпонентность выбросов, наличие веществ 1 и 2 классов опасности, фактические концентрации вредных соединений в объектах окружающей среды, превышающие ПДК свыше 5-10 раз, коэффициенты токсичности выбросов более 10 при приведении к веществам 4 класса опасности. При наличии сведений о содержании вредных веществ в объектах окружающей среды целесообразно использовать показатели "Критериев оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия" (3));

- высокий уровень неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемость, в том числе по отдельным видам патологии, смертность, инвалидизация, "химическое носительство" экзогенных вредных веществ и др.), превышающих фоновые по области (республике) в 2-3 раза и более;

- наличие статистически достоверной взаимосвязи степени

загрязнения окружающей среды и состояния здоровья детского

населения (R > 0,49; Р < 0,05; F > 4);

- случаи возникновения экстремальных экологических ситуаций на данной территории с выявленными неблагоприятными реакциями детского населения.

В пределах административных районов первоочередной медико-экологической реабилитации подлежит детское население, проживающее в территориально-промышленных зонах, подвергающихся воздействию выбросов крупных промышленных предприятий, автомагистралей с интенсивным движением и других вредных источников.

2. Определение приоритетных нозологических форм

и экологических факторов риска

Выделение основных экологически зависимых видов патологии и факторов окружающей среды производится на основе экспертизы санитарно-эпидемиологического благополучия населения, результатов социально-гигиенического мониторинга, а также по методике расчета относительных пропорций риска, рекомендованных ВОЗ ("Национальные интегрированные программы по здравоохранению и окружающей среде в странах Центральной и Восточной Европы", М., 1993), или при помощи статистического моделирования зависимости "среда - здоровье" в соответствии с "Методическими рекомендациями по определению реальной и допустимой нагрузок вредных факторов окружающей среды на население", М., 1990.

Исходной информацией для моделирования могут служить сведения о состоянии здоровья детского населения за ряд лет (не менее 5) и данные о загрязнении объектов окружающей среды за тот же период.

Обработка информации с помощью математических методов (например, в среде SAS) позволяет выделить факторы экологического риска и определить их вклад в экологически обусловленный уровень заболеваемости или возникновения патологических, в том числе донозологических реакций. Оценка медико-экологического риска воздействия факторов окружающей среды проводится с учетом данных научной литературы и результатов проведенных исследований по критериям, представленным в таблице 1.

Таблица 1

ОЦЕНКА МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ВОЗДЕЙСТВИЯ

ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Для установления приоритетных факторов экологического риска анализ степени риска каждого фактора проводится отдельно.

Полученные в результате данные используются в обосновании комплекса мер по медико-экологической реабилитации, особенно элиминационной терапии.

Определение степени риска возникновения экообусловленных патологических реакций проводится с целью установления приоритетных диагнозов для направления детей на реабилитацию. Критерии оценки степени риска представлены в таблице 2.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭКООБУСЛОВЛЕННЫХ

┌──────────┬─────────┬───────────────┬────────────┬──────────────┐

│ Степень │Относи- │ Зависимость │Положитель- │ Наличие │

│ риска │тельная │ от факторов │ная динамика│патологических│

│ │пропорция│ окружающей │патологии на│специфических │

│ │риска │ среды │территории │ изменений в │

├──────────┼─────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤

└──────────┴─────────┴───────────────┴────────────┴──────────────┘

Однако следует учитывать, что существуют виды заболеваний детей с экологической компонентой невысокой значимости (меньше 30%), не поддающихся прямой медико-экологической реабилитации (тиреотоксикозы, сахарный диабет, заболевания нервной системы, коллагенозы, патология с ревматическими изменениями и др.). При наличии на территории статистически достоверной экообусловленности данных болезней основное внимание следует уделять природоохранным и медицинским профилактическим мероприятиям.

В некоторых случаях целесообразно для целей медико-экологической реабилитации группировать диагнозы по патогенетическому принципу. Например, для группы аллергозов, в которую в качестве приоритетных видов патологии входят бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический дерматит, ведущим патогенетическим признаком является изменение аллергологического и иммунного статуса, и его коррекция будет основным направлением реабилитации лиц с данным патологическим состоянием.

3. Критерии, используемые при отборе и формировании

приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической

Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации:

1) экологическая обусловленность развития патологии - проживание детей и посещение детских дошкольных учреждений и школ, расположенных в зоне влияния выбросов промышленных предприятий, содержащих специфические химические компоненты;

2) возрастная группа риска возникновения экологически зависимой патологии (дети в возрасте от 4 до 12 лет);

- средний уровень материальной обеспеченности;

- отсутствие профессиональных вредностей у родителей;

- респираторный (без астмоидного компонента);

- кожный (нейродермит, атопический дерматит);

d) нарушения функций вегетативной нервной системы;

5) рекомендации участкового педиатра и представителей поликлинической службы района.

Документация, предусмотренная персонально для каждого ребенка:

2) выписка из амбулаторной карты ребенка с подробным анамнезом течения беременности, родов, состояние здоровья и поведение ребенка на первом году жизни, характеристика психосоматического и аллергического статуса, наследственность по проявлению синдрома вегетативной дистонии;

3) заключение специалистов: отоларинголога, дерматолога, аллерголога, невропатолога, уролога;

4. Принципы медико-экологической реабилитации

Медико-экологическая реабилитация детей является составной частью комплексных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и может быть реализована в виде следующих частных способов:

- улучшение экологической ситуации территории за счет целевых природоохранных мероприятий;

- неспецифическая медико-экологическая реабилитация (профилактическая иммунокоррекция);

- специфическая медико-экологическая реабилитация.

При сложной современной экономической ситуации внедрение технологических, планировочных и санитарно-технических мероприятий потребует значительного времени, и даже при их осуществлении эффект воздействия на здоровье населения проявится в полной мере через достаточно длительные сроки. Последствия клеточной трансформации, обусловленные сочетанным физико-химическим и социальным стрессом в период формирования детского организма, могут проявиться нарушениями механизмов адаптации в виде увеличения числа неблагоприятных, генетически обусловленных состояний, различных видов аллергозов, иммунодефицитных состояний, возрастного углубления хронических патологий.

Другим направлением улучшения медико-демографического статуса территории является неспецифическая медико-экологическая реабилитация населения при помощи профилактической иммунокоррекции с применением препаратов, обладающих общим стимулирующим действием, что приводит к повышению иммунного статуса, адаптационных способностей населения, в первую очередь, детей. Это направление наиболее целесообразно использовать на территориях с малоизученной экологической ситуацией, где представляет затруднения выявление заболеваний, связанных с факторами загрязнения окружающей среды. Следует отметить, что неспецифическая медико-экологическая реабилитация должна проводиться с достаточно большим охватом населения и в комплексе с мероприятиями социального характера, что связано с большими финансовыми затратами.

Специфическую медико-экологическую реабилитацию детского населения целесообразно осуществлять вместе с мероприятиями, направленными на улучшение качества окружающей среды. Сроки проведения специфической медико-экологической реабилитации детей по отдельным видам экологически обусловленных патологий определяются сроками воздействия факторов риска на данные формы нарушения здоровья. В связи с этим, целесообразно поэтапное совместное осуществление экологической и медико-экологической реабилитации территории в рамках комплексных территориальных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В зависимости от экологической обстановки возникает необходимость проведения медико-экологической реабилитации различными по интенсивности способами:

1. Периодическое курсовое лечение заболеваний в стационарных условиях детей, проживающих на территориях со стабильно высоким уровнем загрязнения окружающей среды и высоким риском возникновения экопатологии (рис. 1).

┌─────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌───────────────────────────┐

│ Комплексная │ │ Комплекс │ │ Комплекс мер, повышающих │

│ элиминационная │ │детоксикационной│ │естественную резистентность│

└┬────────────────┘ └┬───────────────┘ └┬──────────────────────────┘

│┌───────────────────┐ │┌──────────────────┐ │ ┌─────────────────────┐

├┤ Фармакологическое │ ├┤Протекторы │ ├─┤Активизация Т-системы│

││ воздействие │ │└──────────────────┘ │ │иммунитета │

│└┬──────────────────┘ │┌──────────────────┐ │ └─────────────────────┘

│ │ ┌────────────────┐ ├┤Антиоксиданты │ │ ┌─────────────────────┐

│ ├─┤Энтерогенно- │ │└──────────────────┘ ├─┤Адаптогены │

│ │ │иммуносорбенты │ │┌──────────────────┐ │ └─────────────────────┘

│ │ └────────────────┘ ├┤Лечебное питание │ │ ┌─────────────────────┐

│ │ ┌────────────────┐ │└──────────────────┘ ├─┤Лечебное питание, │

│ │ │Эпиминирующие │ │┌──────────────────┐ │ │фито- и аэротерапия │

│ ├─┤средства │ ├┤Детоксицирующая │ │ └─────────────────────┘

│ │ └────────────────┘ ││терапия │ │ ┌─────────────────────┐

│ │ ┌────────────────┐ │└──────────────────┘ └─┤Климатические и │

│ └─┤Диуретики │ │┌──────────────────┐ │природные факторы │

│ └────────────────┘ ├┤Аллерго-корректоры│ └─────────────────────┘

│┌───────────────────┐ │└──────────────────┘

└┤ Физиотерапия │ │┌──────────────────┐

└┬──────────────────┘ └┤Корректоры психо- │

│ ┌────────────────┐ │неврологического │

│ └────────────────┘ └──────────────────┘

Рис. 1. Схема специфической реабилитационной терапия

Основными задачами стационарного способа реабилитации являются элиминация вредных веществ и их токсичных метаболитов, в том числе и из депо, ликвидация последствий токсического действия ксенобиотиков, коррекция аллергологического, иммунологического и соматического статуса, снятие экострессорных реакций.

Лечебно-профилактические мероприятия предусматривают эффективную элиминационную терапию с восстановлением адаптационных способностей организма. В процессе лечения применяются и индивидуально апробируются преимущественно препараты и способы реабилитации, пригодные для поддерживающей амбулаторной реабилитационной терапии.

2. Амбулаторные (поддерживающие) медико-реабилитационные мероприятия применяются в отношении лиц, прошедших курс стационарного лечения, или лиц со сравнительно небольшой выраженностью экопатологии, проживающих на территориях со стабильно высокой степенью антропогенной нагрузки на здоровье населения. Основная задача данного вида мер - профилактика рецидивов экологически обусловленных видов патологии и поддерживание защитных приспособительных механизмов. Главную роль при этом способе реабилитации играют меры, способствующие элиминации ксенобиотиков, протекторная и биостимулирующая терапия, а также общеоздоровительные меры.

3. Интенсивная медико-экологическая реабилитация в случае аварийных или экстремальных экологических ситуаций в качестве цели предполагает максимально быстрое освобождение организма от токсических агентов и ликвидацию последствий раздражающего, резорбтивного и общетоксического действия. В случае достижения экологического благополучия территории и успешной ликвидации неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, повышение адаптационных возможностей организма может проводиться с меньшей интенсивностью, чем при других способах медико-экологической реабилитации.

Составными частями медико-экологической реабилитации являются:

Диагностика экологически обусловленных патологических состояний и оценка эффективности и адекватности комплекса мер по медико-экологической реабилитации населения основывается на следующих видах исследования пациентов:

а) медико-химическое исследование содержания ксенобиотиков в биологических средах организма;

б) врачебный осмотр с целью анализа соматического статуса, анамнеза и выявления специфических для конкретного комплекса загрязнений, изменений в состоянии здоровья;

в) клиническая лабораторная и биохимическая диагностика специфических патологических и предпатологических сдвигов;

г) специальная диагностика, включающая контроль аллергологического и иммунного статуса, физиологические тесты, инструментальные методы исследования.

Основные методы медико-химической и клинической лабораторной диагностики представлены в таблицах 3-4.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ МЕДИКО-ХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

┌──────────┬────────┬────────────┬───────────────────────────────┐

│Токсичес- │Биологи-│Определяемый│ Способ определения │

│кий агент │ческая │ ингредиент │ (чувствительность) │

├──────────┼────────┼────────────┼───────────────────────────────┤

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┬─────────┤

│Медь │моча │Cu │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Цинк │моча │Zn │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Кобальт │моча │Co │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Никель │моча │Ni │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Свинец │моча │Pb │атомно-адсорбционный │0,1 мг/л │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Хром │моча │Cr │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Железо │моча │Fe │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Марганец │моча │Mn │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Магний │моча │Mg │атомно-адсорбционный │0,01 мг/л│

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Фенол │моча │Фенол (фе- │спектрофотометрия │0,0001 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Формальде-│моча │формальдегид│спектрофотометрия │0,0004 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Цианистый │моча │цианистый │спектрофотометрия │0,001 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Бензол │моча │бензол │газовая хроматография│0,00001 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Толуол │моча │толуол │газовая хроматография│0,000004 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Этилбензол│моча │этилбензол │газовая хроматография│0,01 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│О-ксилол │моча │О-ксилол │газовая хроматография│0,005 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│М-ксилол │моча │М-ксилол │газовая хроматография│0,005 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│П-ксилол │моча │П-ксилол │газовая хроматография│0,005 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Серо- │моча │сероводород │спектрофотометрия │0,0001 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Серо- │моча │сероуглерод,│газовая хроматография│0,2 │

│углерод │кровь │сероуглерод │ │мкг/мл │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Фурфурол │моча │фурфурол │спектрофотометрия │0,0002 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Метанол │моча │метанол │газовая хроматография│0,00008 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Ацетон │моча │ацетон │газовая хроматография│0,00008 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Анилин │моча │анилин │газовая хроматография│0,0001 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Метила- │моча │метиланилин │газовая хроматография│0,0002 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Диметила- │моча │диметилани- │газовая хроматография│0,002 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Этиланилин│моча │этиланилин │газовая хроматография│0,0005 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Диэтилани-│моча │диэтиланилин│газовая хроматография│0,0005 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│4-нитрото-│моча │4-нитротолу-│газовая хроматография│0,0005 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│О-толуидин│моча │О-толуидин │газовая хроматография│0,0002 │

├──────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│Бутиловый │моча │бутинол │газовая хроматография│0,0001 │

└──────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┴─────────┘

В таблице 5 рекомендуются основные аллергологические тесты для контроля состояния здоровья лиц, подлежащих медико-экологической реабилитации.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Основные рекомендуемые иммунологические тесты:

При проведении врачебных медицинских осмотров целесообразно осуществлять выбор специалистов, участвующих в них, с учетом возможности формирования патологии за счет определенных факторов загрязнения окружающей среды (таблица 6).

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ СОСТАВ СПЕЦИАЛИСТОВ ДЛЯ ВРАЧЕБНОЙ

ДИАГНОСТИКИ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Мероприятия по профилактике и терапии последствий отрицательных экологических воздействий на детей реализуются в стационарных или дневных стационарных условиях. Они базируются на данных предварительного исследования состояния физиологических функций, а также наличия в крови, внутренних средах и выделениях избыточных количеств ксенобиотиков. Выбор конкретной тактики терапевтических или профилактических мероприятий является прерогативой педиатра после консультаций, по мере необходимости, с соответствующими специалистами.

В целом, лечебно-профилактический комплекс направлен на устранение или предельно возможное снижение содержания в организме ребенка потенциально опасных экоксенобиотиков, на терапию синдромов острой или хронической интоксикации, на стимуляцию общей сопротивляемости. Им не предусматривается конкретная терапия тех или иных сопутствующих или вновь возникающих заболеваний. Последние сами и меры их интенсивного лечения могут потребовать временной или окончательной отмены дезинтоксикационных мероприятий, что каждый раз требует сугубо индивидуального подхода (6-10).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, УСКОРЯЮЩИЕ СВЯЗЫВАНИЕ

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│ Лекарство: │ Выпуск: │ Показания: │ Применение: │

│Уголь активиро- │Порошок, таблетки│Возможное поступление│По 1-2 г 3 раза в │

│ванный │по 0,5 г │экоксенобиотиков че- │в день за 2 ч. до │

│ │ │рез желудочно-кишеч- │еды, 1-2 недели. │

│Уголь активиро- │Порошок в пакетах│См. уголь активиро- │Содержимое 1/2-1 │

│ванный СКН │по 10 г │ванный. │пакета в 0,5 стакана │

│Полифепан │Гранулы, паста │См. уголь активиро- │По 1 столовой ложке │

│Карбактин │Порошок, таблетки│См. уголь активиро- │По 1-3 табл. по │

│Магния окись │Порошок, таблетки│См. уголь активиро- │По 1/2-1 чайной │

│ │по 0,5 г │ванный, потребность в│ложке порошка или 5- │

│ │ │ускорении эвакуации │10 измельченных таб- │

│ │ │содержимого кишечни- │леток по схеме, ана- │

│Магния карбонат │Порошок, таблетки│См. магния окись. │См. магния окись. │

│Викалин │Таблетки │Потребность в ускоре-│По 1-2 табл. после │

│ │ │нии эвакуации содер- │еды 3 раза в день, 1 │

│Морская капуста │Порошок │Потребность в ускоре-│По 1/2-1 чайной │

│ │ │нии эвакуации содер- │ложке до завтрака. │

│Ламинарид │Гранулы в упаков-│Потребность в ускоре-│По 1-2 чайные │

│ │ке по 50 г │нии эвакуации содер- │ложки после еды 2 │

│Соль карловарс- │Порошок в стек- │Потребность в ускоре-│По 1-2 чайные │

│кая искусствен- │лянных банках по │нии эвакуации содер- │ложки в 0,5 стакана │

│ная │125 г │жимого кишечника. │воды утром натощак. │

│Масло │В склянках по │Потребность в ускоре-│По 1 столовой ложке │

│вазелиновое │200 мл │нии эвакуации содер- │утром натощак. │

│Вода питьевая │ │В виде дополнительной│ │

│Воды минеральные│ │См. вода питьевая. │ │

│Фуросемид │Таблетки по 0,04 │Потребность в быстром│По 1/4-1/2 таблетки │

│ │г │увеличении почечной │после завтрака 2 раза│

│Урегит │Таблетки по 0,05 │См. фуросемид. │По 1/2-1 таблетке │

│Унитиол │Раствор 5%-ный в │Обнаружение во внут- │Содержимое 2-3 │

│Противопоказа- │ампулах по 5 мл │ренних средах орга- │ампул в стакане воды │

│ния: гепатиты и │ │низма мышьяка, ртути,│натощак 3 раза в │

│цирроз печени, │ │висмута, меди, хрома │день, 2 недели. │

│стойкая гиперто-│ │и других тиоловых │ │

│Натрия тиосуль- │Порошок, раствор │См. унитиол. │Раствор 10%-ный по 2 │

│фат │30%-ный в ампулах│ │столовые ложки через │

│Тетацин кальция │Таблетки по 0,5 │Обнаружение во внут- │По 1/4-1/2 таблетки │

│Противопоказа- │г, раствор 10%- │ренних средах свинца,│3 раза в день нато- │

│ния: нефриты, │ный в ампулах по │ртути, кобальта, кад-│щак, 2-3 недели, │

│нефрозы, гепати-│10 мл │мия, тория, урана, │или содержимое 1/2- │

│ты с нарушением │ │редкоземельных метал-│1 ампулы в стакане │

│Пентацин │Раствор 5%-ный в │См. тетацин кальция. │Содержимое 1/2-1 │

│Противопоказа- │ампулах по 5 мл │ │ампулы в стакане воды│

│Пеницилламин │Порошок в капсу- │Обнаружение во внут- │По 1 капсуле за 2-3 │

│Противопоказа- │лах по 0,15 мг │ренних средах меди, │ч. до обеда и ужина, │

│ния: лейкопения,│ │ртути, свинца, │2-3 недели │

└────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

4.2.2. Аскорбиновая кислота и витамины комплекса В в порошках и драже ежедневно по 2-3 раза в день как стимуляторы биодетоксикационных процессов.

4.2.3. Диетотерапия, затрудняющая всасывание и способствующая транскишечной элиминации экоксенобиотиков.

Продукты, богатые пищевыми волокнами: фасоль, бобы, горох, зеленый горошек, свекла, морковь, редька, редис, тыква, кабачки, пшено, греча.

Продукты, богатые пектинами: яблоки, смородина, клубника, виктория, крыжовник, клюква, земляника, облепиха.

Продукты мясные, предпочтительно вываренные.

Продукты молочные (творог, кефир, ором, биолакт).

4.2.4. Термотерапия, направленная на интенсификацию процессов экскреции экоксенобиотиков из организма.

Термотерапия в виде саун и русских бань-парилен, облегчающих экскрецию экоксенобиотиков, осуществляется в сухой камере при температуре 45-65 град. С по 4-6 мин. в 2-3 захода 3 раза в неделю, через день.

- обмывание тела под душем без смачивания головы;

Рекомендуется дополнительный прием жидкости (питьевая терапия) в объеме 200-400 мл.

4.2.5. Процедуры ЛФК и нагрузочные спортивные мероприятия с активацией обмена веществ и потоотделения:

а) лечебная физкультура для коррекции осанки и функциональной недостаточности стоп (ежедневно 15-25 мин. в зале ЛФК перед завтраком);

б) лечебная физкультура для коррекции гипоксии и восстановления нарушенной капиллярной сети (ежедневно по 45 мин. 2 раза в день на свежем воздухе);

в) лечебная физкультура для улучшения кровообращения костно-мышечной ткани (ежедневно 15-20 мин. в мини-бассейне 2х3 м с температурой воды 25-26 град. С).

КОРРЕКТОРЫ ФУНКЦИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

│ Лекарство: │ Выпуск: │ Показания: │ Применение: │

│Мезапам │Таблетки по 0,01 │Раздражительность, │Детям 3-6 лет - │

│ │г, гранулы в │напряженность, страх,│разовая доза 1-2 мг, │

│ │склянках по 20 г,│тревога, эмоциональ- │суточная - 3-6 мг; │

│ │содержащих 40 мг │ная лабильность, │детям 7 лет и │

│ │мезапама (для │повышенная │старше - разовая доза│

│ │приготовления │возбудимость. │2-8 мг, суточная - │

│Мебикар │Таблетки по 0,3 и│См. мезапам. │См. мезапам. │

│Сибазон │Таблетки по 0,005│См. мезапам, учесть │См. мезапам. │

│Пирацетам │Капсулы по 0,4 г,│Отсталость умствен- │По 1-2 таблетки (до │

│ │таблетки по 0,2 │ного развития, пони- │5 лет) или мерные │

│ │г; раствор 20%- │жение психической ак-│чашечки сиропа 3 раза│

│ │ный в ампулах по │тивности, нарушения │в день, 2-3 недели. │

│ │5 мл; гранулы для│интеллектуально-мнес-│ │

│ │детей в банке по │тических функций, │ │

│ │56 г, куда добав-│обучаемости, эмоцио- │ │

│ │ляют воду до от- │нально-волевой сферы,│ │

│Аминалон │Таблетки по │См. пирацетам. │По 1-2 таблетки (до │

│Пантогам │Таблетки по │См. пирацетам. │По 1-2 таблетки (до │

│Сиднокарб │Таблетки по │Астения, заторможен- │По 1/2-1 таблетке │

│ │0,005, 0,001 и │ность, вялость, апа- │(0,0025-0,005 г) до │

│ │0,025 г │тия, снижение работо-│завтрака, 1-2 недели.│

│Бемитил │Таблетки по │Астения, неврозы, пе-│По 1/2-1 таблетке 2 │

│ │0,0125 и 0,25 г │ренесенные интоксика-│раза в день, курсами │

│ │ │низкая психическая │перерывом 2-5 дней. │

│Фитин │Порошки, таблетки│Активация функций │По 1-2 таблетки 3 │

│ │по 0,25 г │центральной нервной │раза в день. │

│Кальция глицеро-│Порошок, таблетки│Общеукрепляющее, │По 1-2 таблетки или │

│фосфат │по 0,25 и 0,5 г; │тонизирующее при ги- │по 1/2-1 чайной │

│ │гранулы в мешоч- │потрофии, переутомле-│ложке гранул 3 раза в│

Наряду с указанным, специальные показания требуют целенаправленной лекарственной (химиотерапевтические средства, антибиотики, антигистаминные, антиаллергические и антиастматические средства, иммуностимуляторы и пр.) и нелекарственной терапии.

Курс стационарной терапии подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом данных диагностических исследований, анамнеза и индивидуальных особенностей адекватно комплексу факторов химический антропогенной нагрузки. Основные способы лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуемых для медико-экологической реабилитации населения, проживающего на территориях с высоким уровнем аэрогенного загрязнения, представлены в таблице 7.

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ,

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

+ - рекомендуется для интенсивной реабилитации;

град. - рекомендуется для амбулаторной реабилитации.

4.4. Обеспечивающие мероприятия медико-экологической

- создание и ведение информационной базы данных о способах реабилитации и их эффективности;

- комплекс научных исследований механизма формирования экологически обусловленных патологических реакций (для конкретных экологических ситуаций и общих закономерностей).

Эффективность медико-экологических реабилитационных мероприятий оценивается комплексно с учетом клинически установленных изменений в состоянии здоровья, результатов лабораторных, биохимических, инструментальных, иммунологических, аллергологических и иных исследований.

Оценка эффективности и достаточности элиминационной терапии осуществляется по изменению содержания ксенобиотиков и их метаболитов в различных биосредах. Для токсических веществ, имеющих склонность к депонированию в твердых тканях, необходимо проводить одновременный анализ их содержания в волосах, ногтях и моче.

Динамические изменения количества ксенобиотиков (например, металлов) служат критерием эффективности комплекса мер, направленных на выведение токсичных веществ из организма. Так, уменьшение в течение курса реабилитационной терапии количества токсичных соединений в твердых тканях и увеличение в моче свидетельствует о том, что примененные меры эффективны, но продолжительность лечения недостаточна.

В отношении веществ, не склонных к кумуляции, оценка адекватности и действенности элиминационной терапии производится при помощи сравнения их содержания в биосредах с нормативными величинами или показателями контрольной группы.

Эффективность остальных видов медико-экологического оздоровления анализируется в соответствии с общепринятыми критериями медицинской диагностики.

Степени криса воздей- ствия экологи- ческих факторов	Превы- шение ПДК (с учетом сумма- ции), раз	Вклад в экологич. обуслов- ленный уровень развития патологич.	Положит. динамика на тер- ритории (увели- чение загряз- нения)	Наличие других факто- ров, облада- ющих эффек- том сумма- ции	Наличие специфич. патоло- гических реакций у населения	Способ- ность к кумуля- ции и депони- рованию в орга- низме
Высокая	> 5-10	> 50	+	+	+	+
Повышенная	3-5	30-50	+	+	+/-	-
Невысокая	До 3	До 30	-	-	-	-
Отсутствие	0	0	-	-	-	-

Токсический агент	Клиническая диагностика	Лабораторная диагностика
Токсический агент	Реагирующие органы или системы	Обязательный минимум тестов	Биосреда
1	2	3	4
Металлы и их соединения	Кровь и кроветворные органы	Содержание гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, наличие эритроцитов с базофильной зернистостью, содержание лейкоцитов, лейкоформула	Цельная кровь
	Центральная нервная система и органы чувств, периферичес- кая нервная система	Неврологическая симптоматика, кардиоинтерва лография, эхоэнцефалограмма, электрокардиограмма
	Мочевыделительная система (преимущественно почки)	Содержание эритроцитов, белка, солей, гамма- аминолевулиновой кислоты, копропорфирина	Моча
	Мочевыделительная система (преимущественно почки)	Содержание мочевины, остаточного азота, электролитный баланс (калий, натрий)	Кровь, сыворотка крови
	Желудочно-кишечный тракт (преимущес- твенно печень): нуклеопротеидный и углеводный обмен	Активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, холин- эстеразы. Содержание общего холестерина, бета-липопро- теидов, сахара, мочевины, вмочеой кислоты, белка и белковых фракций	Кровь, сыворотка крови
	Верхние дыхательные пути (респираторный аллергоз)	Количество общего IgE, галлеренспецифических IgE-антител	Кровь
	Кожа (кожный аллергоз)	Кожные пробы
Ароматические углеводороды (фенол)	Кровь и кроветворные органы	Содержание гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоформула. Время свертывания, протромбиновый индекс, фибриноген, индекс ретракции сгустка	Кровь
	Кровь и кроветворные органы	Количество витамина С, коли- чество сывороточного железа	Сыворотка крови
	Центральная нервная система	Содержание сиаловых кислот, активность нейраминидазы	Сыворотка крови
Амино- и нитро- соединения бензола и его гомологов	Кровь и кроветворные органы	Содержание гемоглобина и эритроцитов, метагемоглоби- на, сульфогемоглобина, телец Гейнца. Количество непрямого билирубина. Время свертыва- ния, протромбиновый индекс, фибриноген, индекс ретракции сгустка	Кровь
	Центральная нервная система	Неврологическая симптоматика. Содержание сиаловых кислот. Кардиоинтервалография, эхоэнцефалограмма	Сыворотка крови
	Сердечно-сосудистая система	Артериальное давление, электрокардиограмма, кардиоинтервалография
	Верхние дыхательные пути, кожа (дермато- респираторный синдром)	Кожные пробы. Количество общего IgE, аллергенспецифических IgE-антител	Кровь
	Мочевыводящая система	Содержание эритроцитов, белка, копропорфирина, уробилина, гемосидерина, фенола, парафенола	Моча
		Содержание калия, натрия, хлора	Кровь
		Содержание креатинина, мочевины, остаточного азота	Кровь, сыворотка крови
Окислы азота	Верхние дыхательные пути, бронхолегочный аппарат	Функциональные тесты: жизненная емкость легких, проба Тиффно, спирометрия, R-грамма легких
	Кровь	Количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоформула. Время свертывания, фибриноген, индекс ретракции сгустка	Кровь
	Паренхиматозные органы (печень)	Активность трансаминаз, количество общего белка и белковых фракций	Сыворотка крови
Сероуглерод	Центральная нервная система и перифери- ческая нервная система	Неврологическая симптоматика. Кардиоинтервалография, электрокардиография
	Кровь	Содержание эритроцитов, гемоглобина, лимфоцитов, эозинофилов, лейкоформула, цветной показатель	Кровь
	Желудочно-кишечный тракт (печень)	Время свертывания, фибриноген, индекс ретракции сгустка	Кровь
	Желудочно-кишечный тракт (печень)	Активность щелочной фосфатазы, трансаминаз	Сыворотка крови
	Обмен меди и цинка	Содержание меди и цинка	Моча
Ацетон	Верхние дыхательные пути, кожа (дермато- респираторный синдром)	Кожные пробы. Функциональные тесты: жизненная емкость легких: спирометрия, проба Тиффно, R-грамма легких
		Количество общего IgE	Кровь
	Кровь	Содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоформула, коэффициент использования кислорода	Кровь
	Кровь	Содержание ацетона	Моча

Аллергологический тест	Метод анализа
Аллергоанамнез	Анкета
Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными, клещевыми и грибковыми аллергенами	В/к постановка кожных проб общепринятой методикой
Определение общего	Иммуноферментный анализ
Определение аллерген-специфических IgE-антител по основным классам аллер- генов (пищевые, бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые и клещевые)	Иммуноферментный анализ

Экологические факторы риска	Возможные виды патологии	Специалисты, участвующие в медицинских осмотрах
Металлы и их соединения	Болезни крови и кроветворных органов Нарушения иммунологического статуса Болезни нервной системы и органов чувств Болезни мочевыделительной системы (преимущественно почек)	Терапевт, педиатр Иммунолог Невропатолог Нефролог Уролог Гастроэнтеролог
Окись углерода	Заболевания крови Болезни органов дыхания Болезни нервной системы и органов чувств	Терапевт, педиатр Отоларинголог Невропатолог
Двуокись азота	Болезни органов дыхания Заболевания крови Болезни нервной системы и органов чувств Аллергические реакции	Терапевт, педиатр Отоларинголог Невропатолог Окулист Дерматолог Аллерголог
Кислоты и их ангидриды	Болезни органов дыхания Болезни органов чувств Болезни желудочно-кишечного тракта Болезни кожи Аллергические реакции	Терапевт, педиатр Отоларинголог Пульмонолог Окулист Гастроэнтеролог Дерматолог Аллерголог Стоматолог
Ароматические углеводороды	Нарушения иммунологического статуса Заболевания крови и кроветворных органов Болезни паренхиматозных органов (печени и почек) Новообразования Болезни кожи Аллергические реакции	Терапевт, педиатр Гематолог Нефролог Иммунолог Гастроэнтеролог Онколог Дерматолог Аллерголог

Токсический агент	Вид терапии, препарат	Механизм фармакологического действия
1	2	3
Металлы и их соединения	Карбактин + град., карбоген, карболен	Абсорбция и эвакуация металлов через ЖКТ
	Окись магния + град.	Усиление эвакуаторной функции кишечника и экскреции ксено- биотиков и их комплексов с сорбентами и антидотами
	Унитиол +	Образование комплексов при помощи реакций сульфгидриль- ных групп с ртутью, хромом и др. металлами
	Тетацин, кальций +, пентацин	Образование комплексов, преимущественно со свинцом, цинком
	Пеницилламин (купренил) +	Образование комплексов, преимущественно с медью, ртутью, мышьяком, свинцом, железом и пр.
	Глюконат кальция +	Образование недиссоциирующих и нетоксичных оксалата и фторида магния при интоксикации солями магния
	ЛФК + град., сауна, массаж	Усиление метаболических процессов, способствующих выведению металлов из депо
	Пищевой режим (диета, богатая пищевыми волокнами и пектинами) + град.	Стимуляция эвакуации из организма и частичная сорбция металлов
Ароматичес- кие углево- дороды	Мочегонные средства + град.	Усиление эвакуации метаболитов ароматических углеводородов с мочой
	Питьевой режим + град.	Стимуляция мочеотделения
	ЛФК, дыхательная гимнастика	Стимуляция выведения метабо- литов с выдыхаемым воздухом
	Климатические и природные факторы	Купирование поступления ароматических углеводородов, стимуляция дыхания
Сероводо- род, сероуглерод	Мочегонные средства + град.	Усиление эвакуации метаболитов ароматических углеводородов с мочой
	Питьевой режим + град.	Стимуляция мочеотделения
	ЛФК, дыхательная гимнастика + град.	Стимуляция выведения метабо- литов с выдыхаемым воздухом
	Климатические и природные факторы	Купирование поступления ароматических углеводородов, стимуляция дыхания
Ликвидация последствий токсического действия аэрогенных факторов окружающей среды
Протекторы и антиоксиданты
Окись углерода	Цитохром С + град., бемитил	Повышение резистентности тканевых и клеточных структур
Металлы	Цитохром С + град., бемитил	Повышение резистентности тканевых и клеточных структур
	Аскорбиновая кислота + град.	Нормализация окислительно- восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, проницаемости капилляров
	Липоевая кислота + град.	Регулирование жирового и углеводного обмена, улучшение функции печени, детоксикация солей металлов и др. соединений
	Витамины группы В + град.	Нормализация белкового, жирового и водного обмена, нервно-мышечной проводимости, синтеза кокарбоксилазы, кроветворения
	Фолиевая кислота + град.	Нормализация кроветворения
	Токоферол + град.	Антиоксидант, защита от окис- ления биологических веществ
Органичес- кие соеди- нения	Метионин +	Ингибирование превращения экзогенных органических соединений в более токсичные. Активация действия витаминов (А, аскорбиновой и фолиевой кислот), ферментов. Детоксикация при помощи метилирования и транс- сульфирования токсических продуктов (бензол, хлороформ, препараты мышьяка)
	Аскорбиновая кислота + град.	Нормализация окислительно- восстановительных процессов, углеводного обмена, мсвертываеости крови, проницаемости капилляров
	Витамины группы В + град.	Нормализация белкового, жирового и водного обмена, нервно-мышечной проводимости, синтеза кокарбоксилазы, кроветворения
Ликвидация последствий раздражающего действия на дыхательные пути
Окислы азота, сернистый ангидрид Формальде- гид, ацетон, кислоты, спирты	Террилитин +, химопсин, димефорсфен	Облегчение удаления вязкого эксудата
	Йодинол, раствор Люголя + град.	Антисептическое действие
	Ингаляции с облепихо- вым маслом и маслом шиповника	Способствует регенерации тка- ней, обладает успокаивающим действием, содержит каротин и токоферол (антиоксидант)
	УЗИ с гидрокортизоном +	Противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие
	Дыхательная - гимнастика, ЛФК, водные процедуры	Увеличение емкости легких, развитие дыхательной мускулатуры, закаливание
Терапия анемии
Металлы, ароматичес- кие углево- дороды	Препараты железа (гемостимулин, сироп алоэ с железом, аскорфер, ферралид) + град.	Стимуляция кроветворения
	Цианкобалламин + град.	Способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы, созреванию эритроцитов
	Фитинград.	Стимулирует кроветворение, восполняет недостаток фосфора в организме
	Фитотерапевтические препараты (чай с шиповником, травяной чай) град.	Гемостимулирующий эффект
	Климатотерапия+, ЛФК, массаж, кислородные коктейли	Увеличение количества оксигемоглобина
Коррекция аллергологического статуса
	Димедрол+, димибон, супрастин, тавегил, пипольфен, перитол, дипразин, диазолин, терфенан	Антигистаминные препараты быстрого действия
	Гисманал (астемизол) град.	Пролонгированное антигистаминное действие
	Задитенград., кектофан, бронитен	Длительное антигистаминное действие
	Иммуноглобулин противоаллергический (аллергоглобулин)+
	Гипоаллергенная диета + град. и исключение контакта с известными аллергенами
Повышение естественной сопротивляемости организма
	Тимогенград., Т-активин, дибазол	Стимуляция выработки интерферона в организме
	Сапаралград., настойки элеутерококка, китайского лимонника, ливзея, пантокрин, пентоксил, метилурацил, мумие, рибоксин, АТФ, оротат калия	Препараты-адаптогены, стимулирующие обменные процессы, оказывающие тонизирующее воздействие