|
N |
N Фар- |
Наименование |
Потребность в ЛС
на указанный период |
При- |
||||||||||||||
|
Номен- |
МНН |
ТН |
Разбивка по
месяцам |
Итого |
||||||||||||||
|
ян- |
фев- |
март |
ап- |
май |
июнь |
июль |
ав- |
сен- |
ок- |
но- |
де- |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача, составившего заявку _______________________________ (расшифровка подписи)
Подпись главного врача ЛПУ _______________________________ (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Торговое
- указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства
(справочное), используемого для изучения потребности в среднесрочной
перспективе.
<**> Примечания - указывается
специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.
Приложение N 2
к приложению приказа Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.10.2006 г. N 395
Сводная потребность в лекарственных средствах
для дополнительного лекарственного обеспечения
на ______________________ 200_ г.
(месяц, квартал)
_______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
ЛПУ (код) ________________
|
N |
N |
Наименование
ЛС |
Потреб- |
Остаток ЛС в |
Примеча- |
|||
|
МНН |
Номен- |
Торго- |
||||||
|
(указывается |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Согласование на этапе
формирования сводной потребности от ЛПУ.
Приложение N 3
к приложению приказа Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.10.2006 г. N 395
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель Начальник
фармацевтической организации управления здравоохранения
____________ ___________ административного
округа
"___" ______________ 200__ г. "___" ______________ 200__ г.
Сводная заявка на лекарственные средства для
дополнительного лекарственного обеспечения граждан
отдельных категорий
__________________________________________________________
(наименование административного округа)
на ________________________________________ 200__ года
|
Код |
Наименование
лекарственных |
Остаток
лекарственных |
Потребность
в |
||||||
|
МНН |
Номенклатурный |
Торго- |
Действу- |
Коли- |
Сумма |
Коли- |
Предельная |
Сумма |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
(ФТГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(МНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ
(Сумма)
|
|
|||||||
|
Лекарственные
средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде |
|
||||||||
|
|
(ФТГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(МНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ
(Сумма)
|
|
|||||||
|
|
Итоговая |
|
|
|
|
XXX р. |
|
|
ХХХ р. |
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС
Росздравнадзора.
<**> Предельная цена возмещения
(зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).
Приложение N 4
к приложению приказа Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.10.2006 г. N 395
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель МГФОМС Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
____________ ____________
"___" ______________ 200__ г. "___" ______________ 200__ г.
Сводная заявка на лекарственные средства для
дополнительного лекарственного обеспечения граждан
отдельных категорий
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на ________________________________________ 200__ года
|
Код |
Наименование
лекарственных |
Остаток
лекарственных |
Потребность
в |
||||||
|
МНН |
Номенклатурный |
Торго- |
Действу- |
Коли- |
Сумма |
Коли- |
Предельная |
Сумма |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
(ФТГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(МНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ
(Сумма)
|
|
|||||||
|
Лекарственные
средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде |
|
||||||||
|
|
(ФТГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(МНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ
(Сумма)
|
|
|||||||
|
|
Итоговая |
|
|
|
|
XXX р. |
|
|
ХХХ р. |
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС
Росздравнадзора.
<**> Предельная цена возмещения
(зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).