|
Представляют:
органы исполнительной власти субъектов Российской |
Сроки
представления: |
Наименование органа исполнительной власти _______________________________________________
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти ________________________________________
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти _______________________________
Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти) __
_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя грузополучателя _____________________________________________________
Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя ____________________________________________
|
N |
Наименование |
Количество |
Наименование и |
Переходящий
остаток |
|
1. |
ВИЧ-диагностикум:
Иммунный |
|
|
|
|
2. |
ВИЧ-диагностикум:
Реактивы |
|
|
|
|
3. |
ВИЧ-диагностикум:
Реактивы |
|
|
|
|
4. |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
5. |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
6. |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
7. |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
8. |
ВИЧ-диагностикум:
Тест- |
|
|
|
|
9. |
ВИЧ-диагностикум:
Экспресс |
|
|
|
|
10. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
11. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
12. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
13. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
14. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
15. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
16. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
17. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
18. |
Диагностикум по
гепатиту B: |
|
|
|
|
19. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
20. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
21. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
22. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
23. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
24. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
|
25. |
Диагностикум по
гепатиту C: |
|
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена
в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2007 году за счет
средств федерального бюджета диагностических средств, применяемых в целях
выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и
C, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря
2006 года N 858.
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти _______________ ___________________
(подпись) (дата)
Ф.И.О. исполнителя _____________________ Тел. ______________
(подпись) Факс ______________
E-mail ____________
Приложение N 3
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 23 января 2007 г. N 60
ЗАЯВКА
НА ПОСТАВКУ В 2007 ГОДУ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ
ВИРУСОМ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, И ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ЛИЦ,
БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТАМИ B И C
|
Представляют:
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области |
Сроки
представления: |
Наименование органа исполнительной власти _____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти ______________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти _____________________________________________________
Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти) ________________________
Ф.И.О. руководителя грузополучателя ___________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя __________________________________________________________________
|
N |
Антиретровирусные
препараты для профилактики и лечения лиц, |
||||||||||
|
Наименование |
количество |
из них |
Дополни- |
||||||||
|
сокра- |
международное |
для лечения |
для лечения |
итого для |
для профи- |
перехо- |
|||||
|
продол- |
начи- |
продол- |
начи- |
взрослых |
детей |
||||||
|
1. |
ABC |
Абакавир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
ABC/ |
Абакавир/Зидо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
ATV |
Атазанавир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
ATV |
Атазановир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
ddl |
Диданозин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
ddl |
Диданозин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
ddl |
Диданозин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
ddl |
Диданозин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
ZDV |
Зидовудин
в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
ZDV |
Зидовудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
ZDV |
Зидовудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
ZDV |
Зидовудин/лами- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
IDV |
Индинавир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
ЗTC |
Ламивудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
ЗTC |
Ламивудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
LPV/ |
Лопинавир/Рито- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
LPV/ |
Лопинавир/Рито- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
NVP |
Невирапин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
NVP |
Невирапин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. |
NFV |
Нелфинавир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. |
NFV |
Нелфинавир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. |
RTV |
Ритонавир |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. |
D4T |
Ставудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. |
D4T |
Ставудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. |
D4T |
Ставудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. |
Ф-АЗТ |
Фосфазид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27. |
T20 |
Энфувертид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. |
EFV |
Эфавиренз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. |
EFV |
Эфавиренз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о
количестве пациентов, подлежащих лечению |
Взрослых и |
Детей до 15 |
Всего |
|
Планируемое
количество пациентов, продолжающих лечение в 2007 году |
|
|
|
|
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение в 2007 году |
|
|
|
|
Планируемое
количество пар (мать/дитя, которым будет проведена |
X |
X |
|
|
Всего будет
получать антиретровирусную терапию в 2007 году |
X |
X |
|
|
N |
Препараты для
лечения лиц, больных гепатитами B и C |
||||
|
Наименование
препаратов для лечения |
Ед. |
Количество ампул, |
Из них |
||
|
для |
для
начинающих |
||||
|
1. |
Интерферон альфа
-2 лиофилизат для |
ампулы |
|
|
|
|
2. |
Интерферон альфа
-2 лиофилизат для |
ампулы |
|
|
|
|
3. |
Интерферон альфа
-2 лиофилизат для |
ампулы |
|
|
|
|
4. |
Интерферон альфа
-2 лиофилизат для |
ампулы |
|
|
|
|
5. |
Интерферон альфа
-2 a раствор для |
флакон |
|
|
|
|
6. |
Интерферон альфа
-2 b лиофилизат для |
флакон |
|
|
|
|
7. |
Интерферон гамма
лиофилизат для |
флакон |
|
|
|
|
8. |
Пэгинтерферон
альфа -2 a раствор для |
флакон |
|
|
|
|
9. |
Пэгинтерферон
альфа -2 b лиофилизат |
флакон |
|
|
|
|
10. |
Пэгинтерферон
альфа -2 b лиофилизат |
флакон |
|
|
|
|
11. |
Пэгинтерферон
альфа -2 b лиофилизат |
флакон |
|
|
|
|
12. |
Пэгинтерферон
альфа -2 b лиофилизат |
флакон |
|
|
|
|
13. |
Рибавирин
таблетки 200 мг |
таблетка |
|
|
|
|
14. |
Рибавирин капсулы
200 мг |
капсула |
|
|
|
Примечание. Заявка
должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в
2007 году за счет средста федерального бюджета антиретровирусных препаратов для
профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и препаратов
для лечения лиц, больных гепатитами B и C, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 года N 858.
|
Планируемое
количество пациентов, начинающих лечение в 2007 году, |
|
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти _______________ ___________________
(подпись) (дата)
Ф.И.О. исполнителя _____________________ Тел. ______________
(подпись) Факс ______________
E-mail ____________
--------------------------------
<*> Не применяется для лечения
детей и подростков от 0 до 18 лет.
Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 23 января 2007 г. N 60
ЗАЯВКА
НА ПОСТАВКУ В 2007 ГОДУ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ
МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА В
УЧРЕЖДЕНИЯХ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
|
Представляют:
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации |
Сроки
представления: |
Наименование органа исполнительной власти ______________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти _______________________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти _________________________________________________
Грузополучатель ________________________________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения)
Ф.И.О. руководителя грузополучателя ____________________________________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя ______________________________________________________________
|
N |
Наименование |
Количество |
Число |
Ожидаемое |
Ретесты |
Количество |
Предпола- |
Переходящий |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
1. |
Наборы
реагентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Наборы
реагентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Наборы
реагентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Многофункциональ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Комплект |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Тандемный
масс- |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Комплекс |
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Предлагаемая частота и время
поставок расходных материалов (раз в год, в полугодие, в квартал, и возможно -
время года).
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и
графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3,
4, 5, 6 отмечать словами "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3
необходимо указать сумму расходных материалов, необходимых для обследования
ожидаемого числа новорожденных, повторных обследований.
3. В случае если субъект не проводит
самостоятельно обследование новорожденных, в пункт 4 графы 3 указать регион,
где проводится обследование новорожденных данного субъекта, пункты 1, 2, 3,
граф 4, 5, 6, 7, заполняются в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в
соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2007 году за счет средств
федерального бюджета оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга
в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N
858.
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти _____________ ____________
(подпись) (дата)
М.П.
Ф.И.О. исполнителя ________________ Тел. __________________
(подпись) Факс __________________
E-mail ________________