|
N |
Ф.И.О. |
год |
адрес |
код |
код |
документ |
размер выплат |
пери- |
|
|
сумма |
сумма |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание
<*> При несовпадении адреса места
регистрации и фактического проживания указываются через дробь.
<**> Код введенной вакцины
указывается в соответствии с приложением 2.
<***> Код осложнения после
иммунизации указывается в соответствии с приложением 3.
Приложение N 2
к письму Роспотребнадзора
от 21.12.2006 г. N 0100/13647-06-32
|
Наименование |
Код вакцин |
|
БЦЖ, БЦЖм |
01 |
|
АКДС, АДС, АДСм, АДм и т.п. |
02 |
|
АС, ПСС
|
03 |
|
Вакцины против
полиомиелита |
04 |
|
Вакцины против
кори |
05 |
|
Вакцины против
эпидемического паротита |
06 |
|
Вакцины против
краснухи |
07 |
|
Вакцины против
вирусного гепатита B |
08 |
|
Вакцины против
вирусного гепатита A |
09 |
|
Вакцины против
туляремии |
10 |
|
Вакцины против
бруцеллеза |
11 |
|
Вакцины против
сибирской язвы |
12 |
|
Вакцины против
чумы |
13 |
|
Вакцины против
желтой лихорадки |
14 |
|
Вакцины против
гриппа |
15 |
|
Вакцины против
клещевого энцефалита |
16 |
|
Вакцины против
лептоспироза |
17 |
|
Вакцины против менвнгококковой инфекции |
18 |
|
Вакцины против
бешенства, антирабический |
19 |
|
Вакцины против
лихорадки Ку |
20 |
|
Вакцины против
брюшного тифа |
21 |
Приложение N 3
к письму Роспотребнадзора
от 21.12.2006 г. N 0100/13647-06-32
|
Наименование |
Код |
|
Анафилактический
шок |
I |
|
Тяжелые генерализованные аллергические реакции |
II |
|
Энцефалит |
III |
|
Вакциноассоциированный полиомиелит |
IV |
|
Поражения
центральной нервной системы с
|
V |
|
Генерализованная инфекция,
остеит, остит, |
VI |
|
Артрит
хронический, вызванный вакциной против
|
VII |