Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 ноября 2006 г. N 8478

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

25 октября 2006 г.

 

N 730

 

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"

 

В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:

1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.

 

Министр

М.Ю.ЗУРАБОВ

 

 

 

 

 

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 25 октября 2006 г. N 730

 

ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"

 

1. В Приказе:

в преамбуле слова "в 2006 году" исключить, после слов "учреждениями здравоохранения" дополнить словами "а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни";

пункт 2 исключить.

2. Изложить приложение N 1 к Приказу "Форма родового сертификата" в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.

3. В приложении N 2 к Приказу "Инструкция по заполнению родового сертификата":

пункт 1 после слов "акушерство и гинекология" дополнить словами ", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия";

в пункте 2:

в абзаце первом слово "четырех" заменить словом "шести";

дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:

"пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;

шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.";

в пункте 6:

в абзаце четвертом слова "на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель" исключить;

в абзаце девятом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";

в абзаце двенадцатом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:

"<*> Здесь и далее - при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).";

в пункте 7:

в абзаце седьмом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";

в абзаце десятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить;

в пункте 8:

абзац четвертый дополнить словами "в случае смерти матери или ребенка";

в абзаце пятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;

в пункте 9.1.:

в абзаце первом слова "женской консультации" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат";

в абзаце втором слово "беременной" исключить;

в абзаце пятом слова "женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп";

в пункте 9.2.:

в абзаце первом цифры "6-9" заменить цифрами "6-10";

дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:

"в п. 10 "Число детей у женщины, включая рожденных ранее" указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.";

абзац шестой считать абзацем седьмым;

в абзаце седьмом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;

дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:

"10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:

10.1. лицевой стороны:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1., 8.2., 8.3. "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1., 9.2., 9.3. "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1., 11.2., 11.3. "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".

11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:

11.1. лицевой стороны:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;

в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1., 8.2., 8.3. "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1., 9.2., 9.3. "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1., 11.2., 11.3. "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".".

Пункт 10 считать пунктом 12.

В пункте 12 после слов "не более двух исправлений" дополнить словами "в одной части родового сертификата".

 

 

 

 

 

Приложение

к изменениям, вносимым в Приказ

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

"О родовом сертификате"

 

"Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

 

ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

 

           Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

                                                                           Б 0000000

з      Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

а                                            (полностью)

п      Адрес регистрации места жительства __________________________________________________

о                                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

л                                                Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

н                                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

я                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е      СНИЛС     │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

т                └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

с                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

я      Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         Расписка получателя _______________________

                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

Л

П      -------------------------------------------------------------------------------------

У                                          линия отреза

,      -------------------------------------------------------------------------------------

 

о                             ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

с                  (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой     Б 0000000

у                          в период наблюдения женщины до родов)

щ

е      1. Кем выдан ________________________________________________

с                    (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение

т                      за беременной женщиной и выдавшего родовый

в                                     сертификат)

л                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┐

я      2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3. Срок беременности   │ │ │

ю                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┘

щ                                                            (недель, на момент выдачи

и                                                                   сертификата)

м                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

       4. Дата постановки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

н      на учет            └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

а                                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐            6. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

л      5. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │            полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ю                └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘            ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

д      7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

е                                                (полностью)

н                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и      8. Дата рождения   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

е      женщины            └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

       9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

з                                             (название, серия, номер, кем и когда выдан)

а      10. Адрес регистрации места          ________________________________________________

       жительства

 

б      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________                ПЕЧАТЬ ЛПУ

е

р      -------------------------------------------------------------------------------------

е                                          линия отреза

м      -------------------------------------------------------------------------------------

е

н                              ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-

н                    (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой    Б 0000000 ется

о                                 в период родов женщины)                             жен-

й                                                                                     щине

       1. Кем выдан ________________________________________________                  на

                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки

                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вмес-

       2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с

                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ родо-

                 ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     4. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вым

       3. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │     полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сер-

                 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘     ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ тифи-

       5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом

                                          (полностью)                                 и та-

                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                       лона-

       6. Дата рождения   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                       ми NN

       женщины            └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                                       3-1,

       7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2

                                              (название, номер, серия, кем и когда    для

                                                               выдан)                 пере-

       8. Адрес регистрации места           _________________________________________ дачи

       жительства                                                                     в род-

                                                                                      дом

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-

 -------------------------------------                                                ле-

 -------------------------------------                                                ние)

 за-   9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

 полня-               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┐

 ется  10. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11. Исход родов │ │ │ │ │ │ (код по

 по                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┘ МКБ-10)

 месту

 родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

                                       линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

                                    РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

                                                                           Б 0000000

 

       1. Ф.И.О. _________________________________________________

                 ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐            3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

       2. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │            полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘            ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

       4. Кем выдан ________________________________________________________________________

                                (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

       5. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

       6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________

                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

       7. Дата родов      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     8. Время родов │ │ │ │ │ │

                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                    └─┴─┘ └─┴─┘

       9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол    _________   _________   _________

                              Рост   _________   _________   _________

                              Вес    _________   _________   _________

                                                           ┌─┬─┐

       10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее  │ │ │

                                                           └─┴─┘

 

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

                                       линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

                             ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-

                        (на оплату услуг за вторые шесть месяцев           Б 0000000  ется

                             диспансерного наблюдения ребенка)                        жен-

                                                                                      щине

з      1. Кем выдан ________________________________________________                  на

а                   (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки

п                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                       вмес-

о      2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                       те с

л                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                                       родо-

н      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым

я                                              (полностью)                            сер-

е                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ тифи-

т      4. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │     полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ катом

с         матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘     ОМС      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ для

я                                                  матери   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ пере-

                                                            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дачи

Л                                                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ в

П      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-

У                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                     кое

,      7. Дата рождения     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                     ле-

       ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                                     чеб-

о      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное

с                                (полностью. При рождении двойни и более детей        уч-

у                                     заполняется оборотная сторона талона)           реж-

щ                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                          дение

е      9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

с                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

т                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

в                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

л                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

я      10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

ю                               (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

щ                                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и      11. Период диспансерного      с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

м      наблюдения ребенка:             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

 

д      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

и                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

с

п -----------------------------------------------------------------------------------

а                                      линия отреза

н -----------------------------------------------------------------------------------

с

е                            ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

р                       (на оплату услуг за первые шесть месяцев           Б 0000000

н                            диспансерного наблюдения ребенка)

о

е      1. Кем выдан ________________________________________________

                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

н                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

а      2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

б                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

л      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

ю                                              (полностью)

д                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е      4. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │     полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

н         матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘     ОМС      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

и                                                  матери   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е                                                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

р      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

е                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

б      7. Дата рождения     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

е      ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

н      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

к                               (полностью. При рождении двойни и более детей

а                                     заполняется оборотная сторона талона)

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

       9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

       10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

                                (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

                                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

       11. Период диспансерного      с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       наблюдения ребенка:             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

 

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

                                           наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

                                       линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

За-                         Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется                                                (полностью)

в                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

слу-  9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

чае         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

рож-                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

де-                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ния                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни                                                 (полностью)

и                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

бо-   9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

лее         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

де-                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

тей                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

      8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

                                                (полностью)

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

      9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

            ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

 

      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

 

--------------------------------------------------------------------------------------------

                                       линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

 

За-                         Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется                                              (полностью)

в                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

слу-  9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

чае         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

рож-                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

де-                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ния                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни                                               (полностью)

и                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

бо-   9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

лее         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

де-                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

тей                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

      8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

                                                  (полностью)

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

      9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

            ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

 

      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

 

------------------------------------------------------------------------------------------".

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024